Q & a intenta proporcionar respuestas equilibradas a esas preguntas rizadas pero comunes en obstetricia y ginecología para el público más amplio de la revista O&Lectores de la revista G, incluidos Diplomados, Aprendices, estudiantes de medicina y otros profesionales de la salud.

Q

‘¿Cuál es el papel de la citología vaginal después de una histerectomía?»

a
las pruebas de papanicolaou de la bóveda vaginal tienen por objeto detectar enfermedades invasivas o preinvasantes de la vagina en mujeres que ya no tienen cuello uterino. La neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN) es mucho menos común que la neoplasia intraepitelial cervical (NIC), con una incidencia de 0,2 a 0,3 por 100 000 mujeres.1 El cáncer de vagina tiene una incidencia de 0,7 por 100 000 mujeres2, lo que lo convierte en una neoplasia maligna ginecológica rara.

Un estudio reciente sobre citología vaginal en mujeres que se sometieron a una histerectomía debido a neoplasias malignas ginecológicas, NIC 3 o enfermedades ginecológicas benignas, indicó que se produjeron lesiones vanas en estos grupos a una tasa del 7,1%, el 3,0% y el 0,5%, respectivamente.3 Dada la baja prevalencia de cáncer VANO y de vagina, las pruebas disponibles indican un valor predictivo positivo bajo para la citología vaginal cuando se usa como herramienta de detección en ausencia de síntomas o signos clínicos.3,4

Histerectomía para enfermedad benigna

La citología anormal se encuentra en menos del dos por ciento de las frotis de manguito vaginal después de la histerectomía para enfermedad benigna.1,2,3 Al recopilar datos de más de 6.000 mujeres, Stokes-Lampard et al informaron que, después de la histerectomía por indicaciones benignas, el 1,8% de las mujeres tuvieron un frotis vaginal anormal, el 0,12% tuvo una biopsia anormal y no se identificaron cánceres.2

Las recomendaciones actuales son que las mujeres que se han sometido a histerectomía por afecciones benignas a cualquier edad, que tienen antecedentes de pruebas de Papanicolaou normales y cuya histología cervical no muestra displasia ni cambios malignos, no deben someterse a exámenes de detección de cáncer VANO o vaginal utilizando ninguna modalidad, ya que tienen un riesgo mínimo. En mujeres en las que no se dispone de antecedentes de citología vaginal normal o en las que no se dispone de histología de la muestra de histerectomía, se puede realizar una citología basal de la bóveda vaginal. Si esto es negativo, solo se requieren más frotis según lo indiquen los síntomas.5

Las mujeres que se han sometido a una histerectomía subtotal donde el cuello uterino permanece in situ requieren citología cervical continua según las directrices nacionales de detección para la prevención del cáncer de cuello uterino.5

La histerectomía para displasia cervical

La histerectomía para NIC es un factor de riesgo conocido para el desarrollo posterior de VAIN, con tasas notificadas que varían de 0,9 a 6,8%.6 En una revisión sistemática, las mujeres que se sometieron a histerectomía por NIC 3 tuvieron una incidencia de frotis de bóveda anómala del 14 por ciento. Sin embargo, menos del dos % de las pacientes tuvieron una biopsia anormal y solo se detectó un caso de cáncer de vagina (0,03%). el 86% de los frotis anormales se produjeron dentro de los dos años posteriores a la histerectomía.2 Shockaert et al detectaron VAIN 2+ en el 7,4% de las mujeres que se hicieron pruebas de Papanicolaou después de la histerectomía por carcinoma cervical CIN 2/3 o estadio 1A 1.6 Las mujeres que desarrollaron VAIN 2+ después de la histerectomía eran significativamente mayores que las mujeres que no lo hicieron. La mediana del intervalo entre la histerectomía y la biopsia comprobada VANA 2+ fue de 35 meses.6 Estos datos indicarían que estas mujeres siguen en riesgo de sufrir en VANO después de una histerectomía por displasia cervical de alto grado, particularmente en los primeros dos años.

Este riesgo de desarrollar VAIN posterior está determinado en gran medida por la idoneidad de la escisión de la NIC o del SIAC en el momento de la histerectomía. Si los márgenes de escisión están comprometidos con la displasia de grado alto o no se evalúan adecuadamente mediante la histología de la muestra de histerectomía, hay un mayor riesgo de cáncer VANO o invasivo en la región de la bóveda. Los frotis de bóveda vaginal y la colposcopia vaginal deben continuar realizándose anualmente, con biopsias dirigidas si es necesario.5 Cuando una lesión de grado alto (NIC 2/3 o adenocarcinoma in situ) se ha extirpado por completo en el momento de la histerectomía, es razonable que las mujeres se sometan a una citología anual de la bóveda durante cinco años y, si los resultados son normales, vuelvan después al intervalo de exámenes de detección recomendado.5

Las mujeres con NIC 2/3 previamente tratadas que se sometan posteriormente a pruebas de Papanicolaou normales, pruebas de ADN negativas del virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo y que no presenten enfermedad residual en la histología del cuello uterino, deben seguir recibiendo citología vaginal en el intervalo de selección recomendado hasta que se disponga de pruebas que indiquen que la eliminación del virus del VPH del cuello uterino también indica su eliminación de la vagina.5

Las mujeres con antecedentes de NIC de grado bajo que han vuelto a la citología cervical normal antes de la histerectomía no necesitan frotis de bóveda vaginal, a menos que sean sintomáticos.

Histerectomía para cáncer de cuello uterino invasivo

La vagina es un sitio común para el cuello uterino recidivante y la detección temprana de estas recidivas está dirigida al tratamiento de pacientes con terapia de rescate potencialmente curativa.

Aunque la mayoría de las guías sugieren citología vaginal después de la histerectomía para el carcinoma cervical en cada visita de seguimiento7,8, la eficacia de las pruebas de Papanicolaou en este contexto no está bien estudiada. Los síntomas clínicos y el examen físico detectarán la mayoría de las recurrencias, con pocas recurrencias de cáncer de cuello uterino detectadas por citología vaginal sola.9,10,11 Además, la interpretación de la citología puede ser problemática en aquellos pacientes que han sido tratados con radioterapia adyuvante.

En una revisión de 13 ensayos de seguimiento del cáncer de cuello uterino, se detectó enfermedad asintomática recurrente mediante citología de bóveda vaginal en 0 a 17% de los casos.12 Injumpa et al mostraron que la tasa de detección de recurrencias vaginales por citología vaginal fue de solo 2,4%, con la prueba de poca sensibilidad.13

La mayoría de las recidivas de cáncer de cuello uterino ocurren en los primeros dos o tres años después del tratamiento3 y >el 90% se han producido a los cinco años.12 Li y col en su cohorte de mujeres con carcinoma de células escamosas de cuello uterino, tratadas con histerectomía, encontraron que todas las displasias vaginales de alto grado y los cánceres de células escamosas recidivantes se detectaron en los primeros dos años de seguimiento.1

Las recomendaciones actuales de vigilancia para las mujeres que siguen el tratamiento del cáncer de cuello uterino incluyen citología vaginal anual y un examen exhaustivo de la bóveda vaginal para detectar recidiva local y enfermedad preinvasiva en la vagina.

La función de las pruebas de ADN de VPH de alto riesgo en mujeres tratadas por cáncer de cuello uterino invasivo o displasia cervical de alto grado después de una histerectomía no está clara y requiere más investigación.5 Con la introducción de nuevas pautas de detección del cáncer de cuello uterino, basadas en pruebas primarias de VPH, que se llevarán a cabo en Australia y Nueva Zelanda, esperamos más datos de monitoreo para asesorar sobre la utilidad de las pruebas basadas en VPH en la población post histerectomía.

Histerectomía para cáncer de endometrio

Después del tratamiento del cáncer de endometrio, aproximadamente de tres a cinco por ciento de las pacientes experimentarán una recidiva local de la enfermedad confinada a la vagina y la pelvis central11,14 que se puede recuperar con terapia curativa. Más del 80% de estas mujeres presentarán sangrado vaginal o una lesión clínicamente aparente en la vagina.14 Por lo tanto, un historial de sangrado vaginal y un examen visual cuidadoso y la palpación de la bóveda vaginal identificarán a la gran mayoría de pacientes que necesitan una evaluación adicional para la enfermedad recurrente.

La citología vaginal por sí sola no es eficaz para identificar recidivas vaginales en pacientes asintomáticas, ya que menos del uno por ciento de las recidivas vaginales asintomáticas se detectan mediante citología vaginal de rutina.14,15 Por último, no se ha demostrado una ventaja significativa de supervivencia para los pacientes cuyas recidivas se detectan durante las visitas de seguimiento de rutina en comparación con los pacientes que se presentan para exámenes internos debido a la aparición de síntomas.14,15

Por lo tanto, ya no se recomienda la citología vaginal de rutina en mujeres asintomáticas bajo vigilancia después de una histerectomía por adenocarcinoma de endometrio.

Otras poblaciones de alto riesgo

Las mujeres tratadas previamente por VAIN siguen en riesgo y deben continuar con la citología vaginal después de la histerectomía, cada uno a dos años, según los factores de riesgo del paciente, el grado de VAIN y la integridad de la escisión. Las mujeres con antecedentes de displasia o neoplasia maligna vulvaria o anal relacionada con el VPH también deben seguir realizándose citologías vaginales a intervalos de uno a dos años.

De manera similar, las mujeres inmunodeprimidas están predispuestas a malignidad de células escamosas del tracto genital inferior y se les debe realizar un seguimiento con citología vaginal cada dos años y anualmente si tienen antecedentes de displasia del tracto genital inferior.

Las mujeres que estuvieron expuestas al dietilestilboestrol (DES) en el útero tienen un mayor riesgo de cáncer de células claras de la vagina y el cuello uterino y deben continuar realizándose citologías vaginales y una palpación cuidadosa de las paredes vaginales a intervalos de uno a dos años después de la histerectomía.

En conclusión, la citología vaginal para el cribado de cáncer de vagina es recomendable para mujeres que se han sometido a histerectomía total si tienen las siguientes características:

• displasia o cáncer vaginal de alto grado previo;
• displasia o cáncer cervical, vulvar y anal previo;
• CIN 2/3 o adenocarcinoma cervical diagnosticado in situ en el momento de la histerectomía;
• exposición intrauterina al DES; o
• inmunosupresión (para ej., VIH, antecedentes de trasplante de órganos sólidos o células hematopoyéticas).

La citología vaginal de rutina ya no se recomienda en mujeres asintomáticas después de la histerectomía para afecciones benignas o el tratamiento del adenocarcinoma de endometrio.