La Guía AHA/ACC de 2018 sobre el Manejo del Colesterol en Sangre fue una actualización bienvenida de la Guía ACC/AHA de 2013 sobre el Tratamiento del Colesterol en Sangre para Reducir el Riesgo Cardiovascular Aterosclerótico en Adultos.1 Nuestra nueva guía refuerza la importancia de un estilo de vida cardiosaludable, el uso de estatinas como agente de primera línea en la prevención cardiovascular primaria y secundaria y la importancia de la estratificación del riesgo para identificar a los que más se benefician de estas medidas. También es de destacar que nuestra nueva guía incluye una sección específica sobre hipertrigliceridemia. Esta sección se compone de una recomendación de clase I y tres recomendaciones de clase IIa seguidas de una sinopsis y un texto de apoyo para ayudar a los médicos a reconocer y tratar a los pacientes con hipertrigliceridemia.

Identificar y abordar Factores Secundarios

La recomendación de clase I identifica en primer lugar a una población de 20 años de edad o más que tiene hipertrigliceridemia moderada definida como triglicéridos (TG) en ayunas o no en ayunas 175-499 mg / dL (1,9-5.6 mmol / L) y aconseja buscar y tratar factores secundarios (ver Tabla 1). Las tres recomendaciones restantes se basan en ello.

Tabla 1: Factores secundarios

ipotiroidismo

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6 mmol / L) con un riesgo de ECA del 7,5% o superior para los que se han abordado los factores anteriores. Identifica la TG persistentemente elevada como un potenciador del riesgo que favorece el inicio o la intensificación de la terapia con estatinas para reducir el riesgo de ECA.

Uso de Terapia con estatinas en Hipertrigliceridemia Grave

La tercera recomendación (clase IIa) respalda el inicio de estatinas en aquellos con hipertrigliceridemia grave con ECA igual o superior al 7,5% en conjunto con el tratamiento de factores secundarios.

Otras terapias en Hipertrigliceridemia Grave

La cuarta recomendación (clase IIa) se dirige a aquellos con hipertrigliceridemia grave y especialmente a aquellos con triglicéridos ≥1.000 mg/dL (11,3 mmol / L). Es más complejo y aborda muchos de los factores tradicionalmente discutidos en el manejo de la hipertrigliceridemia. Aunque la mayoría de los casos de hipertrigliceridemia grave tienen un componente genético, las afecciones secundarias a menudo contribuyen y se recomienda de nuevo abordar los factores secundarios.

Comprender la composición bioquímica de los pacientes con hipertrigliceridemia es clave para seguir las complejidades del manejo de la hipertrigliceridemia moderada frente a la severa. La sinopsis revisa esto en la guía del ACC / AHA de 2018 y se resume en la Tabla 2.

Cuadro 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

Hay dos categorías de hipertrigliceridemia, moderada y grave. En el primero, el exceso de TGs se transporta en lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) versus mientras que en el segundo se transportan en VLDL y quilomicrones. Si bien se cree que la VLDL es aterogénica, similar a la LDL, los quilomicrones elevados imparten un mayor riesgo de pancreatitis aguda. Este riesgo aumenta con el grado de elevación de TGs y aquellos que tienen TGs en el rango de 500-999 mg/dL están en riesgo de fluctuaciones significativas adicionales en TGs, colocándolos en un riesgo especialmente alto de pancreatitis aguda.

Si los TGs permanecen elevados o están aumentando después de abordar los factores secundarios, se recomienda a los médicos reducir aún más los TGs con una dieta muy baja en grasas, evitar los carbohidratos refinados y el alcohol, el consumo de ácidos grasos omega-3 y considerar la terapia con fibrato si existe preocupación por pancreatitis aguda. Si es necesario un fibrato, se recomienda fenofibrato sobre gemfibrozilo debido al menor riesgo de miopatía.

Las guías enfatizan que, aunque se sabe que las estatinas reducen los TGs, por sí solas no pueden prevenir la pancreatitis hipertrigliceridémica aguda en el contexto de causas secundarias. Más bien los fibratos o ácidos grasos omega-3 son las terapias farmacológicas de referencia. Las pautas de ACC / AHA mencionan de pasada la niacina como terapia para reducir el TG, pero no la recomiendan explícitamente. Se destaca que la terapia con estatinas no está recomendada para mujeres embarazadas con hipertrigliceridemia debido a efectos poco claros durante el embarazo. Se recomienda tratar la hipertrigliceridemia grave o potencialmente mortal durante el embarazo en consulta con un especialista en lípidos.

Guía ESC/EAS de 2016

¿Cómo se comparan las guías de 2018 con las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) de 2016 con respecto a la hipertrigliceridemia?2 Si bien hay cierta variación en los detalles, las directrices ACC/AHA de 2018 y ESC/EAS de 2016 están alineadas para ofrecer recomendaciones sólidas para la modificación del estilo de vida y el uso selectivo de la farmacoterapia.

Hay diferencias modestas en los puntos de corte de TG en las directrices. El ACC/AHA de 2018 clasifica la hipertrigliceridemia moderada como 150-499 mg/dL y la hipertrigliceridemia grave como 500 mg / dL o más. La guía ESC/EAS también clasifica como deseables las GT en ayunas de <150 mg/dL (1,7 mmol/L), señalando que aproximadamente un tercio de las personas tienen niveles de 150 mg/dL o superiores. La guía ESC/EAS clasifica los niveles como más de ~880 mg/dL (~10 mmol/L) que requieren acción para prevenir la pancreatitis aguda, y aconseja que los pacientes pueden desarrollar pancreatitis incluso con TGs entre ~440-880 mg/dL (~5-10 mmol / L).

Un elemento particularmente útil de la guía ESC/EAS de 2016 es una tabla que detalla la magnitud y el nivel de evidencia de varias intervenciones en el estilo de vida para reducir los niveles de lipoproteínas ricas en TG (ver Tabla 3).

Cuadro 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

A

B

Similar a la recomendación de la ACC/AHA para una dieta muy baja en grasas en hipertrigliceridemia grave, el La guía ESC/EAS discute la restricción del contenido de grasa al 10-15% de la dieta. Para la farmacoterapia en hipertrigliceridemia grave, la guía ESC/EAS respalda el fenofibrato, los ácidos grasos n-3 (2-4 g/día) y la niacina.

La función Evolutiva de las Terapias para reducir el TG en la Reducción del Riesgo de ECA

Mirando más allá de la terapia con estatinas, la función de la farmacoterapia para reducir la ECA ha sido incierta. La mayor acción se ha producido este último año con la terapia de ácidos grasos omega-3. Un metanálisis de 78.000 pacientes publicado en JAMA Cardiology a principios de este año no mostró reducción en los eventos cardiovasculares con ácidos grasos n-3 en comparación con el placebo.3 De acuerdo con esto, fueron los estudios VITAL (Vitamin D and Omega-3 Trial) y ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes) publicados a principios de este año, los cuales no demostraron un beneficio de la terapia de ácidos grasos omega-3 a dosis más bajas en la prevención primaria en una amplia población e individuos con diabetes, respectivamente.4,5 En ambos estudios se utilizaron 840 mg de ácidos grasos n-3, incluidos 460 mg de ácido eicosapentaenoico (EPA) y 380 mg de ácido docosahexaenoico (DHA). Por el contrario, el ensayo REDUCE-IT (Un Estudio de AMR101 para Evaluar Su Capacidad de Reducir los Eventos Cardiovasculares en Pacientes de Alto Riesgo con Hipertrigliceridemia y con Estatinas) utilizó EPA purificado a una dosis más alta de 4 g/d, lo que produjo una sorprendente reducción del riesgo relativo de 25% en la ECVA.6

Conclusión

La guía ACC / AHA 2018 subraya la importancia crítica de evaluar al paciente hipertrigliceridémico para los factores de estilo de vida, trastornos secundarios y medicamentos implicados. El tratamiento farmacológico de la hipertrigliceridemia grave se centra en la terapia con fenofibrato y ácidos grasos omega-3, con el objetivo de prevenir la pancreatitis. Para la reducción del riesgo de ECA, se recomienda que las estatinas sean la piedra angular, con evidencia emergente sobre la terapia de ácidos grasos omega-3 del ensayo REDUCE-IT que impactará en las pautas futuras.

1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 Guía AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA sobre el manejo del colesterol sanguíneo: un informe del American College of Cardiology / American Heart Assocaition Task Force sobre Guías de Práctica Clínica. J Am Coll Cardiol 2018.
2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. Guía ESC / EAS 2016 para el manejo de dislipidemias. Eur Heart 2016; 37: 2999-3058.
3. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Asociaciones del uso de suplementos de ácidos grasos omega-3 con riesgos de enfermedades cardiovasculares: metanálisis de 10 ensayos en los que participaron 77.917 personas. JAMA Cardiol 2018; 3: 225-34.
4. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Ácidos grasos n-3 marinos y prevención de enfermedades cardiovasculares y cáncer. N Engl J Med 2019; 380: 23-32.
5. ASCEND Study Collaborative Group, Bowman L, Mafham M, et al. Efectos de los suplementos de ácidos grasos n-3 en la diabetes mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1540-50.
6. Bgatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Reducción del riesgo cardiovascular con etilo icosapente para hipertrigliceridemia. N Engl J Med 2019; 380: 11-22.

Temas clínicos: Diabetes y Enfermedad Cardiometabólica, Dislipidemia, Prevención, Hipertrigliceridemia, Metabolismo Lipídico, No Estatinas, Agentes Nuevos, Estatinas, Dieta

Palabras clave: Dyslipidemias, Fibric Acids, Gemfibrozil, Eicosapentaenoic Acid, Fenofibrate, Niacin, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Docosahexaenoic Acids, Glucocorticoids, Asparaginase, Metabolic Syndrome X, Antipsychotic Agents, Tacrolimus, Fatty Acids, Omega-3, Chylomicrons, Estrogens, Nephrotic Syndrome, Vitamin D, Dietary Carbohydrates, Diet, Fat-Restricted, Tamoxifen, Retinoids, Fatty Acids, Thiazides, Disaccharides, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Hypertriglyceridemia, Triglycerides, Thiazolidinediones, Lipoproteins, VLDL, Obesity, Body Weight, Life Style, Diabetes Mellitus, Aterosclerosis, Prevención Primaria, Comportamiento de Reducción de Riesgos, Pancreatitis, Insuficiencia Renal Crónica, Ciclofosfamida, Enfermedades Musculares, Hipotiroidismo, Enfermedades Hepáticas, Sirolimus, Colesterol, Ciclosporinas, Ácidos Biliares y Sales

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