La ovulación es la liberación de un óvulo maduro del ovario. Normalmente, esto ocurre aproximadamente cada 28 días. El tiempo desde el inicio del período hasta la ovulación es variable; sin embargo, generalmente son 14 días desde la ovulación hasta el siguiente período. La anovulación es la ausencia de ovulación. La anovulación se corrige con frecuencia con medicamentos para la fertilidad en un proceso llamado inducción de la ovulación. La inducción de la ovulación también se realiza en pacientes que están ovulando para aumentar la probabilidad de embarazo. La mayoría de los embarazos ocurren en tres ciclos de una terapia en particular.

Los medicamentos comúnmente recetados incluyen: citrato de clomifeno, gonadotropina coriónica humana, hormona foliculoestimulante y gonadotropina menopáusica humana.

El citrato de clomifeno (CC) se usa a menudo para corregir trastornos ovulatorios. Aproximadamente el 80 por ciento de las personas ovularán y aproximadamente el 40 por ciento logrará un embarazo usando CC. La CC generalmente se inicia con una dosis de 50 a 100 mg diarios por vía oral en los días 3 a 5 del ciclo y se continúa durante 5 días. La ovulación generalmente ocurre una semana después de la última dosis de clomifeno, de los días 12 al 21 del ciclo. El ciclo total puede ser de hasta 35 días. La documentación de la ovulación se puede confirmar con un análisis de sangre de progesterona del día 21, una tabla de temperatura corporal basal o un kit de predicción de ovulación en orina. Si no se logra la ovulación, la dosis se incrementa en incrementos de 50 mg, normalmente hasta una dosis máxima de 150 mg al día.

Los efectos secundarios de la CC incluyen:

• Sofocos (10%)
• Malestar abdominal (5%)
• Náuseas y vómitos (2,2%)
• Dolor de cabeza (1,3%)
• Síntomas visuales (1,5%)
• Cambios de humor

Los riesgos de la CC incluyen embarazo múltiple, quistes ováricos, torsión del ovario), y síndrome de hiperestimulación ovárica. Se ha debatido un mayor riesgo de cáncer de ovario y los datos son contradictorios; sin embargo, se recomienda minimizar el número de ciclos a los necesarios.

La ecografía basal o el examen pélvico deben realizarse en ciclos consecutivos para evitar la formación de quistes grandes. Los síntomas visuales generalmente se resuelven en dos semanas. Se debe interrumpir la CC si se presentan síntomas visuales y se debe utilizar una terapia alternativa. La tasa de embarazos múltiples es de aproximadamente el 5 por ciento, casi en su totalidad gemelos; sin embargo, se han reportado casos raros de embarazos múltiples de orden superior. Una vez que se ha logrado la ovulación, las dosis más altas de CC no parecen tener ningún efecto beneficioso. Se debe reevaluar la terapia después de 3 ciclos ovulatorios si no se produce la concepción. La tasa de embarazo con ciclos adicionales es baja, aunque la tasa ovulatoria sigue siendo alta.

CC puede alterar la calidad del revestimiento del útero y la mucosa cervical. La CC puede adelgazar el revestimiento del útero. Si esto ocurre, la probabilidad de embarazo es baja. Esto se puede corregir ajustando la dosis de CC o utilizando FSH en ciclos posteriores. La CC puede hacer que la mucosa cervical sea espesa e impermeable a los espermatozoides. La inseminación intrauterina de espermatozoides evita la mucosa cervical y puede aumentar la probabilidad de embarazo.

La gonadotropina coriónica humana (hCG) a menudo se agrega a los ciclos de CC o FSH. La HCG hace que el ovario libere un óvulo y ayude a cronometrar las inseminaciones. La ovulación generalmente ocurre de 36 a 72 horas después de la administración de hCG. La HCG hará que las pruebas de embarazo sean falsamente positivas.

La hormona foliculoestimulante (FSH) es la hormona que estimula la maduración de los óvulos en el ovario. La FSH recombinante se fabrica en el laboratorio. Estos productos no contienen hormona luteinizante (LH), una hormona que ayuda a regular el ciclo menstrual y la producción de óvulos (ovulación). La gonadotropina menopáusica humana (hMG) contiene partes iguales de FSH y LH que se derivan de la orina de las mujeres menopáusicas. La FSH se puede utilizar en mujeres que no pueden fabricar su propia FSH, que fallaron en la CC o para aumentar la probabilidad de embarazo en mujeres ovulatorias. El tratamiento con FSH requiere una monitorización cuidadosa. Los riesgos incluyen una tasa de embarazo múltiple del 20-30 por ciento y una tasa de síndrome de hiperestimulación ovárica del 1 por ciento. Se ha debatido un mayor riesgo de cáncer de ovario y los datos son contradictorios; sin embargo, se recomienda minimizar el número de ciclos a los necesarios.

La FSH generalmente se inicia al tercer día del ciclo mediante inyección subcutánea o intramuscular. La dosis diaria se ajusta después de la monitorización con ecografías y análisis de sangre de estradiol. Las inyecciones suelen durar de 7 a 12 días, pero pueden tardar más si los ovarios responden con lentitud. Una vez que se identifica un óvulo maduro en el ultrasonido, la ovulación se activa con hCG o LH. El ciclo puede cancelarse si se desarrollan muy pocos o demasiados óvulos.

Los agonistas y antagonistas de la GnRH son hormonas sintéticas que se administran mediante inyección para controlar la liberación de LH. Los análogos de GnRH se utilizan para prevenir la liberación espontánea de un óvulo.

Efectos secundarios de los medicamentos

Hay muchos tipos de gonadotropinas que se usan solas o en combinación para inducir la ovulación. Durante el uso de estos medicamentos, se requiere un monitoreo cuidadoso para minimizar el riesgo de efectos secundarios, que se analiza a continuación.

• Hiperestimulación ovárica (SHO): se produce en el 1 al 5 por ciento de los ciclos, la probabilidad de SHO aumenta en mujeres con síndrome de ovario poliquístico y en ciclos de concepción. Cuando es grave, puede provocar coágulos de sangre, daño renal, torsión ovárica (torsión) y acumulación de líquido torácico y abdominal. En los casos graves, se requiere hospitalización para el monitoreo, pero la afección es transitoria, y dura solo una semana aproximadamente. Ocasionalmente, extraer líquido del pecho o de la cavidad abdominal ayuda. La mejor prevención es no administrar hCG para inducir la ovulación al final de un ciclo de estimulación excesivamente vigoroso.
• Gestación múltiple-hasta el 20 por ciento de los embarazos resultantes de gonadotropinas son múltiples, en contraste con una tasa de 1 a 2 por ciento en la población general. Si bien la mayoría de estos embarazos son gemelos, un porcentaje significativo son trillizos o más. El embarazo de gestación múltiple de alto orden se asocia con un mayor riesgo de pérdida de embarazo, parto prematuro, anomalías infantiles, discapacidad debido a las consecuencias de un parto muy prematuro, hipertensión inducida por el embarazo, diabetes gestacional, hemorragia y otras complicaciones maternas significativas.
• Embarazos ectópicos (tubáricos): mientras que los embarazos ectópicos ocurren entre el 1 y el 2 por ciento de las veces, en los ciclos de gonadotropinas la tasa aumenta ligeramente entre el 1 y el 3 por ciento. Estos pueden tratarse con medicamentos o cirugía. Los embarazos combinados de trompas e intrauterinos (embarazos heterotrópicos) se producen ocasionalmente con hMG y deben tratarse con cirugía.Defectos de nacimiento: La tasa de defectos de nacimiento después de los ciclos de gonadotropina no es más alta que en la población general, del 2 al 3 por ciento. Además, estos niños no son diferentes en su desarrollo de sus compañeros.
• Torsión anexial (Torsión ovárica): en menos del 1% de las veces, el ovario estimulado puede torcerse sobre sí mismo, cortando su propio suministro de sangre. Se requiere cirugía para desenroscar o incluso extirparlo.
• Gonadotropinas y cáncer de ovario: el riesgo de cáncer de ovario parece, en parte, estar relacionado con la cantidad de veces que una mujer ovula. La infertilidad aumenta este riesgo; el uso de píldoras anticonceptivas lo disminuye. Existen datos controvertidos que asocian los medicamentos para estimular la ovulación, como las gonadotropinas, con el riesgo de cáncer de ovario en el futuro. Si bien se están realizando investigaciones para ayudar a aclarar este problema, el uso cuidadoso de gonadotropinas sigue siendo razonable, especialmente teniendo en cuenta que el embarazo y la lactancia reducen el riesgo de cáncer.