DISCUSIÓN

Aquí, reportamos un caso de aire» inocente » encontrado incidentalmente en el conducto pancreático principal. El paciente no tenía enfermedad pancreatobiliar ni antecedentes de ella. Tenía orificios biliares y pancreáticos separados con aberturas patulosas, pero no presentaba síntomas pancreáticos ni biliares. Hasta donde sabemos, este es solo el tercer caso reportado de aire inocente en el conducto pancreático principal.

Este fenómeno se ha reportado en raras ocasiones y podría estar asociado con una alteración espontánea o inducida quirúrgicamente de la anatomía del tracto biliar. El origen de tal aire no se conoce, pero se han dado dos explicaciones posibles. En primer lugar, es probable que el aire en el conducto pancreático sea el resultado del reflujo biliar pancreático en pacientes que han recibido anastomosis biliar entérica o que se han sometido a esfinterotomía. En segundo lugar, en pacientes que no se han sometido a tales operaciones, la causa probable del aire del conducto pancreático es un reflujo del conducto duodenal-pancreático. Esta posibilidad surgió de la observación de que seis de 11 pacientes con aire en el conducto pancreático habían sido sometidos a cirugía biliar o pancreática previa o habían sido sometidos a esfinterotomía; todos estos pacientes tenían neumobilia. Sin embargo, estos pacientes comprendían solo el 5% de todos los que habían recibido anastomosis biliares o se habían sometido a esfinterotomía, por lo que este mecanismo parecía operar solo en una minoría de estos pacientes. El reflujo del conducto duodeno-pancreático que ocurre en pacientes que no se han sometido a cirugía pancreatobiliar o esfinterotomía podría explicarse por el experimento en animales de DiMagno et al. Es decir, durante la actividad motora de fase III duodenal del período interdigestivo, la presión duodenal media a veces excede la presión pancreática media, y puede ocurrir reflujo del contenido duodenal en el conducto pancreático. En general, el esfínter de Oddi juega un papel importante en la regulación del flujo secretor y la prevención de dicho reflujo, pero los pacientes que se han sometido a una esfinterotomía o han tenido papilitis pueden haber alterado la función del esfínter para que el reflujo pueda ocurrir con más frecuencia. Sin embargo, en tres pacientes con un canal común, el aire estaba presente solo en el conducto pancreático y no en el sistema biliar. Esto no podría explicarse por un reflujo biliar-pancreático ni por un reflujo del conducto duodenal-pancreático. Se necesitan más investigaciones sobre la presencia de aire en el conducto pancreático.

En todos los informes anteriores, el aire en el conducto pancreático se demostró mediante tomografías computarizadas o ecografías. Se sabe que la tomografía computarizada es sensible para detectar pequeñas cantidades de gas. Generalmente, el aire en el conducto pancreático nunca se demuestra en radiografías simples. En nuestro caso, el aire en el conducto pancreático se encontró primero mediante una tomografía computarizada y luego en estudios de CPRM y CPRE. En una serie de casos anteriores, nueve de 11 pacientes se sometieron a una segunda ecografía y solo se confirmó el aire en el conducto pancreático en cinco. En otro caso, el aire en el conducto pancreático encontrado primero en las tomografías computarizadas no se mostró en la segunda CPRM. Esta desaparición espontánea del aire parecía estar relacionada con el diámetro cíclicamente variable del conducto pancreático asociado con la expulsión de aire o la actividad motora fásica del esfínter de Oddi. Como en nuestro caso, no se entendió por completo por qué persistía el aire en el conducto pancreático. Sin embargo, en nuestro caso, la papila duodenal mayor tenía orificios biliares y pancreáticos separados con aberturas patulosas. Esta anatomía podría haber sido una de las causas del aire en el conducto pancreático que también afectó la persistencia del aire. Tampoco se entiende completamente por qué no hubo neumobilia y el CBD se dilató; posiblemente el grado de función esfínterica alterada difirió entre los orificios biliares y pancreáticos separados.

En la mayoría de los casos reportados en la literatura, los pacientes tenían antecedentes de enfermedad biliar y/o pancreática, como pancreatitis o colangitis, o antecedentes de cirugía pancreatobiliar o esfinterotomía. Dos pacientes no tenían antecedentes de enfermedad o cirugía pancreatobiliar ni síntomas pancreatobilares. Nuestro paciente tampoco tenía antecedentes de enfermedad pancreatobiliar o cirugía ni síntomas relacionados. Por lo tanto, este parece ser el tercer caso reportado de aire inocente en el conducto pancreático. Los orificios de conductos separados con aberturas patulosas podrían estar relacionados con la presencia de aire en el conducto pancreático y el CBD dilatado, pero no se conoce cómo se formaron tales aberturas patulosas.

En resumen, cuando se descubre aire en el conducto pancreático, el médico debe investigar antecedentes de enfermedad pancreatobiliar, antecedentes de cirugía pancreatobiliar y esfinterotomía y cualquier síntoma relacionado. Si el aire es inocente, como en nuestro caso, se debe realizar CPRE para evaluar cualquier función esfínterica alterada o anatomía, como aberturas patulosas.