Trabajo de parto

El trabajo de parto se define como el inicio de contracciones regulares y cambios cervicales. Tradicionalmente se divide en tres etapas. La primera etapa abarca el inicio del parto hasta la dilatación completa del cuello uterino, y se subdivide en fases latentes y activas. La fase activa comienza cuando se acelera la tasa de dilatación cervical, que ocurre a 4 cm en promedio. La segunda etapa consiste en el tiempo desde la dilatación completa del cuello uterino hasta el parto del bebé. La tercera etapa se completa en la entrega de la placenta. Las curvas de trabajo de parto originales fueron trazadas por Friedman en la década de 1950 y son la base tradicional para definir patrones de trabajo prolongados.18 Estudios posteriores incluyeron más pacientes que recibieron analgesia epidural y demostraron una progresión promedio del parto más lenta que la observada en la curva de Friedman.19-21 Esto sugiere que se debe permitir más tiempo del recomendado previamente antes de intervenir para acelerar el parto. La Tabla 2 enumera el rango de longitudes promedio y los límites superiores de normalidad para cada etapa del trabajo de parto.18-21

PRIMERA ETAPA del TRABAJO DE parto

los Pacientes en trabajo de parto generalmente son ingresados en el hospital durante la primera etapa del trabajo de parto. Es importante diferenciar entre las fases activa y latente porque las mujeres admitidas en trabajo de parto latente tienden a pasar más tiempo en la sala de parto y tienen más intervenciones que aquellas cuya admisión se retrasa hasta la fase activa.22 Cuando un paciente es ingresado durante la fase latente, los médicos deben establecer expectativas razonables para el progreso del trabajo de parto para evitar intervenciones innecesarias y ansiedad. En las mujeres con EGB negativo que están a término, la admisión a la sala de parto debe retrasarse hasta que comience la fase activa del parto.22

La intervención más común en la primera etapa del trabajo de parto es el control del dolor. Existen numerosos métodos no farmacológicos disponibles para aliviar la incomodidad del trabajo de parto y mejorar la experiencia, incluidos el posicionamiento, la deambulación, el masaje, la aromaterapia y la acupresión. Sin embargo, los datos publicados sobre estos métodos son limitados. Una revisión Cochrane mostró que la acupuntura y la hipnosis pueden ser beneficiosas para el control del dolor.23 Otra revisión Cochrane encontró que las mujeres deben recibir apoyo continuo durante todo el trabajo de parto y el parto para disminuir la necesidad de analgesia epidural y parto quirúrgico y para mejorar la experiencia del parto.24

El control farmacológico del dolor se utiliza a menudo durante el trabajo de parto; las intervenciones más comunes son narcóticos intravenosos y analgesia epidural. Se ha demostrado que las epidurales disminuyen efectivamente el dolor durante el trabajo de parto, pero pueden conducir a un aumento en el parto vaginal instrumental.25 Instrumentos se pueden emplear con más frecuencia porque la analgesia epidural alarga la segunda etapa del parto, lo que provoca la intervención para una distocia percibida.La interrupción de las epidurales en la etapa tardía del parto disminuye el control del dolor y no disminuye la necesidad de un parto instrumental.26 Pacientes que eligen epidurales no aumentan el riesgo de tener un parto por cesárea.25 Los médicos deben esperar que los pacientes que reciben una epidural tengan un control adecuado del dolor y progresen menos rápidamente de lo previsto por la curva de Friedman. Comprender este retraso puede evitar intervenciones innecesarias.

El monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto se ha vuelto común en los Estados Unidos; se usó en el 85 por ciento de los partos en 200227.El monitoreo se usa para determinar el bienestar del feto. La alta tasa de falsos positivos de monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal es bien reconocida, y su uso continuo aumenta los partos vaginales por cesárea y operatorios sin disminuir la mortalidad perinatal general o la incidencia de parálisis cerebral.27 La adición de oximetría de pulso fetal no disminuye la necesidad de parto por cesárea, y no hay evidencia que apoye su uso en este momento.28,29 La monitorización del electrocardiograma fetal (ECG) es una tecnología más reciente que ha demostrado su potencial porque reduce la acidosis y la necesidad de un parto vaginal quirúrgico cuando se usa como complemento de la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal. La monitorización del ECG fetal requiere electrodos internos y membranas rotas para registrar las formas de onda.30 Es necesario realizar más estudios antes de que se pueda recomendar el uso del ECG fetal.

SEGUNDA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

Durante la segunda etapa del trabajo de parto, el feto desciende a través de la pelvis materna y finalmente es expulsado. Se ejerce un tremendo estrés en el pasillo, que a menudo resulta en un trauma en el tracto genitourinario, más comúnmente en el perineo. Los desgarros espontáneos que requieren sutura ocurren en aproximadamente un tercio de las mujeres en los Estados Unidos, y los desgarros del esfínter anal ocurren en menos del 1 por ciento.La reducción del trauma perineal es deseable porque las mujeres afectadas tienen un mayor riesgo de dolor perineal a largo plazo, dispareunia a largo plazo, problemas urinarios e incontinencia fecal.El masaje perineal prenatal puede reducir la necesidad de reparación de laceraciones o episiotomía, y puede reducir el dolor prolongado en mujeres sin parto vaginal previo.32 Aunque estos beneficios fueron modestos, la técnica no tiene efectos perjudiciales conocidos y puede ser beneficiosa en algunas primigavidas.

Los métodos de empuje maternos pueden afectar los resultados de la segunda etapa. El empuje entrenado con retención de la respiración sostenida (empuje de glotis cerrado) da como resultado una segunda etapa ligeramente más corta (13 minutos) en comparación con el empuje exhalatorio espontáneo (empuje de glotis abierto).33 Empuje retrasado (p. e., esperar hasta que el impulso materno de empujar sea fuerte en lugar de alentar a empujar inmediatamente en la dilatación cervical completa) prolonga la segunda etapa del parto, pero acorta la duración del empujo34 y da lugar a un mayor número de partos espontáneos.35 No se ha demostrado que las diferentes técnicas de empuje tengan un impacto en la mortalidad perinatal o el trauma perineal.33,35

Hay pruebas contradictorias sobre la posición materna en la segunda etapa del parto. La posición vertical o lateral puede permitir un empuje más efectivo y algunos pacientes pueden preferirlo a la posición supina con estribos. Debido a que faltan pruebas sólidas para apoyar una posición de parto en particular, se debe permitir que la paciente dé a luz en la posición más cómoda para ella.36

Las técnicas de entrega varían según la región y el médico. Se han hecho intentos para determinar las mejores maneras de guiar el proceso del trabajo de parto. Los estudios que comparan las manos «a punto» de la técnica (es decir, no tocar la cabeza del bebé o apoyar a la madre del perineo hasta la entrega de la cabeza) con las «manos en» la técnica (es decir,, aplicar presión sobre la cabeza del bebé durante el parto y sostener el perineo de la madre) no han mostrado diferencias importantes en los resultados, incluidas las tasas de traumatismos y desgarros perineales.37,38 Pacientes que dieron a luz a través de la técnica de» manos equilibradas » tuvieron menos probabilidades de tener episiotomías, pero tuvieron un riesgo ligeramente mayor de dolor perineal después del parto.37 Dadas las sutiles diferencias en los resultados, cualquiera de los dos enfoques es apropiado.

La episiotomía, una incisión intencional en el perineo, se introdujo por primera vez en los Estados Unidos en 1850, pero no se hizo común hasta la década de 1920.31 En 1981 se realizaron más de 2 millones de episiotomías, que disminuyeron a cerca de 1 millón en 199739.Estas cifras parecen estar fuertemente impulsadas por las normas locales, la experiencia del médico en la capacitación y la preferencia del médico.40

Recientemente, la idea de la episiotomía restrictiva ha ganado aceptación. En comparación con el uso de rutina, limitar el uso de la episiotomía cuando está indicado aumenta la probabilidad de mantener un perineo intacto y disminuye las complicaciones de curación. Aunque la episiotomía restrictiva aumenta el riesgo de traumatismo perineal anterior, no hay diferencia significativa en el riesgo de desgarros de tercer grado, dispareunia o incontinencia urinaria en comparación con la episiotomía de rutina.Los beneficios de la episiotomía restrictiva se observan con la episiotomía mediana y mediolateral.42 Debe abandonarse la práctica de la episiotomía de rutina.

La no cicatrización de la piel perineal en desgarros de primer y segundo grado y episiotomías da como resultado menos dolor hasta tres meses después del parto 43 y menos dispareunia a los tres meses después del parto.44 No se recomienda la no cicatrización de las capas musculares debido a una cicatrización más deficiente de las heridas a las seis semanas después del parto.45 Cuando se requiere la reparación del perineo, se prefiere el uso de una técnica continua sin nudos sobre la sutura interrumpida. La técnica sin nudos reduce el dolor a corto plazo y la necesidad de retirar la sutura posparto sin comprometer la cicatrización de heridas ni los resultados a largo plazo.46 Se prefiere la reparación con sutura sintética absorbible al catgut. La sutura sintética disminuye el uso analgésico 47 y disminuye la dispareunia a los 12 meses.48

TERCERA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO

Durante la tercera etapa del trabajo de parto, el músculo uterino debe contraerse adecuadamente para retardar la pérdida de sangre materna una vez que la placenta se separa de la pared uterina.49 Una tercera etapa prolongada de trabajo de parto, que se diagnostica después de 30 minutos si no se produce un parto placentario espontáneo, puede requerir una intervención adicional.

La hemorragia posparto se define como la pérdida excesiva de sangre del útero (más de 500 ml) durante y después del parto. Las causas de hemorragia posparto incluyen atonía uterina, retención de tejido, traumatismo en el tracto genital y coagulopatías.50

El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto incluye la administración de un agente oxitócico después del parto del hombro anterior, la sujeción temprana del cordón y la tracción controlada del cordón. Este manejo disminuye la pérdida de sangre materna, el riesgo de hemorragia posparto, la duración de la tercera etapa y la necesidad de transfusiones de sangre.A pesar de un aumento de las náuseas y vómitos maternos, se recomienda encarecidamente el manejo activo de la tercera etapa.El drenaje del cordón placentario, que implica sujetar y cortar el cordón después del parto y luego aflojar inmediatamente el lado materno (permitiendo que la sangre drene libremente), disminuye la longitud de la tercera etapa del parto.50,51

La Tabla 3 proporciona un resumen de las intervenciones beneficiosas y no beneficiosas en el parto vaginal espontáneo.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51