Síndrome de Bertolotti: una causa infradiagnosticada de dolor lumbar
Resumen
El síndrome de Bertolotti se refiere a la presencia de dolor asociado a la variante anatómica de sacralización de la última vértebra lumbar. A menudo es un factor que no se aborda en la evaluación y el tratamiento del dolor de espalda baja. La presencia de una vértebra de transición lumbosacra es un hallazgo común en la población general con una prevalencia que oscila entre el 4 y el 30%, sin embargo, este hallazgo rara vez se asocia a la causa del dolor de espalda baja y, por lo tanto, la prevalencia del síndrome de Bertolotti en la población general es desconocida para el subdiagnóstico. La sacralización de la quinta vértebra lumbar se ha relacionado con cambios en la anatomía y biomecánica de la columna vertebral sin un acuerdo general sobre su significado clínico, sin embargo, el síndrome de Bertolotti debe considerarse como un diagnóstico diferencial para el dolor de espalda baja, por lo tanto, su fisiopatología, epidemiología y tratamiento deben ser un tema de conocimiento general para los médicos que a menudo tratan esta condición.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Bertolotti (SB) se refiere a la presencia de dolor asociado a la variante anatómica de la presencia de una vértebra de transición lumbosacra (VSTL). Se reconoce cuando un proceso transversal alargado de la última vértebra lumbar se fusiona con el primer segmento sacro en grados variables y esta anomalía se reconoce como una causa mecánica para el dolor de espalda baja .
La asimilación de la quinta vértebra lumbar por el sacro fue descrita por primera vez por Bertolotti en el año de 1917. Fue el primer autor en relacionar este hallazgo con el dolor lumbar. El VSTV es una anomalía congénita definida como la sacralización del segmento lumbar más bajo o la lumbarización del segmento sacro más alto . Castelvi divide la patología en cuatro grupos según el desarrollo del proceso transversal (Tabla 1). Presentamos a un paciente con esta afección que tenía dolor persistente que solo se resolvió después de la inyección con corticosteroides locales.
REPORTE DE UN CASO
Una mujer de 42 años de edad que se presentó en la clínica con antecedentes de dolor lumbar crónico. No informó de antecedentes médicos relevantes. Ya había sido tratada en los últimos 4 años por médicos generales con analgésicos y fisioterapia en el hogar sin resultados satisfactorios. Tuvo dos ingresos previos en el departamento de emergencias donde le recetaron morfina para controlar el dolor en la parte baja de la espalda. She was under ambulatory treatment with diclofenac, and tizanidine with partial relief of symptoms. Su principal queja era dolor en la parte lumbar inferior de la espalda sin radiación en las extremidades inferiores. En su evaluación física presentó limitación a la rotación completa y flexión de la columna lumbar debido al dolor. El signo de Lasegue fue negativo, la sensibilidad, los reflejos, el equilibrio sagital, la fuerza muscular distal y los pulsos fueron normales. Las radiografías mostraron un proceso transversal izquierdo sobredesarrollado de la quinta vértebra lumbar que entra en contacto con el sacro en el ala sacra izquierda con signos de degeneración en el mismo sitio (Fig. 1). Se obtuvieron estudios de resonancia magnética (RM) (Figs 2-5). La paciente fue llevada al quirófano donde se realizó infiltración con 1 ml de lidocaína y 40 mg de Triamcinolona en la pseudoarticulación entre el proceso transversal izquierdo y el sacro bajo guía fluoroscópica. Reportó un alivio completo del dolor después del procedimiento. A los tres meses de seguimiento fue manejada con ejercicios de fortalecimiento y estabilización de la columna lumbar y se inició la educación postural. Permanece asintomática a los 12 meses de seguimiento.
Radiografías que muestran un proceso transversal izquierdo sobredesarrollado, que entra en contacto con el ala sacro izquierda (tipo IIA de Castelvi).
Radiografías que muestran un proceso transversal izquierdo sobredesarrollado, que entra en contacto con el ala sacro izquierda del sacro (Tipo IIA de Castelvi).
RMN del paciente que muestra facetas más pequeñas en la articulación anómala y el disco sano en comparación con el supradacente (figura siguiente).
RMN del paciente que muestra facetas más pequeñas en la articulación anómala y el disco sano en comparación con el supradacente (figura siguiente).
los cambios Degenerativos en las facetas y el disco en el segmento adyacente.
los cambios Degenerativos en las facetas y el disco en el segmento adyacente.
Mostrando el efecto protector de la limitación del movimiento en la porción distal de la disco a la anomalía.
Mostrando el efecto protector de la limitación del movimiento en el disco distal a la anomalía.
Mostrando el efecto protector de la limitación del movimiento en la porción distal de la disco a la anomalía.
Mostrando el efecto protector de la limitación del movimiento en la porción distal de la disco a la anomalía.
DISCUSIÓN
la Fusión de la quinta vértebra del sacro es un hallazgo común. Su prevalencia ha sido reportada entre el 4 y el 30% de la población general. En general, el 13% de los pacientes con un VSTV son asintomáticos, pero el BS se diagnostica solo en el 4-8% de los pacientes con dolor lumbar, el 18,5% de estos pacientes son menores de 30 años .
El examen físico de los pacientes con BS a menudo es inespecífico y presenta sensibilidad en la parte baja de la espalda y limitación de los rangos de movimiento, pueden estar presentes signos de radiculopatía, el contacto entre huesos en la pseudoarticulación se ha especulado como una fuente de dolor que puede manifestarse como sacroilíaco, cadera, ingle o incluso imitar un dolor radicular L5 (pseudo-radiculopatía) .
Las radiografías lisas de la columna lumbosacra demuestran una efectividad del 76-84% para detectar el VSTL. Las radiografías Ferguson de la columna lumbosacra (radiografía de PA con angulación craneal de 30°) presentan una mayor sensibilidad para detectar el VSTV. La RM con ponderación T2 sagital media presenta una sensibilidad y especificidad del 80% para el diagnóstico, siendo el edema de médula ósea uno de los hallazgos más comunes . La tomografía computarizada es un recurso complementario de imágenes que ayuda a definir las estructuras óseas, los osteofitos y el estado de la pseudoarticulación del quinto proceso transversal .
La fusión parcial en la parte inferior de la transición lumbosacra produce alteraciones importantes en la biomecánica normal en los niveles inmediatamente superiores e inferiores al VSTV. Cambios como la hipermovilidad y los momentos de torsión anormales están presentes en el nivel por encima del VSTV, predisponiéndolo a la degeneración temprana (patología discal temprana y enfermedad degenerativa de las articulaciones facetarias). El movimiento restringido por debajo del LSTV produce un efecto protector contra la degeneración del disco y las facetas y está relacionado con cambios (las facetas son más pequeñas y orientadas coronalmente) en las dimensiones de las articulaciones facetarias de nivel inferior . Estas alteraciones se pueden verificar en los niveles adyacentes del VSTV en nuestro paciente.
Castellvi de la clasificación de transición lumbosacra vértebras.
| Castellvi de la clasificación . | |||
|---|---|---|---|
| Tipo . | Descripción . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). |  Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. |  Tipo IIa |
| Tipo III | Lumbarización/sacralización completa | Proceso transversal ampliado, con fusión completa unilateral (a) o bilateral (b) con el ala sacro. |  Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other |  Type IV |
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Tipo IIa |
| Tipo III | Lumbarización/sacralización completa | Proceso transversal ampliado, con fusión completa unilateral (a) o bilateral (b) con el ala sacro. | Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other | Type IV |
Castellvi’s classification for lumbosacral transitional vertebrae.
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Tipo IIa |
| Tipo III | Lumbarización/sacralización completa | Proceso transversal ampliado, con fusión completa unilateral (a) o bilateral (b) con el ala sacro. | Type IIIa |
| Type IV | Mixed | Type IIa on one side and type IIIa on the other | Type IV |
| Castellvi’s classification . | |||
|---|---|---|---|
| Type . | Description . | Anatomic features . | Example . |
| Type I | Displastic transverse process | Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide). | Type 1a |
| Type II | Incomplete lumbarization/sacralization | Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala. | Tipo IIa |
| Tipo III | Lumbarización/sacralización completa | Proceso transversal ampliado, con fusión completa unilateral (a) o bilateral (b) con el ala sacro. | Tipo IIIa |
| Tipo IV | Mixto | Tipo IIA por un lado y tipo IIIa por el otro | Tipo IV |
La causa del dolor de nuestra paciente podría estar relacionada con la presencia de la pseudoarticulación entre el sacro y la quinta vértebra lumbar (que ya mostraba signos de artrosis) o los cambios degenerativos en el disco y las facetas del nivel por encima del VSTV.
La infiltración con esteroides y anestésicos locales es una herramienta diagnóstica útil para estudiar la EB. Se utiliza para determinar qué pacientes tienen dolor originado exclusivamente en la pseudoarticulación (alivio completo del dolor después de la inyección de la pseudoarticulación) y qué pacientes tienen dolor adicional a la irritación de la raíz nerviosa L4 o L5. Los pacientes con mala respuesta a la inyección intra-articular/periarticular y transforaminal son candidatos a cirugías más complejas, como la resección del proceso transversal de la quinta vértebra lumbar y la descompresión, pero esto rara vez es necesario .
Kongsted no fue capaz de determinar qué procedimiento (inyección sola o intervención quirúrgica extendida) presentó los mejores resultados clínicos teniendo en cuenta la heterogenicidad y el bajo nivel de evidencia de la literatura disponible actual . Creemos que el mejor enfoque es realizar una inyección local de esteroides en el punto de la pseudoarticulación en pacientes sin dolor radicular y una inyección transforaminal adicional en pacientes con afectación radicular. En pacientes con dolor persistente será necesario un abordaje quirúrgico extendido. Nuevas técnicas como la cirugía guiada en 3D y los procedimientos mínimamente invasivos se pueden aplicar a esta patología con buenos resultados .
CONCLUSIÓN
El síndrome de Bertolotti es una anomalía frecuente que puede estar relacionada con el dolor lumbar. Debe considerarse como un diagnóstico diferencial cuando se enfrenta a un paciente con hallazgos radiográficos compatibles y dolor de espalda persistente. La confirmación del dolor originado por la pseudoarticulación se puede hacer con inyecciones de esteroides.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
No declarada.
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. Síndrome de Bertolotti: la causa anatómica de transición del dolor lumbar
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. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30022398.
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