Niveles séricos de anticuerpos antigliadina como criterio de selección antes de la biopsia de yeyuno indicación para la enfermedad celíaca en un país en desarrollo
Braz J Med Biol Res, noviembre de 2001, Volumen 34(11) 1415-1420
Niveles séricos de anticuerpos antigliadina como criterio de selección antes de la biopsia de yeyuno indicación para la enfermedad celíaca en un país en desarrollo
M. Bahia1, A. Rabello2, G. Brasileiro Filho3 y F. J. Penna1
1Serviço de Gastroenterologia Pediátrica, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
2Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, MG, Brasil
3Departamento de Anatomia Patológica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil
Abstract
Resumen 
El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia de la detección de inmunoglobulinas antigliadinas G y A (IgG e IgA) para el diagnóstico de enfermedad celíaca en un país en desarrollo, ya que otras enteropatías podrían alterar los niveles de estos anticuerpos. Se estudiaron tres grupos: 22 pacientes con enfermedad celíaca (edad media: 30 años).6 meses), 61 pacientes con otras enteropatías (edad media: 43,3 meses) y 46 pacientes sin enteropatías (edad media: 96,9 meses). La IgG antigliadina y la IgA ELISA mostraron una sensibilidad de 90,9 y 95,5%, respectivamente. Con los valores hipotéticos de prevalencia variando de 1:500 a 1: 2000 nacidos vivos, el valor predictivo positivo varió de 8,5 a 2,3% para IgG y de 4,8 a 1,1% para IgA. Considerando los pacientes sin enteropatías, la especificidad fue de 97,8 y 95,7% para IgG e IgA, respectivamente. En pacientes con otras enteropatías, la especificidad fue de 82,0 y 84,1%, respectivamente. Cuando los pacientes con y sin otras enteropatías se consideraron en conjunto, la especificidad fue de 88,8 y 91,6%, respectivamente. La especificidad de IgG o IgA positiva fue de 93,5% en niños sin enteropatías y de 78,7% en presencia de otras enteropatías. El valor predictivo negativo para prevalencias hipotéticas variando de 1:500 a 1:2000 nacidos vivos fue del 99,9%. Por lo tanto, incluso en países en desarrollo donde la prevalencia de enteropatías no celíacas es alta, la determinación de los niveles de anticuerpos antigliadínicos en suero es una prueba de detección útil antes de la biopsia de yeyuno en la investigación de la malabsorción intestinal.
Palabras clave: enfermedad celíaca, enteropatías, anticuerpos antigliadina
Introducción
Actualmente, los criterios para el diagnóstico de la enfermedad celíaca requieren la demostración de cambios típicos en la biopsia del intestino delgado (yeyuno) seguidos de una mejoría clínica en una dieta sin gluten. De acuerdo con los criterios establecidos para la confirmación del diagnóstico de enfermedad celíaca, se necesitan tres biopsias intestinales consecutivas (1). Este procedimiento invasivo requiere personal capacitado y es desagradable para los pacientes. Además, el período total de tiempo para la investigación diagnóstica es de más de dos años.
Se ha obtenido una valiosa experiencia con la cuantificación de anticuerpos antigliadina como método de diagnóstico adicional en varios países desarrollados (2-9). Este método ayuda a prevenir la falta de detección de casos de enfermedad celíaca y también a evitar muchas biopsias innecesarias de yeyuno. Sin embargo, a pesar de los importantes avances en los métodos inmunológicos para el diagnóstico de la enfermedad celíaca, la alta incidencia de enteropatías no celíacas, que pueden inducir la síntesis de anticuerpos antigliadina, puede limitar su viabilidad en los países en desarrollo (10). En consecuencia, existe controversia sobre la utilidad de la detección de anticuerpos en los países en desarrollo.
El objetivo del presente estudio fue evaluar el perfil y determinar la sensibilidad y especificidad del ensayo de inmunoabsorción enzimática (ELISA) para la determinación de inmunoglobulinas antigliadinas G y A (IgG e IgA) en niños brasileños con enfermedad celíaca, con otras enteropatías y sin síntomas gastrointestinales.
Pacientes y métodos
Pacientes
Durante el período 1991-96, se seleccionaron tres grupos de estudio en las Clínicas de Gastroenterología del Hospital Universitario de la Universidad Federal de Minas Gerais. Los grupos consistieron en niños con un cuadro clínico sugestivo de malabsorción intestinal, como síntomas gastroenterológicos crónicos o baja estatura (por debajo del percentil 3), que se sometieron a biopsia yeyunal y muestras de sangre como parte de la evaluación clínica de rutina. El consentimiento informado para participar en esta investigación fue obtenido de los padres de los niños. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Minas Gerais.
Grupos de estudio
grupo de enfermedad celíaca. Veintidós pacientes con malabsorción intestinal, con atrofia vellosa yeyunal grave y superficie epitelial cuboidal con muchos linfocitos intraepiteliales.
Otro grupo de enteropatía. Sesenta y un pacientes con síntomas gastroenterológicos como distensión o dolor abdominal o diarrea crónica, con cambios normales o inespecíficos en la mucosa intestinal.
Grupo de control. Cuarenta y seis pacientes fueron sometidos a evaluación de baja estatura, sin síntomas hormonales ni gastroenterológicos y con biopsia de yeyuno normal.
La descripción general de los pacientes se presenta en la Tabla 1. El promedio de edad y consecuentemente el peso y la estatura fueron mayores en el grupo control que en los otros grupos incluidos en el estudio para el diagnóstico etiológico de baja estatura, generalmente definido después de tres años de edad.
Métodos
Detección de IgG e IgA antigliadina. El suero obtenido por centrifugación de 5 ml de sangre extraída de cada paciente se almacenó a-20oC hasta su uso. ELISA para la detección de anticuerpos antigliadina se realizó por el método de Huff et al. (11), con pequeñas modificaciones. Brevemente, las placas ELISA se recubrieron con 100 µl por pocillo de 50 µg/ml de gliadina bruta (Sigma, St.Louis, MO, EE. UU.) en tampón de carbonato a 4oC durante 12 h y se bloquearon con 150 µl por pocillo de albúmina bovina al 2% en PBS a 37oC durante 60 min. Los sueros (100 µl por pocillo) diluidos 1:100 (para la detección de IgA) o 1:500 (para la detección de IgG) se dejaron reposar a 37oC durante 60 min por duplicado de acuerdo con un protocolo de placa que incluía controles positivos y negativos. Se añadieron cien microlitros por pocillo de anticuerpos anti-IgG o IgA (Sigma) ligados a la peroxidasa y se incubaron las placas a 37oC durante 60 min. El desarrollo del color se logró utilizando 100 µl por pocillo de ABTS(2,2 ‘ -azinobis(ácido 3-etilbenztiazolina-6-sulfónico); Sigma). La reacción se interrumpió después de 10 min con SDS al 10% (Sigma) y la absorbancia se leyó a 405 nm utilizando un lector ELISA. Después de cada uno de los pasos descritos anteriormente, las placas se lavaron cinco veces con PBS que contenían 5% de interpolación 20. El punto de corte se definió como la media más dos desviaciones estándar para un grupo de 20 niños normales, siendo 0,022 para IgA (media = 0,0065, DE = 0,0076) y 0,103 para IgG (media = 0,0393, DE = 0,032).
Biopsia de yeyuno
Las biopsias de yeyuno se obtuvieron por vía oral utilizando la cápsula de Carey pediátrica colocada en el ángulo de Treitz y visualizadas por rayos X. Los fragmentos de la mucosa fueron montados en un filtro miliporo con la superficie vellosa hacia arriba, e inmediatamente sumergidos en solución de formalina al 10%, incrustados en parafina, teñidos con hematoxilina-eosina y ácido periódico Schiff y examinados según el método de Pereira et al. (12). Para la definición del patrón celíaco se consideraron los siguientes aspectos: vellosidades ausentes o vestigiales, superficie epitelial cuboidal y basofílica que contiene muchos linfocitos interepiteliales (12).
Análisis estadístico
Los datos se analizaron utilizando el software estadístico EPI INFO v.6.0 y SPSS (13). Las proporciones se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado y las medias se compararon mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Se utilizó el análisis de varianza (ANOVA) para comparar medias y la prueba de Scheffé para identificar los grupos responsables de las diferencias. Se definió el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) para las determinaciones de sensibilidad, especificidad y valores predictivos. El nivel de significancia se fijó en el 5%.
Para el cálculo de los valores predictivos, se utilizaron incidencias hipotéticas de 1:500, 1:1000 y 1:2000 basadas en datos de la literatura de otros países (14-17).Resultados
Anticuerpos antigliadina
Se detectaron anticuerpos antigliadina IgA en 21 de 22 pacientes con enfermedad celíaca, con una sensibilidad del 95,5% (IC del 95%: 75,1 a 99,8%). La especificidad fue del 88,5% al considerar a los pacientes del otro grupo de enteropatía, ya que 7 de 61 pacientes presentaron anticuerpos antigliadina IgA positivos. Cuando se evaluaron estos anticuerpos en el grupo control, solo 2 de 46 pacientes fueron positivos, con una especificidad del 95,7% (IC del 95%: 84,0 a 99,2%). Cuando se consideraron conjuntamente los otros grupos de enteropatía y control, 9 de los 107 pacientes fueron positivos para anticuerpos antigliadina IgA, con una especificidad general del 91,6%.
Los anticuerpos antigliadina IgG fueron positivos en 20 de los 22 pacientes con enfermedad celíaca, resultando en una sensibilidad del 90,9% (IC del 95%: 69,4 a 98,4%). La especificidad fue del 82% al considerar a los pacientes del otro grupo de enteropatía, ya que 11 de 61 pacientes presentaron IgG antigliadina positiva. Cuando se evaluaron estos anticuerpos en el grupo control, solo uno de los 46 pacientes fue positivo, lo que dio como resultado una especificidad del 97,8% (IC del 95%: 87,0 a 99,9%). En conjunto, 12 de los 107 pacientes que formaban los otros grupos de enteropatía y control tenían IgG antigliadina positiva, con una especificidad general del 88%.
Los valores de absorbancia para la IgG antigliadina y la IgA se muestran en la Tabla 2. Se observó una diferencia significativa en los valores medios de absorbancia registrados para los tres grupos de estudio de IgA (Figura 1) e IgG (Figura 2) utilizando ANOVA. Utilizando la prueba de Scheffé, la diferencia se atribuyó a las diferencias entre el grupo de control y otros grupos de enteropatía y enfermedad celíaca versus control. No se observó diferencia entre los otros grupos de enteropatía y de control.
Se calcularon valores predictivos positivos y negativos considerando valores hipotéticos de incidencia de enfermedad celíaca que oscilaban entre 1: 500 y 1:2000 nacidos vivos. Los valores predictivos positivos fueron muy bajos, variando de 8,5 a 2,3% y de 4,8 a 1,1% para IgG e IgA, respectivamente. Sin embargo, un alto valor predictivo negativo de 99.se encontró un 9% para IgG e IgA (Tabla 3).
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la Figura 1. Valores de absorbancia ELISA de anticuerpos antigliadina IgG en los grupos de enfermedad celíaca (EC, N = 22), control (CO, N = 46) y otras enteropatías (OE, N = 61). La línea de puntos representa el valor de corte. Las líneas continuas representan la media de los valores de absorbancia para cada grupo. |
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la Figura 2. Valores de absorbancia ELISA de anticuerpos antigliadina IgA en los grupos de enfermedad celíaca (EC, N = 22), control (CO, N = 46) y otras enteropatías (OE, N = 61). La línea de puntos representa el valor de corte. Las líneas continuas representan la media de los valores de absorbancia para cada grupo. |
Discusión
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la utilidad de la cuantificación de anticuerpos antigliadínicos en el cribado para indicación de biopsia de yeyuno durante la investigación de las causas de enteropatías y baja estatura, especialmente en niños con enteropatías ambientales.
En las últimas dos décadas, la determinación de anticuerpos séricos ha demostrado ser una herramienta útil para el diagnóstico y el seguimiento de pacientes con una dieta sin gluten (2,3,18-21). Sin embargo, la mayoría de los estudios se refieren a poblaciones de países desarrollados, lo que plantea dudas sobre la utilidad de estas pruebas en países no desarrollados, donde la alta frecuencia de las denominadas enteropatías ambientales puede producir resultados falsos positivos para anticuerpos antigliadina (10).
En el presente estudio, se observó una alta sensibilidad para la determinación de anticuerpos antigliadínicos IgG e IgA, 90,9 y 95,5%, respectivamente, en niños sometidos a biopsia de yeyuno con base en indicaciones clínicas de rutina, con hallazgos patológicos típicos de enfermedad celíaca.
Otras dos pruebas representan herramientas serológicas alternativas para la prueba de detección diagnóstica de la enfermedad celíaca. La determinación de anticuerpos antiendomisíacos (22-24) y antitransglutaminasa tisular (25,26), ambos con alta sensibilidad y especificidad, requiere de estudios más profundos para establecer su utilidad en países en desarrollo. Grodzinski (27) sugiere que los anticuerpos antigliadina se deben usar como prueba de detección y los anticuerpos antiendomisio como prueba de confirmación antes de la biopsia intestinal. Sin embargo, varios investigadores han señalado la posibilidad de detección de anticuerpos falsos negativos (9,28,29). Las ventajas de la detección de anticuerpos antigliadina son la viabilidad de la técnica ELISA y el bajo costo.
Khoshoo et al. (30), en la India, informaron de que los anticuerpos antigliadina IgG e IgA eran significativamente más altos en niños con enfermedad celíaca que en niños con otras enteropatías.
En Brasil, los anticuerpos antigliadina fueron investigados en niños con enfermedad celíaca, mostrando una sensibilidad de 90,4% para IgG y de 64,2% para IgA y una especificidad de 87.0% para IgG y 92,1% para IgA. Los autores consideran que los anticuerpos positivos asociados a los hallazgos histológicos característicos confirman el diagnóstico de enfermedad celíaca. Sin embargo, un pequeño número de pacientes fueron evaluados para IgA por Medeiros (31): 14 de 29 pacientes con enfermedad celíaca, 49 de 106 con otras enteropatías, 27 de 45 con diarrea prolongada y 26 de 56 pacientes control.
Muchos estudios han utilizado grupos de adultos como control, algunos de ellos sin biopsia de yeyuno (4,32-36). En general, la antigliadina IgA ha demostrado ser más específica para la enfermedad celíaca. Tucker et al. (36) observaron una mayor especificidad para la IgG, de acuerdo con los resultados actuales.
Aunque no se ha estimado la frecuencia de enfermedades celíacas en nuestro país, los valores hipotéticos permiten concluir que si un niño no tiene anticuerpos IgG y antigliadina IgA, tiene un 99,9% de probabilidad de no tener enfermedad celíaca, sin necesidad de someterse a una biopsia de yeyuno.
1. McNeish AS & Anderson CM (1974). Enfermedad celíaca; el trastorno en la infancia. Clinical Gastroenterology, 3: 127-144.
2. Kilander AF, Nilsson LA & Gillberg R (1987). Serum antibodies to gliadin in coeliac disease after gluten withdrawal. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 22: 29-34.
3. Stenhammar L, Kilander AF, Nilsson LA, Stromberg L & Tarkowski A (1984). Serum gliadin antibodies for detection and control of childhood coeliac disease. Acta Paediatrica Scandinavica, 73: 657-663.
4. Volta U, Lenzi M, Lazzari R, Cassani F, Collina A, Bianchi FB & Pisi E (1985). Anticuerpos a la gliadina detectados por inmunofluorescencia y método MICROELISA: marcadores de enfermedad celíaca activa infantil y adulta. Gut, 26: 667-671.
5. Lindberg T, Nilsson LA, Borulf S, Cavell B, Fallstrom SP, Jansson U, Stenhammar LS & Stintzing G (1985). Anticuerpos séricos de IgA e IgG gliadina y daño a la mucosa del intestino delgado en niños. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 4: 917-922.
6. Stahlberg MR, Savilahti E & Viander M (1986). Anticuerpos a la gliadina por ELISA como prueba de detección de la enfermedad celíaca infantil. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 5: 726-729.
7. Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, Garcia-Masdevall D & Rodriguez-Soriano J (1994). Uso de marcadores serológicos como prueba de detección en familiares de pacientes con enfermedad celíaca. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 19: 304-309.
8. Altuntas B, Kansu A, Ensari A & Girgin N (1998). Enfermedad celíaca en niños turcos de corta estatura y el valor del anticuerpo antigliadina en el diagnóstico. Acta Paediatrica Japonica, 40: 457-460.
9. Chartrand LJ, Agulnik J, Vanounou T, Russo PA, Baehler P & Seidman EG (1997). Eficacia de los anticuerpos antigliadina como prueba de detección de la enfermedad celíaca en niños. Canadian Medical Association Journal, 157: 527-533.
10. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, Shmerling DH & Visakorpi JK (1990). Criterios revisados para el diagnóstico de celiaquía. Archives of Disease in Childhood, 65: 909-911.
11. Huff JC, Weston WL & Zirker DK (1979). Anticuerpos de proteína de trigo en dermatitis herpetiforme. Journal of Investigative Dermatology, 73: 570-574.
12. Pereira DR, Weinstein WM & Rubin CE (1975). Simposio sobre patología del tracto gastrointestinal. Parte II. Biopsia del intestino delgado. Human Pathology, 6: 157-217.
13. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Bremde KA, Smith DC, Burton AH, Dicker RC, Sullivan K, Fagan RF & Arner TG (1994). Epi Info, Versión 6: Un Programa de Procesamiento de Textos, Bases de Datos y Estadísticas para la Epidemiología en Microcomputadoras. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Atlanta, GA.
14. Mylotte S, Egan Mitchell B, McCarthy CF & McNicholl B (1973). Incidencia de la enfermedad celíaca en el oeste de Irlanda. British Medical Journal, 1: 703-705.
15. Rossipal E (1975). Incidencia de celiaquía en niños en Austria. Zeitschrift für Kinderheilkunde, 119: 143-149.
16. Hed J, Lieden G, Ottosson E, Strôm M, Walan A, Groth O, Sjôgren F & Franzen L (1984). Anticuerpos antigliadina IgA y lesiones de la mucosa yeyunal en donantes de sangre sanos. Lanceta, 2: 215.
17. Stevens FM, Egan-Mitchell B, Cryan E, McCarthy CF & McNicholl B (1987). Disminución de la incidencia de celiaquía. Archives of Disease in Childhood, 62: 465-468.
18. Kilander AF, Dotevall G, Fallstrom SP, Gillberg RE, Nilsson LA & Tarkowski A (1983). Evaluación de anticuerpos de gliadina para la detección de enfermedad celíaca. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 18: 377-383.
19. Sbolgi P, Mangiante G, Ruffa G, Caprioli F, Bartolozzi G, Cinigolani M & Gemme G (1991). Gli anticorpi antigliadina nella diagnosi e nel follow-up della malattia celiaca. Minerva Pediatrica, 43: 783-788.
20. Bodé S, Weile B, Krasilnikoff PA & Gudmand-Hoyer E (1993). The diagnostic value of the gliadin antibody test in celiac disease in children: a prospective study (en inglés). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 17: 260-264.
21. Carroccio A, Iacono G, Montalto G, Cavataio F, Soresi M, Kazmierska I & Notarbartolo A (1993). Pruebas inmunológicas y de absorción en la enfermedad celíaca: ¿pueden reemplazar las biopsias intestinales? Scandinavian Journal of Gastroenterology, 28: 673-676.
22. Burgin-Wolff A, Gaze H, Hadziselimovic F, Huber H, Lentze MJ, Nusslé D & Reymond-Berthet C (1991). Determinación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio para la enfermedad celíaca. Archives of Disease in Childhood, 66: 941-947.
23. Lerner A, Kumar V & Iancu TC (1994). Immunological diagnosis of childhood coeliac disease: comparison between antigliadin, antireticulin and antiendomysial antibodies. Clinical and Experimental Immunology, 95: 78-82.
24. Lindquist BL, Rogoziniski T, Moi H, Danielsson D & Olcên P (1994). Endomysium and gliadin IgA antibodies in children with coeliac disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 29: 452-456.
25. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO & Schuppan D (1997). Identificación de la transglutaminasa tisular como el autoantígeno de la enfermedad celíaca. Nature Medicine, 3: 797-801.
26. Dieterich W, Laag E, Schôpper H, Volta U, Fergunson A, Gillet H, Riecken EO & Schuppan D (1998). Autoanticuerpos a la transglutaminasa tisular como predictores de enfermedad celíaca. Gastroenterology, 115: 1317-1321.
27. Grodzinsky E (1996). Detección de enfermedad celíaca en donantes de sangre aparentemente sanos. Acta Paediatrica, 412 (Suppl): 36-38.
28. Rostami AM, Sater RA, Bird SJ, Galetta S, Farber RE, Kamoun M, Silberg DH, Grossman RI & Pfohl D (1999). A double-blind, placebo-controlled trial of extracorporeal photopheresis chronic progressive multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 5: 198-203.
29. Altuntas B, Gul H, Yarali N & Ertan U (1999). Etiology of chronic diarrhea. Indian Journal of Pediatrics, 66: 657-661.
30. Khoshoo V, Bhan MK, Puri S, Jain R, Jayashree S, Bhatnagar RS, Kumar R & Stintzing G (1989). Perfil de anticuerpos antigliadina sérica en diarrea prolongada infantil debida a enfermedad celíaca y otras causas en un país en desarrollo. Revista Escandinava de Gastroenterología, 24: 1212-1216.
31. Medeiros EHGR (1992). Anticorpo sérico antigliadina no diagnóstico e seguimiento da doença celíaca. Tesis doctoral, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP, Brasil.
32. Taylor KB, Truelove SC ,Thompson DL & Wright R (1961). Estudio inmunológico de celiaquía y esteatorrea idiopática; reacciones serológicas al gluten y a las proteínas de la leche. British Medical Journal, 2: 1727-1731.
33. Walia BNS, Sidhu JK, Tandon BN, Ghai AP & Bhargava S (1966). Celiac disease in North Indian children (en inglés). British Medical Journal, 2: 1233-1234.
34. Burgin-Wolff A, Bertele RM, Berger R, Gaze H, Harms HK, Just M, Khanna S, Schurmann K, Signer E & Tomovic D (1983). Una prueba de detección confiable para la enfermedad celíaca infantil: prueba inmunoabsorbente fluorescente para anticuerpos de gliadina; un estudio multicéntrico prospectivo. Journal of Pediatrics, 102: 655-660.
35. Husby S, Foged N, Oxelius VA & Svehag SE (1986). Anticuerpos de subclase IgG sérica contra la gliadina y otros antígenos dietéticos en niños con enfermedad celíaca. Clinical and Experimental Immunology, 64: 526-535.
36. Tucker NT, Barghuthy FS, Prihoda TJ, Kumar V, Lerner A & Lebenthal E (1988). Anticuerpos antigliadina detectados por inmunoabsorción enzimática como marcador de enfermedad celíaca infantil. Journal of Pediatrics, 113: 286-289.
Agradecimientos
Agradecemos al personal del Servicio de Gastroenterología Pediátrica, Hospital Universitario, Universidad Federal de Minas Gerais, por referir a los pacientes y al personal del Centro de Pesquisas René Rachou por la asistencia técnica.
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