Tubos endotraqueales

El método más definitivo para el manejo de la vía aérea en niños sigue siendo la intubación de la tráquea. El cloruro de polivinilo sigue siendo el material más utilizado para la producción de tubos endotraqueales, aunque se siguen utilizando otros materiales y se están desarrollando nuevas tecnologías. Por ejemplo, Weiss y Dullenkof (2007) han reexaminado los requisitos de diseño de los tubos endotraqueales pediátricos, incluida la colocación del manguito debajo del cartílago cricoide, que requiere un manguito más pequeño y más distal. Entre otras características, con poliuretano reemplazando el manguito de cloruro de polivinilo, las presiones de sellado para niños están en el rango de 6 a 14 cm H2O (Weiss y Dullenkof, 2007). Se han publicado las especificaciones de rendimiento recomendadas, así como normas detalladas, para los tubos endotraqueales (Carroll et al., 1973; Shupak y Deas, 1981).

En el cuadro 12-1 se enumeran los valores estimados para los tamaños y longitudes de tubo endotraqueal apropiados, así como para los MLS pediátricos (Cole, 1957; Penlington, 1974; Morgan y Steward, 1982; Steven y Cohen, 1990). En general, el tamaño de la sonda está más relacionado con la edad que con el tamaño del paciente. Al seleccionar un tubo endotraqueal para un niño, es importante recordar que la presencia de un manguito desinflado agrega aproximadamente 0,5 mm al diámetro externo del tubo. Sin embargo, los diámetros externos de los tubos endotraqueales difieren ampliamente entre los fabricantes de los tubos. Los puños también difieren en sus formas y posiciones a lo largo del tubo endotraqueal. Además, debido a que el óxido nitroso se difunde en el espacio aéreo cerrado del manguito de un tubo endotraqueal cuando la válvula de inflado está cerrada, esta válvula debe volverse incompetente durante procedimientos largos. De lo contrario, la presión intra-saco debe monitorizarse y mantenerse a un nivel inferior a 25 cm H2O (18,4 mm Hg). Hay una variedad de tubos endotraqueales disponibles para necesidades especiales, que incluyen tubos preformados orales o nasotraqueales (tubos de Anillo-Adair-Elwyn) para cirugía oral o dental y tubos endotraqueales reforzados con alambre (ánodo) para cirugía de cabeza y cuello o reconstrucción laringotraqueal, cuando se puede insertar el tubo a través del estoma traqueal y suturarlo a la pared torácica anterior. Se han descrito las precauciones especiales que deben tomarse con los tubos endotraqueales durante la cirugía láser del tracto aerodigestivo (Sosis 1989, 1992; Sosis y Dillon, 1990, 1991, 1993). La mayoría de la cirugía con láser de las vías respiratorias en pediatría es para el tratamiento de papilomatosis laríngea juvenil u otras anomalías laríngeas, y estos son casos que se prestan bien a la ventilación por chorro Venturi de los pulmones. Sin embargo, se pueden requerir tubos endotraqueales envueltos para la cirugía pediátrica con láser de las vías respiratorias cuando la entrada laríngea es demasiado estrecha para permitir un arrastre suficiente de gas faríngeo para la técnica de Venturi (Holzman, 1991, 1992).

Desde el informe seminal de Koka et al. (1977), una fuga de aire alrededor de un tubo endotraqueal ha sido fuertemente defendida para la prevención del crup postintubación en bebés y niños menores de 10 años de edad. Sorprendentemente, existe una gran variabilidad en la capacidad de un médico para reconocer una fuga de aire alrededor de un tubo endotraqueal sin esposas (Schwartz et al., 1993). Sin embargo, los tubos endotraqueales con esposas son ventajosos para ciertos procedimientos abdominales o torácicos. Además, los pacientes con afecciones patológicas pulmonares con mal cumplimiento pulmonar pueden requerir presiones inspiratorias máximas altas para asegurar una ventilación adecuada de los pulmones, y en estos casos puede ser necesario un tubo endotraqueal con manguito. Debido a una comprensión cada vez más sofisticada del desarrollo de la anatomía laríngea y a una ciencia de materiales enormemente mejorada en la fabricación de tubos endotraqueales, actualmente hay un uso mucho más extendido de tubos endotraqueales con esposas en todas las edades (ver La Laringe, p. 350). En consecuencia, el uso de un tubo endotraqueal con esposas debe individualizarse (Tabla 12-2). Del mismo modo, los niños que son susceptibles al crup durante una enfermedad viral del tracto respiratorio pueden beneficiarse de la intubación traqueal con un tubo endotraqueal más pequeño que el que se usa normalmente, con o sin manguito, siempre que los pulmones puedan ventilarse adecuadamente. Un paquete para la garganta puede ayudar a sellar cuando se emplea un tubo endotraqueal sin esposas.

Los tubos endotraqueales están disponibles con o sin una abertura especial conocida como ojo Murphy en la pared opuesta al bisel distal del tubo. Los tubos endotraqueales fabricados sin el ojo Murphy se conocen como tubos Magill, mientras que los que tienen esta abertura se llaman tubos Murphy. El ojo de Murphy fue diseñado para proporcionar una vía alternativa para el flujo de gases ventilatorios si la abertura distal del tubo endotraqueal estaba ocluida, una situación común, especialmente en bebés (Murphy, 1941). Sin embargo, la presencia de un ojo Murphy en un tubo endotraqueal tiene posibles desventajas, incluida una tendencia a la acumulación de secreciones y la posibilidad de que un estilete, catéter o broncoscopio se atasque, lo que requiere la extracción de todo el conjunto. Los tubos endotraqueales con manguito fabricados sin un ojo Murphy pueden tener el manguito ubicado más cerca de la punta del tubo. Sin embargo, los anestesiólogos pediátricos generalmente favorecen el uso de un tubo endotraqueal equipado con un ojo Murphy debido al riesgo de obstrucción. Recientemente, Weiss y Dullenkof (2007) han reexaminado los requisitos de diseño de un tubo endotraqueal pediátrico más adecuado anatómicamente, incluida la colocación del manguito debajo del cartílago cricoide, lo que requiere un manguito más pequeño y más distalmente colocado y la extracción del ojo de Murphy. Entre otras características, con un poliuretano frente a polivinilhloridnyj manguito, las presiones de sellado para los niños que están en el rango de 6 a 14 cm de H2O, muy por debajo de los 20 a 25 cm H2O para la prueba de fuga.

Los estiletes a menudo se insertan en tubos endotraqueales utilizados por los niños para proporcionar rigidez y doblar el tubo a la forma deseada. Sin embargo, el aumento de la rigidez que proporciona un estilete puede resultar en un mayor trauma. Además, debido a la fatiga del metal, los estiletes de alambre viejos pueden romperse durante su extracción de un tubo endotraqueal, lo que pone al paciente en riesgo de aspiración de un cuerpo extraño. Los estiletes deben ser del tamaño adecuado para el tubo endotraqueal, y deben estar bien lubricados para que se puedan quitar fácilmente. La punta del estilete debe estar correctamente empotrada (de 1 a 2 cm) de la punta del tubo endotraqueal para evitar su extrusión del tubo y un trauma directo a la mucosa. Cada estilete debe inspeccionarse cuidadosamente para detectar posibles puntos débiles.

Las preocupaciones sobre las diferencias anatómicas entre niños y adultos fueron típicamente lo suficientemente partidistas como para que, si bien la aceptación emergente de la intubación endotraqueal era obvia a partir de los años 1950 y 1960, seguía siendo una técnica relativamente rara en anestesia pediátrica. Se advirtió a los médicos sobre la parte más estrecha de la vía aérea pediátrica ubicada en el cartílago cricoide. Los estudios de resultados comenzaron a sugerir la seguridad y eficacia de la intubación endotraqueal en bebés y niños, y los médicos de anestesia pediátrica se volvieron más vocales en defensa de esta técnica emergente. Ver video en línea en www.expertconsult.com

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