Reporte de un caso

Un hombre de 41 años de edad fue llevado al Departamento de Emergencias (DE) por los Servicios Médicos de Emergencia (EMS) por alteración del estado mental (SMA), fiebre y mialgia difusa. Cinco días antes de llegar al departamento de Emergencias, comenzó a desarrollar síntomas similares a los de la gripe, como fiebre, dolor muscular y fatiga severa. Luego experimentó un evento presíncopal el día de la admisión, lo que llevó a su prometida a llamar a EMS.

Como resultado de su SMA grave, el paciente fue intubado y se le colocó ventilación mecánica para proteger su vía aérea. Su prometida no reportó náuseas, vómitos, diarrea o erupciones cutáneas antes de su presentación. Su historial médico anterior fue significativo por infección crónica de hepatitis C secundaria al uso de drogas intravenosas. Los antecedentes quirúrgicos y familiares no contribuían. No tenía alergias y no estaba tomando ningún medicamento. Su historia social fue significativa por fumar 15 cigarrillos al día durante los últimos 10 años. No se informó de uso indebido de drogas ilícitas en la actualidad.

Sus signos vitales antes de la intubación revelaron una presión arterial de 144/95 mmHg, una frecuencia cardíaca de 130 latidos/minuto, una temperatura oral de 101,9°F, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones / minuto y una saturación de oxígeno del 97% en el aire ambiente. En el examen físico, mostró AMS, parecía tóxico y estaba en angustia moderada. Su examen de cabeza reveló una cabeza normocefálica, atraumática, sin masas palpables o visibles. Un examen oral reveló una dentición deficiente. Un examen de cuello no reveló linfadenopatía, distensión venosa yugular o hematomas carotídeos. Un examen cardiovascular fue significativo para taquicardia, pero normal S1 y S2 sin soplos ni emociones en auscultación. Los sonidos respiratorios eran claros y simétricos bilateralmente, sin crepitaciones, sibilancias o ronquidos. Su abdomen era blando, no distendido y no sensible, con sonidos intestinales normales y sin organomegalia. Un examen de piel mostró buena turgencia y cianosis leve, pero no erupciones cutáneas. Las extremidades no mostraron lesiones ni edema en las extremidades inferiores. Los pulsos radiales, tibiales posteriores y dorsales pedales de las 4 extremidades fueron 3 + en todas partes. Un examen neurológico reveló que el paciente no estaba alerta, con una puntuación de coma de Glasgow de 8.

Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal a una frecuencia ventricular de 115, eje normal y duración de la PR de 138 milisegundos, sin anomalías en las ondas ST o T. Una radiografía de tórax no reveló ninguna anomalía aguda, y una tomografía computarizada de la cabeza mostró ventrículos, surcos y cisternas normales, sin efecto de masa significativo ni desplazamiento de la línea media.

Los estudios de laboratorio revelaron un recuento de glóbulos blancos de 18 600 / mm3, hemoglobina de 14,1 g/dL y recuento de plaquetas de 50 000/mm3. La PCR fue de 24,3 MG/DL y el ácido láctico inicial fue de 3.1 mmol/L. El panel químico, la función renal, la función hepática y los electrolitos estuvieron dentro de los límites normales. Se enviaron dos grupos de hemocultivos al laboratorio, y el paciente comenzó a recibir ceftriaxona intravenosa 2 gramos cada 12 h y vancomicina intravenosa 1 gramo cada 12 h para un diagnóstico inicial de trabajo de meningitis. No se realizó una punción lumbar debido al riesgo de hemorragia espinal en el contexto de trombocitopenia. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos para su tratamiento posterior.

Un día después de la presentación, fue extubado con éxito ya que su encefalopatía había mejorado drásticamente y pudo tolerar ensayos de destete de ventilación mecánica sin dificultad. Ambos hemocultivos obtenidos en la presentación produjeron organismos de Estafilococo aureus (MSSA) susceptibles a meticilina. El paciente no presentaba heridas cutáneas, laceraciones ni lesiones bucales que pudieran explicar la bacteremia por MSSA, por lo que se tomó la decisión de realizar una ETT, que produjo resultados esencialmente normales, con una fracción de eyección normal, sin signos de cardiopatía valvular y sin vegetaciones.

Se obtuvieron dos series de hemocultivos repetidos 72 h después del cultivo original el día de la presentación. A pesar de estar en antibióticos de amplio espectro para ese tiempo, los cultivos de sangre continuaron creciendo MSSA. Esto fue en conjunto con nuevos hallazgos de TC de tórax que mostraron enfermedad alveolar difusa bilateral que puede representar émbolos sépticos y derrames pleurales bilaterales, que se obtuvieron debido a que el paciente desarrolló un empeoramiento de la dificultad respiratoria. Se realizó una TTE repetida, ya que existía la preocupación de que la realización de una ETE comprometiera el estado respiratorio y requiriera intubación endotraqueal repetida debido al estado respiratorio frágil. El resultado de la TTE repetida fue esencialmente el mismo que el primero, y no se encontraron vegetaciones o enfermedades valvulares del corazón. Después de que su estado respiratorio mejoró, finalmente se realizó una ETE. Notablemente, esto mostró una regurgitación mitral moderada y una vegetación de 30×30 mm en la vieira A1/A2 de la valva de la válvula mitral anterior, que sobresalía hacia la aurícula y el ventrículo izquierdo (Figuras 1, ,22).

ecocardiograma Transtorácico (2 cámaras) mostrando una grande de 3×3 cm de la vegetación (flecha roja) en la A1/A2 festón de la valva de la válvula mitral, que salta a la aurícula izquierda. Ventrículo izquierdo VI; aurícula izquierda LA; valva anterior AL; PL-valva posterior; VM – válvula mitral.

ecocardiograma Transtorácico. Vista de dos cámaras. Muestra una vegetación grande de 3×3 cm (flecha roja) en la vieira A1/A2 de la valva de la válvula mitral anterior que sobresale hacia el ventrículo izquierdo. Ventrículo izquierdo VI; aurícula izquierda LA; valva AL-anterior; valva PL – posterior; VM – válvula mitral.

Dados estos nuevos hallazgos notables, se consultó cirugía cardiotorácica para determinar la candidatura del paciente a un reemplazo de válvula mitral. La cirugía se realizó 3 semanas después de la presentación inicial, cuando el estado crítico general del paciente se había estabilizado. En el intraoperatorio, se observó una masa de 30 mm en la valva anterior que afectaba el endocardio y en el lado del anillo cerca de la A1 y la P1. Se consideró que la válvula mitral era irreparable y se colocó una válvula de tejido pericárdico #31 después del desbridamiento anular y endocárdico, junto con la resección del absceso (Figura 3).

vista Operativo de la válvula mitral después de la resección. The chordae tendineae (flecha azul). Vegetación grande (flechas blancas) dividida en 2 partes.

Los hemocultivos del paciente no mostraron ningún crecimiento de organismos después de 7 días de antibióticos intravenosos. Su estado mental y clínico continuó mejorando gradualmente y fue dado de alta después de 25 días de hospitalización.