DISCUSIÓN

La importancia médica del género Bungarus, sus especies miembro, detalles de caracterización física y distribución en el Sudeste asiático se describió a principios del siglo XIX.1,2 Se creía que el veneno del krait común (B caeruleus) produce depresión de centros vitales en el tronco cerebral y contiene hemolisinas y hemorragias.1

Actualmente se entiende que las bungarotoxinas bloquean la transmisión en la unión neuromuscular.7,15 La tasa de mortalidad del 77% entre 35 mordeduras de krait probadas comunes en India16 y las muertes de 27 pacientes que recibieron solo tratamiento tradicional en Sri Lanka5 se han reportado en los años 1954 y 1987, respectivamente. Las encuestas de campo y los estudios de casos realizados en el pasado han descrito la ecología, la epidemiología y algunos aspectos clínicos de la mordedura de krait común en Sri Lanka.3,4,5,7,17 Algunos estudios concluyeron que el 97% de las muertes por mordeduras de serpiente en Sri Lanka se debieron a mordeduras de víbora de krait y Russell.10 En Sri Lanka se notificaron 27.082 mordeduras de serpientes y 164 muertes en el año 199618.Sin embargo, en las estadísticas nacionales no se dispone de cifras de incidencia y prevalencia de mordeduras y muertes debidas a diferentes serpientes. Sin embargo, las últimas estadísticas del Hospital General, Anradhapura, mostraron la incidencia de mordeduras de serpientes específicas de especies como víbora de Russell 48%, serpientes no venenosas 33%, krait común 9%, víbora de nariz jorobada 7% y cobra 2%. El presente estudio es el estudio más grande de envenenamiento de kraits comunes en Sri Lanka que ha desenterrado hallazgos significativos que merecen mayor discusión y debate.

El krait común es una serpiente terrestre de actividad nocturna que vive cerca de las viviendas humanas, pero no es viciosa por naturaleza.3 Se arrastra hacia las casas por el suelo o por el techo y exhibe tendencias arbóreas.1,3,4,7,13 El presente estudio da testimonio de estos hechos, pero también encontró mordeduras ocasionales durante el día en las copas de los árboles. También se ha observado que las picaduras ocurren por la noche mientras las víctimas duermen.1,3,4,7,8 Todavía no se ha documentado por qué la serpiente prefiere meterse en las viviendas humanas y cómo el hombre se convierte en la víctima. El krait común normalmente prefiere alimentarse de serpientes pequeñas.1,3 Sin embargo, el krait es atraído por ratones, ratas y gecos que abundan en las casas.1,3 Mientras duermen, los seres humanos pueden ser mordidos, ya sea por manipulación accidental o rodando sobre la serpiente, o partes expuestas del cuerpo humano pueden ser identificadas erróneamente como presas. Estos pueden ser posibles factores provocadores para una mordedura de krait a pesar de que el krait común permanece naturalmente indolente. El patrón estacional de la mordedura de krait común se ha explicado con el comportamiento de apareamiento,1,3,4, pero el presente estudio ha demostrado la influencia de los cambios ambientales, como la lluvia y la sequía severa, como factores contribuyentes.

El dolor abdominal es un síntoma importante e inexplicable observado en el presente estudio y mencionado por otros autores.7,8,16,17 Cuando un paciente no es consciente de la mordedura y se despierta por la noche con dolor abdominal con cólicos, principalmente en el epigastrio, puede ser diagnosticado erróneamente debido a la falta de conciencia por parte de los médicos. El hallazgo de hemorragias submucosas en el estómago en la muerte aguda puede ser responsable de este síntoma. Sin embargo, el hallazgo de erosiones gástricas en muchas necropsias podría estar relacionado con el estrés agudo.

Las hemorragias moteadas en otros órganos y el sangrado suprarrenal en un paciente que desarrolló un shock antes de la muerte podrían estar directamente relacionados con el envenenamiento o una manifestación secundaria. Sin embargo, hay algunos casos de tendencia hemorrágica reportados en el pasado.19 Un número significativo de pacientes tenían mialgia, pero la falta de instalaciones nos impidió realizar pruebas de mioglobina en plasma y orina. Un estudio anterior de cinco mordeduras comunes de krait en Anuradhapura había demostrado mioglobinemia en un paciente que tenía mialgia.7 Uno de los pacientes envenenados por el krait malayo (Bungarus candidus) tenía dolor muscular generalizado y sensibilidad.20 Estos sugieren que la fosfolipasa presináptica A2 podría causar rabdomiolisis. Sin embargo, ninguno de los pacientes presentes tuvo consecuencias renales de rabdomiolisis. La pregunta es: ¿Afecta un proceso similar a los músculos lisos del estómago y el intestino para producir dolor abdominal y sangrado diminuto?

Se observó parálisis respiratoria severa en la mitad del número de pacientes y habrían muerto sin ventilación asistida. Se han reportado resultados similares en un estudio anterior en el que dos de cada cinco pacientes necesitaban ventilación asistida, y nos da una comprensión sobre la probabilidad de supervivencia en la evolución natural de la intoxicación en la mordedura de krait común.7 Poco después de la creación de la unidad de cuidados intensivos de Anuradhapura, se realizó un estudio en una serie de 30 pacientes que se manejaron con ventilación asistida en el año 1990 y la duración de la ventilación osciló entre ocho horas y 10 días (mediana de 33 horas), lo que es comparable con la duración de la presente serie.11 La rapidez en el desarrollo de parálisis respiratoria en el presente estudio mostró un amplio rango de 30 minutos a 50 horas y otro estudio ha mostrado un rango de tiempo de siete a 12 horas.15

En comparación con la mordedura de cobra, que puede matar a un hombre en 30 minutos, la progresión de la intoxicación puede ser lenta en un caso ocasional de mordedura de krait.1,7

el fenómeno de La hipopotasemia necesita explicación. En un estudio previo se observó hipopotasemia en tres pacientes y se pensó que se debía a alcalosis respiratoria como resultado de la hiperventilación.Se consideró que la hipopotasemia era un indicador para ajustar la velocidad y el volumen de la respiración en la ventilación asistida.11 Sin embargo, la incidencia de hipopotasemia fue muy alta en el presente estudio y se asoció a acidosis metabólica, a pesar de que la gasometría sanguínea era normal. La explicación más probable es el cambio interno de potasio a las células debido a la estimulación β-adrenérgica como resultado de la disfunción autonómica.21 Sin embargo, deben excluirse las pérdidas externas y el desplazamiento interno de K+ y H+ debido a hormonas como la insulina, la renina y la aldosterona.

La neuropatía retardada es diferente de la parálisis neuromuscular aguda y necesita daño estructural a la fibra nerviosa, las terminaciones nerviosas o la desmielinización. Un informe de caso ha destacado la neuropatía motora distal simétrica después de la mordedura de krait de Ceilán en 198822.Las neurotoxinas probablemente causan daño ultraestructural a las terminaciones nerviosas motoras.23 La excitación de los sistemas autonómico parasimpático y simpático explica la mayoría de las manifestaciones clínicas, como el aumento de secreciones, pupilas dilatadas, taquicardia e hipertensión. Un paciente que tenía una mordedura de krait malayo tenía pupila dilatada fija, sudoración, taquicardia e hipertensión debido a anomalías parasimpáticas.20

La alteración del sensorio y la progresión a un estado profundamente comatoso no se explican simplemente por la hipoxemia cerebral y la posición de bloqueo debido a la parálisis neuromuscular severa. Estos pacientes estaban bien oxigenados y las pruebas de función del tronco encefálico fueron negativas. Además, la pérdida de memoria anterógrada asociada es fuertemente sugestiva de una depresión generalizada de las funciones cerebrales. La documentación de estas observaciones es escasa en la literatura. Un paciente con mordedura de krait de Ceilán permaneció profundamente inconsciente hasta la muerte.12

El antiveneno polivalente, que se fabrica en la India, tiene una eficacia dudosa para revertir la parálisis neuromuscular y respiratoria establecida.7,8,17 Theakston et al muestran claramente el aclaramiento de la antigenemia venenosa con antídoto polivalente intravenoso.7 No tuvo efecto sobre el antígeno unido en las uniones neuromusculares, lo que ocurre muy rápidamente con la intoxicación, pero neutraliza el veneno no unido en la sangre. Este concepto se apoya en la ausencia de correlación entre la recuperación de la respiración y la dosis de antisueros administrados observada en el estudio. El desarrollo de un antiveneno monoespecífico altamente penetrable contra las especies locales para contrarrestar el veneno unido podría revertir la parálisis neuromuscular prolongada. Muchos trabajadores han considerado la posibilidad de encontrar un medicamento adecuado para desplazar el veneno marcado a la unión neuromuscular. Se había probado la anticolinesterasa y no se encontró ningún beneficio en revertir la parálisis en dos mordeduras comunes de krait y se confirmó además mediante pruebas neurofisiológicas en seis pacientes en un estudio reciente.7,15 Sin embargo, la anticolinesterasa había producido una mejora dramática en un paciente después de la mordedura de krait malayo.20

Las neurotoxinas de la cobra asiática son predominantemente de acción postsináptica y su efecto puede revertirse mediante la administración de anticolinesterasa.24 Por lo tanto, el desarrollo de un nuevo medicamento con acción presináptica podría ser útil en mordeduras de krait comunes, en lugar de probar más anticolinesterasa.

El panorama general hasta ahora discutido va más allá de la acción del bloqueo neuromuscular presináptico por la β-bungarotoxina, fosfolipasa A2. Los estudios reportan la existencia de 16 isotoxinas en la familia de las β-bungarotoxinas.Se encontraron 25,26 Actividades anticoagulantes y neurotóxicas en la proteína aislada de veneno de krait común que se sometió a determinación de secuencia y estructura cristalina.27 La enzima fosfolipasa A2 es compartida por muchas serpientes y tiene una amplia gama de efectos que incluyen hemólisis, vasodilatación, rabdomiolisis y liberación de autocoides endogéneos, además del bloqueo neuromuscular.28 Estudios adicionales sobre toxicología de venenos facilitarían la comprensión del panorama general de la mordedura de krait.

Este estudio identificó factores como la mala reanimación, el retraso en el ingreso hospitalario y las complicaciones que contribuyen a las muertes por mordedura de krait común en Sri Lanka. La mejora de las instalaciones de cuidados intensivos en los hospitales, el conocimiento del curso clínico y la anticipación y el manejo de las complicaciones pueden superar la morbilidad. Es probable que la educación de las poblaciones de alto riesgo sobre el patrón de mordedura del krait común y sobre las medidas preventivas reduzca la incidencia de mordeduras de serpientes.