Resumen

Sujetos y Métodos. Analizamos 5000 ecografías cerebrovasculares. El 0,4% de los pacientes presentaban oclusión común de la arteria carótida (CAOC). Resultado. La media de edad fue de años, y la relación hombre/mujer fue de 2,33. Los factores de riesgo más frecuentes fueron hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, dislipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo. En el 65% y el 30% de los casos, respectivamente, se produjo CACO del lado derecho y del lado izquierdo, y en un caso se detectó oclusión bilateral (5%). Se observó bifurcación persistente en 10 casos de ACCC en los que el flujo anterógrado en la ACI se mantuvo desde la arteria carótida externa con flujo invertido. En dos de los casos, la ACC ocluida fue hipoplásica. La etiología de la ACAO en la mayoría de los casos fue la aterosclerosis (15 casos). La relación hombre/mujer fue mayor en los pacientes con vasos distales ocluidos y el resultado a corto plazo fue peor. Solo dos casos de esta serie se sometieron a cirugía de revascularización. En un caso se observó recanalización espontánea. Conclusion. La causa más frecuente de ACAO fue la aterosclerosis. El resultado mejora en los casos con vasos distales patentes, y es posible la recanalización espontánea. Los métodos de tratamiento no han sido estandarizados. La revascularización quirúrgica es posible en casos de vasos distales patentes, pero las indicaciones son discutibles.

1. Introducción

La oclusión de la arteria carótida común (CCA) es una causa rara de eventos cerebrovasculares. La prevalencia es de aproximadamente 0,24-5% en pacientes con ictus .

En contraste con la gran cantidad de datos en la literatura sobre la oclusión de la arteria carótida interna, hay poca información sobre la incidencia, la presentación clínica, los hallazgos ecográficos, la hemodinámica, las causas y el tratamiento de la oclusión de la arteria carótida común (CAOC).

La oclusión de la CCA generalmente se asocia con la oclusión de los vasos distales (arteria carótida interna (As) y arteria carótida externa (ECA)). En algunos casos, el flujo sanguíneo en la ACI y la ECA se mantiene mediante la circulación colateral a través de ramas extracraneales a través de la arteria carótida externa retrógrada. Es importante reconocer la permeabilidad de los vasos distales porque puede permitir una revascularización quirúrgica eficaz .

La ecografía doppler es una herramienta importante en el diagnóstico de CCAO.

El objetivo de este estudio fue discutir los hallazgos clínicos, las características ecográficas, los posibles mecanismos y las posibilidades de tratamiento de la oclusión de la arteria carótida común.

2. Sujetos y Métodos

Analizamos 5000 registros de ultrasonido cerebrovascular dúplex realizados durante un período de 5 años, de 2008 a 2012, de pacientes examinados en el Laboratorio de Ultrasonido de la Clínica de Neurología I del Hospital de Emergencias Clínicas del Condado de Mureş. Los exámenes se realizaron utilizando un sistema de ultrasonido Siemens Acuson Antares (transductor lineal VFX13-5 MHz, transductor transcraneal PX4-1 MHz, transductor de lápiz Doppler CW5). En casos dudosos, los hallazgos ecográficos se confirmaron mediante angiografía o angiografía por TC.

Los criterios dúplex para la oclusión de la arteria carótida incluyeron aumento de la ecogenicidad a lo largo del curso del vaso, falta de pulsación de sección transversal y ausencia de señal de flujo .

Un total de 160 de 5.000 (3,2%) pacientes con enfermedad cerebrovascular remitidos para ecografía carotídea tenían oclusión de la arteria carótida. De estos pacientes, 20 (0,4%) presentaron oclusión por CCA u oclusión por CCA asociada a oclusión por ACI. La historia clínica, los factores de riesgo y las características clínicas de estos casos se obtuvieron de las historias clínicas archivadas.

Se intentó determinar las posibles causas de la CCAO a partir de la historia clínica, los datos clínicos, los hallazgos ecográficos y los resultados de laboratorio en todos los casos. Se sospechaba etiología aterosclerótica cuando el paciente presentaba factores de riesgo vascular, y los hallazgos de la ecografía vascular indicaban aterosclerosis (por ejemplo, cambios en la pared de los vasos ateroscleróticos en las arterias extracraneales y el CCA lleno de material aterotrombótico heterogéneo o hiperecogénico). Se sospechaba arteritis de Takayasu si el paciente cumplía con los criterios de diagnóstico del Colegio Americano de Reumatología de 1990 . Se diagnosticó arteriopatía postradiatoria si los pacientes presentaban antecedentes de radioterapia en la región del cuello por neoplasia maligna. Se sospechaba embolia cardíaca si los pacientes tenían arritmia cardíaca u otra enfermedad cardíaca con alto riesgo de embolia sin signos de aterosclerosis. Se sospechó hipercoagulabilidad primaria o secundaria en pacientes jóvenes con oclusión por CCA sin signos de aterosclerosis o cardiopatía embólica y que no cumplían el criterio de arteritis de Takayasu, no fueron irradiados en el cuello y presentaron otros eventos trombóticos. En casos de oclusión de origen cardioembólico o trombosis in situ, la luz del vaso se llena de material trombótico hipoecogénico.

Se consideró que los pacientes tenían oclusión de la arteria carótida común asintomática si no se notificaban síntomas o signos atribuibles a eventos vasculares en la región de la ACC ocluida. Se definió CAAO sintomático como la aparición de al menos un ataque isquémico transitorio (AIT) o accidente cerebrovascular atribuible a la circulación carotídea en el mismo lado, lo que provocó una ecografía que no mostró permeabilidad de la ECC correspondiente .

Un accidente cerebrovascular mayor se definió como una combinación de una alteración de la conciencia y al menos dos de los siguientes signos neurológicos: desviación conjugada, hemianopsia, afasia y hemiplejia homónimas. Otros eventos se consideraron accidentes cerebrovasculares menores .

La gravedad de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo se evaluó utilizando la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) y el resultado a corto plazo del accidente cerebrovascular basado en la Escala de Resultados de Glasgow (GOS) (1 muerto, 2 estado vegetativo, 3 con discapacidad grave, 4 con discapacidad moderada y 5 con buena recuperación) .

3. Resultados

Los 20 casos de oclusión por CCA representaron el 0,4% de todos los pacientes con patología cerebro-vascular sometidos a ecografía dúplex cervicocerebral.

En la Tabla 1 se muestran las características demográficas, los factores de riesgo y las indicaciones para la ecografía. La edad media de los pacientes con CCAO fue de años (mín. 26, máx. 86), y la relación hombre/mujer fue de 2,33. Los factores de riesgo más frecuentes fueron hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, dislipidemia, diabetes mellitus y tabaquismo. La indicación para la ecografía fue un accidente cerebrovascular agudo o un estado post-golpe en la mayoría de los casos.

The diagnosis of CCAO was established based on ultrasound (US) examination. Los hallazgos en EE.UU. se confirmaron con angiografía por TC en 2 casos y angiografía digital por sustracción (ASD) en 3 casos.

Los lados derecho e izquierdo de la CCA se ocluyeron en el 65% (13/20) y el 30% (6/20) de los casos, respectivamente, y la CCA se ocluyó bilateralmente en un caso (5%).

Se detectó una bifurcación patente en 10 de los casos de CCAO (50%). En 9 de estos casos, el flujo anterógrado en la ACI se mantuvo desde la arteria carótida externa con una dirección de flujo invertida (Figura 1). En un caso, tanto la ACI como la ECA presentaron flujo anterógrado, y el flujo se invirtió solo en la primera rama de la ECA (arteria tiroidea superior). Este alto flujo retrógrado suministró tanto el ECA como elA. Curiosamente, el ECA ejerció un efecto de robo incompleto en elA (desaceleración y flujo negativo corto en mesosistolia en la forma de onda espectral delA) (Figura 2).

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Figure 1

Ultrasound examination showing CCA occlusion with patent distal vessels. (a) Colour mode examination: no hay flujo en la arteria carótida común derecha y el lumen del vaso está lleno de material trombótico. b) Examen del modo de color de la bifurcación carotídea: flujo inverso en el ECA, flujo anterógrado en elA. c) Examen en modo dúplex: flujo anterógrado en elA. d) Examen en modo dúplex: flujo retrógrado en el ECA.

Figura 2

examen de Ultrasonido que muestra oclusión de la arteria carótida común con patente distal de los vasos sanguíneos. Flujo anterógrado tanto en elA como en el ECA. a) Examen en modo de color: no hay flujo en la arteria carótida común izquierda (ACC) y la luz del vaso está llena de material trombótico. b) Examen en modo dúplex: flujo anterógrado en la arteria carótida interna izquierda con efecto robo, desaceleración y flujo inverso en mesosistolia. c) Examen en modo dúplex: flujo anterógrado en la arteria carótida externa izquierda. d) Examen en modo dúplex: flujo retrógrado en la arteria tiroidea superior izquierda. e) Examen en modo de color: flujo retrógrado en la arteria tiroidea superior izquierda y flujo anterógrado en LECA.

La ACC ocluida fue hipoplásica en dos de los casos (Figura 4).

En 9 casos, se observó estenosis u oclusión contralateral severa de la ACC o de la ACI, y en 3 casos se observó un fenómeno de robo subclavia o estenosis grave de la arteria vertebral. En la Figura 3 se muestran los cambios ecográficos en un caso con patología vascular cervical múltiple, incluida la oclusión de ACCR con vasos distales permeables, y el fenómeno de robo de subclavia derecha y estenosis significativa de LICA (Figura 3).

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Figura 3

Examen de ultrasonido que muestra múltiples lesiones stenooclusivas en los vasos cervicales. a) Examen en modo de color: oclusión de la ACCR, ausencia de flujo en la arteria carótida común derecha y relleno de material trombótico en la luz del vaso. (b), (c) Examen de modo dúplex: flujo anterógrado en elA derecho y flujo retrógrado en el ECA derecho. d) Examen en modo dúplex, fenómeno de robo subclavia y flujo retrógrado en la arteria vertebral derecha. e), f) Examen en modo de color y modo dúplex y estenosis grave de la arteria carótida interna izquierda.

Figura 4

examen de Ultrasonido que muestra hipoplásico y derecha ocluida CCA. a) Examen en modo de color: oclusión de la ACCR, ausencia de flujo en la arteria carótida común derecha, la luz del vaso está llena de material trombótico y el diámetro del vaso es de 3,8 mm. b), c) Examen en modo dúplex: flujo anterógrado en el ACI derecho y flujo retrógrado en el ECA derecho.

La oclusión de la CCA fue sintomática (al menos un ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular atribuible a la circulación carotídea ipsilateral a la oclusión de la CCA) en 9 casos y asintomática (no se notificaron síntomas o signos atribuibles a episodios vasculares en la región de la CCA ocluida) en 11 casos. En el grupo sintomático, 6 casos presentaron ictus menor o AIT y 3 casos presentaron un ictus mayor. En el grupo asintomático, 4 de los pacientes no presentaban ictus isquémico de origen arterial, pero presentaban sintomatología inespecífica, como mareos (2 casos), o el CCAO fue un hallazgo accidental durante una ecografía de rutina para otras patologías cerebrales (el caso 13 presentaba hemorragia subaracnoidea aneurismática y el caso 20 presentaba trombosis venosa cerebral profunda) (Tabla 1). Un total de 7 pacientes en el grupo asintomático presentaron accidentes cerebrovasculares que afectaron el hemisferio cerebral contralateral al CCAO (4 accidentes cerebrovasculares menores, 3 accidentes cerebrovasculares mayores).

En 15 de los casos, la etiología de la ACAO fue aterosclerosis. Un paciente cumplió con los criterios de diagnóstico del American College of Rheumatology de 1990 para arteritis de Takayasu, un caso presentó irradiación de cuello para cáncer de laringe en su historial médico, un caso tenía una etiología probable de cardioembolismo (fibrilación auricular paroxística) y 2 casos tenían hipercoagulabilidad (el caso 10 desarrolló CCAO después de una intervención quirúrgica para la extracción de trombo flotante libre del bulbo carotídeo derecho, y el hallazgo de CCAO fue incidental en el caso 20 con trombosis venosa cerebral profunda).

No hubo diferencia significativa entre los pacientes con vasos distales permeables y vasos distales ocluidos con respecto a la edad y los factores de riesgo vascular. En los pacientes con vasos distales ocluidos, la presión arterial sistólica fue significativamente mayor, el NIHSS fue significativamente mayor y el GOS fue significativamente menor (Tabla 2). La relación hombre/mujer fue mayor en los pacientes con vasos distales ocluidos.

Sólo dos casos se sometieron a cirugía de revascularización. Un paciente murió después de la intervención (desarrolló un accidente cerebrovascular importante), y el segundo paciente estaba asintomático después de la cirugía. En un caso se observó recanalización espontánea de la ACC ocluida.

4. Discusión

La presentación clínica de la oclusión de la ACC varía de eventos cerebrovasculares asintomáticos a graves. Debido a que los casos asintomáticos se diagnostican accidentalmente, se desconoce la incidencia real de oclusión de CCA.

Parthenis et al. se informó de una prevalencia del 0,54% de CCAO y del 2,8% de ICAO sobre la base de una gran base de datos ecográfica de 6.415 casos . Chang reportó un 0.24% de prevalencia de CCAO y 2,5% de OACI . Otros autores han reportado una prevalencia de 1 a 5% en pacientes con ictus . Estos resultados son consistentes con los datos de este estudio (prevalencia del 3,2% para la oclusión de la ACI y del 0,4% para la oclusión de la CCA).

Los mecanismos detrás de los procesos trombóticos pueden diferir según la etiología. En los pacientes con oclusión aterosclerótica, la trombosis puede ser retrógrada porque la aterosclerosis afecta con mayor frecuencia a la bifurcación carotídea. En pacientes con arteritis de Takayasu, el proceso trombótico puede ser anterógrado, con afectación más frecuente del arco aórtico, las arterias subclavia y el tronco braquiocefálico.

La oclusión del CCA se puede clasificar en función de la permeabilidad de los vasos distales. En la oclusión Tipo I, hay una oclusión completa tanto de la ACC como de la ACI. En la oclusión de tipo II, los vasos distales son patentes . En la oclusión tipo I, los eventos isquémicos ocurren con mayor frecuencia, lo que sugiere una etiología hemodinámica. En la oclusión de tipo II, la ACI es suministrada por el flujo sanguíneo colateral a través de ramas extracraneales a través de la arteria carótida externa retrógrada. En estos casos, los episodios isquémicos son causados por embolias de arteria a arteria .

Parthenis at al. se propusieron las siguientes clasificaciones detalladas: Tipo I: CCAO aislado con vasos distales patentados; Tipo Ia: dirección de flujo del ECA alA; Tipo Ib: dirección de flujo delA al ECA; Tipos II y III: permeabilidad aislada del ECA y elA; y Tipo IV: oclusión concomitante de ambos vasos distales. De acuerdo con esta clasificación, la mayoría de los casos de este estudio se pueden categorizar en Tipo Ia y Tipo IV. En este estudio no se determinó ningún caso con vasos distales patentes que presenten una dirección de flujo deA a ECA ni casos con permeabilidad aislada de IC o ECA.

En nuestra serie, el predominio masculino () fue evidente, lo que es similar a los datos de la literatura . Por el contrario, la ACI del lado derecho se vio más afectada en nuestra serie (65% de los casos). Chang et al. y estudios previos han reportado una mayor prevalencia de compromiso del lado izquierdo . Parthenis et al. reportó una distribución igual entre los lados derecho e izquierdo . La oclusión bilateral de la CCA es rara y se ha reportado principalmente en casos de arteritis de Takayasu y en casos raros en pacientes con aterosclerosis . En nuestro estudio, un paciente de sexo masculino de 86 años con oclusión bilateral y aterosclerosis generalizada sin signos neurológicos focales fue examinado por ultrasonido para detectar mareos inespecíficos.

El perfil de factores de riesgo no difirió de los datos publicados anteriormente. Chang et al. y Collice en al. reportó una alta prevalencia de hipertensión y enfermedades cardíacas . En nuestro grupo de pacientes, la prevalencia de hipertensión arterial fue del 90% y la de cardiopatía isquémica del 75%.

En la mayoría de las series de casos publicadas, la principal causa de ACAO es la aterosclerosis . Se reportó una mayor prevalencia de arteritis de Takayasu en la población asiática . Las causas más raras incluyen arteriopatía postradiatoria, embolia cardíaca, disección del arco aórtico y CCA, aneurisma del arco aórtico, hipercoagulabilidad, displasia fibromuscular y traumatismo craneocervical . En la mayoría de nuestros casos (75%), la etiología de la ACC fue la aterosclerosis.

No hay datos en la literatura relacionados con la hipoplasia de CCA como factor predisponente para la oclusión. Dos de los casos de nuestra serie se presentaron con un diámetro de CCA inferior a 4 mm.

En los casos de CCAO, la perfusión del hemisferio cerebral ipsilateral se proporciona a través de la circulación colateral. Los vasos colaterales extracraneales llenan el ECA de manera retrógrada y mantienen el flujo anterógrado en elA. El flujo colateral extracraneal se origina desde la arteria subclavia ipsilateral a través de los troncos costocervicales o tirocervicales y la arteria vertebral y, en menor grado, desde la ECA contralateral a través de la tiroides superior y las ramas linguales, faciales y occipitales . El flujo se mantiene intracraneal a través del círculo de Willis a través de las arterias comunicantes anterior y posterior. No encontramos datos similares a los de nuestro caso (Figura 2) en la literatura en los que tanto elA como el ECA tuvieran flujo anterógrado y se suministraran a través de una rama principal del ECA con flujo retrógrado.

Un total de 16 pacientes de nuestra serie presentaron un evento cerebro-vascular, 6 ictus menores o AIT y 3 ictus mayores que afectaron al hemisferio ipsilateral y 4 ictus menores o AIT y 3 ictus mayores que afectaron al hemisferio cerebral contralateral. En la serie de casos de Chang et al., la ocurrencia de accidentes cerebrovasculares fue más común que AIT, y la mayoría de los accidentes cerebrovasculares fueron mayores. Otras series de casos reportaron AIT más frecuentes . Parthenis et al. síntomas relacionados con la posición frecuentes notificados. En algunos casos, los AIT afectaron el hemisferio contralateral al CCAO.

Similar a nuestros resultados, la mayoría de las series de casos han reportado síntomas neurológicos más leves y resultados más favorables en pacientes con vasos distales permeables. Zbornikova y Lassvik publicaron una serie de 21 pacientes con CCAO y encontraron 12 casos de bifurcación patente. En 10 de los casos, el flujo se mantuvo desde el ECA hasta elA, y la dirección del flujo fue opuesta (desde elA hasta el ECA) en los 2 casos restantes. Aunque la mayoría de los pacientes con bifurcación persistente presentaron ataques de amaurosis fugaz y vértigo, ninguno de los pacientes con vasos distales persistentes y colaterales intracraneales que funcionaban bien tuvo un accidente cerebrovascular importante. En contraste, el 50% de los pacientes con vasos distales ocluidos presentaron un ictus mayor .

La arteriografía sigue siendo el estándar de oro para diagnosticar con precisión la enfermedad estenooclusiva de la arteria carótida. Sin embargo, la ecografía dúplex no invasiva, la angiografía por TC y la angiografía por RM han sustituido parcialmente a la arteriografía en la práctica clínica diaria. La precisión de la ecografía dúplex debe ser mucho mayor en el diagnóstico de la ACCC en comparación con la oclusión de la ACI debido a la accesibilidad de la ACC . La arteriografía tiene varias limitaciones en los casos de CCA completamente ocluida debido a concentraciones inadecuadas de medio de contraste, circulación colateral variable, flujo mínimo en las ramas distales y retraso deficiente de las imágenes . En la serie de casos reportados por Parthenis et al., La ecografía Doppler mostró al menos 1 vaso distal permeable en 29 de 35 casos, y la arteriografía no demostró permeabilidad de los vasos distales en 19 de los pacientes . El doppler color con PRF bajo permite identificar fácilmente los estados de flujo bajo en los vasos distales al CCA ocluido . Las características ecográficas del material trombótico intraluminal permiten extraer conclusiones sobre la etiología de la oclusión y, en algunos casos, la edad de la oclusión.

La mayoría de los médicos han llegado a la conclusión de que el examen dúplex de flujo de color es el sello distintivo de la detección de unA patente a pesar de la oclusión del CCA .

En la literatura se han notificado varios casos muy raros con recanalización espontánea de la ACC ocluida. Los exámenes de seguimiento por ultrasonido son útiles para evaluar la recanalización . Shah informó de un caso de ACCO con recanalización espontánea y posterior oclusión embólica de la arteria cerebral media .

Hay pocos datos en la literatura acerca de las diversas estrategias de tratamiento para el ACAO. La revascularización exitosa depende del estado de las ramas distales. Como resultado, es esencial establecer la permeabilidad delA y el ECA antes de una intervención. Varias series pequeñas reportadas en la literatura han mostrado excelentes resultados de revascularización en el alivio de los síntomas de isquemia cerebral.

Martin et al. se informó de una serie de 8 casos de ACCO que se trataron quirúrgicamente (derivación con vena safena a la bifurcación carotídea, la arteria carótida interna o la arteria carótida externa). Ese estudio estableció las siguientes indicaciones para el tratamiento quirúrgico: AIT ipsilateral, accidente cerebrovascular hemisférico reciente no discapacitante y síntomas cerebrales no hemisféricos transitorios o revascularización profiláctica antes de intervenciones quirúrgicas mayores (cirugía aórtica planificada). No hubo accidentes cerebrovasculares perioperatorios, oclusiones o muertes . Se desconoce la historia natural de la CAAO con ACI patente en casos asintomáticos . Las intervenciones quirúrgicas son procedimientos de derivación (subclavia a la ACC, subclavia a la ACI, subclavia a la ECA, axilar a la ACC o injerto de bifurcación aórtica ascendente a la ACC) o endarterectomía .

Pintér et al. relató un paciente con oclusión por CCA que se sometió a un tratamiento híbrido consistente en endarterectomía más colocación de stent . Se realizó endarterectomía en bifurcación carotídea eversión con endarterectomía carotídea común con anillo stripper retrógrado guiada fluoroscópicamente y colocación de stent en la estenosis residual en la arteria disoblitada.

Sharma et al. se notificaron 3 casos de oclusión trombótica por CCA asociada a ictus isquémico agudo debido a oclusión en tándem en las arterias intracraneales que se trataron con un activador del plasminógeno tisular intravenoso. En 2 de cada 3 casos, hubo una marcada mejoría neurológica temprana .

Debido a que no hay recomendaciones separadas basadas en la evidencia para la oclusión aterosclerótica de la CCA, las recomendaciones generales para el manejo de pacientes con oclusión aterosclerótica de la carótida (incluidos los CCA ateroscleróticos) son válidas en estos casos raros. Los pacientes con ictus isquémico agudo debido a oclusión de la arteria carótida aterosclerótica (ACAO) deben recibir activador del plasminógeno tisular intravenoso si cumplen los criterios de elegibilidad. Los pacientes que no son elegibles para el activador intravenoso del plasminógeno tisular deben recibir aspirina porque la heparina y los medicamentos similares a la heparina no mejoran el resultado. La terapia para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con ACAO debe consistir en modificaciones en el estilo de vida, intervención de factores de riesgo y medicamentos antiagregantes plaquetarios. La warfarina no está indicada, y los procedimientos quirúrgicos o endovasculares no han demostrado ser eficaces para tratar o prevenir el accidente cerebrovascular debido al ACAO. La oclusión carotídea asintomática tiene un pronóstico benigno y no requiere ningún tratamiento específico que no sea la modificación del estilo de vida y la intervención de factores de riesgo .

5. Conclusiones

La causa más frecuente de ACCO es la aterosclerosis. La ecografía dúplex es un importante método no invasivo y fiable para diagnosticar la oclusión de la CCA y establecer la permeabilidad de los vasos distales. El resultado se mejora en casos con vasos distales patentes. En raras ocasiones, es posible la recanalización espontánea. Debido a la baja incidencia de CCAO, los métodos de tratamiento no han sido estandarizados. En los casos de vasos distales permeables, la revascularización quirúrgica es posible, pero las indicaciones para la cirugía son discutibles.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.