Entre jóvenes recién diagnosticados con diabetes, un enfoque clínico simple-buscar hiperglucemia moderada (A1c < 7,5%), preguntar sobre los antecedentes de diabetes de los padres y verificar si hay autoanticuerpos asociados con la diabetes tipo 1 — debería ayudar a determinar si los niños deben someterse a pruebas genéticas para detectar la diabetes de inicio de madurez de los jóvenes (MODY), sugiere una nueva investigación.

Los resultados de un análisis de 5 años de datos de casi 4000 personas en Suecia diagnosticadas con diabetes entre 1 y 18 años se publicaron en línea el 8 de noviembre de 2019 en Diabetes Care por Annelie Carlsson, MD, PhD, del Hospital Universitario Skane, Malmo, Suecia, y colegas. El estudio contó con el apoyo de la Fundación Sueca para la Diabetes Infantil, los Institutos Nacionales de Salud, el Instituto Nacional de Investigación Sanitaria (Reino Unido) y Wellcome Trust.

La MODY es una forma de diabetes monogénica, predominantemente heredada, que generalmente surge en la adolescencia o en la edad adulta joven, y representa del 1 al 4% de los casos de diabetes pediátrica.

Reconocer la MODY es importante, ya que el tratamiento y el manejo son diferentes de la diabetes tipo 1 y tipo 2. Dependiendo del subtipo genético específico, MODY se puede controlar con sulfonilureas, dieta o sin tratamiento; un punto clave es que no hay necesidad de insulina.

El diagnóstico erróneo da lugar a que muchos jóvenes reciban tratamiento innecesario con insulina, con muchos años de retraso desde el diagnóstico inicial de la diabetes hasta el diagnóstico genético correcto.

La nueva investigación sugiere la detección de al menos tres autoanticuerpos y la prueba de A1c se lleva a cabo en todos los jóvenes en el momento del diagnóstico de diabetes, junto con la investigación de si alguno de los padres tiene diabetes.

Si todos los anticuerpos son negativos y el paciente tiene un A1c < 7.el 5% y/o un historial parental de diabetes, luego se debe realizar un examen genético MODY, dijo el autor principal Andrew T. Hattersley, MD, a Medscape Medical News.

«Creemos que esta investigación conduce a un enfoque clínico simple que asegurará que la gran mayoría de los pacientes con MODY sean diagnosticados de manera rápida y eficiente y que su tratamiento con insulina sea reemplazado», dijo.

«Mostramos que se obtienen excelentes resultados con insulina en pacientes diagnosticados con MODY», enfatizó Hattersley, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Exeter, Reino Unido. Hattersley es investigador sénior del Wellcome Trust y del Instituto Nacional de Investigación de la Salud.

El enfoque Captura a Casi Todos los pacientes con MODY

Carlsson y sus colegas estudiaron a 3.933 jóvenes suecos de 1 a 18 años que fueron diagnosticados con diabetes entre mayo de 2005 y diciembre de 2010.

En el momento del diagnóstico, todos fueron examinados para detectar cuatro autoanticuerpos de islotes asociados con diabetes tipo 1: anticuerpo GAD (GADA), antígeno-2A de insulinoma (IA-2A), transportador de zinc 8A (ZnT8A) e autoanticuerpo de insulina (AIA).

En general, el 88% (3.471) fueron positivos para al menos uno de los cuatro autoanticuerpos. En la secuenciación, no se encontró que ninguno de esos individuos portara los genes MODY (GCK, HNF1A o HNF4A) a través de pruebas clínicas o de investigación rutinarias.

Cuando se realizaron pruebas genéticas a 303 de los pacientes autoanticuerpos negativos, el 15% (46) tenían MODY, lo que resultó en una prevalencia mínima del 1,2%.

Los demás tenían diabetes tipo 1 con anticuerpos negativos, diabetes tipo 2 u otros tipos, como la diabetes relacionada con la fibrosis quística, explicó Hattersley.

La característica clínica discriminatoria más fuerte para tener MODY, en comparación con aquellos que no se sabe que tienen MODY, fue ser negativo para los cuatro autoanticuerpos de islotes (100% vs 11%; P = 2 x 10-44).

Otras características discriminatorias fueron menor A1c (7,0% vs 10,7%; 53 vs 93 mmol/mol; P = 1 x 10-20), menor glucosa plasmática aleatoria (media 11,7 vs 26,7 mmol/L; P = 3 x 10-19), diabetes parental (63% vs 12%; P = 1 x 10-15) y no tener cetoacidosis diabética (0 de 46 vs 601 de 3887 pacientes; P = .001).

En un análisis ajustado, solo glucosa plasmática (P = 6 x 10-5) y antecedentes parentales de diabetes (P = .02) siguieron siendo predictores significativos de MODY.

Limitar la prueba de MODY a solo los 73 individuos que eran autoanticuerpos negativos y tenían un A1c< el 7,5% mejoró la tasa de detección al 49% (36 de 73) e identificó al 78% (36 de 46) de los que tenían MODY.

Si las pruebas genéticas de MODY se limitaran a los 96 pacientes que eran autoanticuerpos negativos y tenían antecedentes familiares de diabetes, la tasa de detección de MODY sería del 30% (29 de 96) y del 63% (29 de 46).

Y si se realizaran pruebas para los 131 pacientes que eran autoanticuerpos negativos y tenían A1c < 7,5% o un progenitor afectado, esas tasas serían del 33% (44 de 131) y del 96% (44 de 46), respectivamente.

Los investigadores agregan que «tanto la glucemia en el momento del diagnóstico como los antecedentes familiares tienen un papel en la selección de los pacientes autoanticuerpos negativos que se deben probar, pero si se selecciona solo con un criterio clínico único», la hiperglucemia modesta (A1c << 58 mmol/mol) sería más sensible y más específica que los antecedentes familiares.

Los principales puntos fuertes del estudio, dicen los investigadores, es que es una serie grande y consecutiva que recluta el 87% de los casos con diabetes recién diagnosticada en la población pediátrica, lo que permite evaluar las características clínicas y los autoanticuerpos en el momento del diagnóstico. Otra ventaja es que todas las pruebas de autoanticuerpos se realizaron en un laboratorio central.

Todos los pacientes Con MODY Tuvieron un Excelente Control Glucémico; La mayoría de los pacientes sin Insulina

En un promedio de aproximadamente 6 años después del diagnóstico inicial de diabetes, los 46 pacientes identificados con MODY habían logrado un excelente control glucémico (media A1c 6.4%) y 42 de 46 (91%) pacientes no estaban en tratamiento con insulina. En cambio, estaban tomando los tratamientos recomendados por subtipo MODY: ningún tratamiento para GCK MODY (29 de 29), y dieta o sulfonilurea para HNF1A MODY (9 de 10) y HNF4A MODY (4 de 7).

De 18 pacientes que habían comenzado a recibir insulina en el momento del diagnóstico de diabetes, 14 la interrumpieron después de la prueba genética MODY positiva.

Clínicamente, los autores señalan que, aunque hay un claro beneficio para probar tres de los autoanticuerpos de los islotes: GADA, IA — 2A y ZnT8A, agregar AAI puede ser menos útil.

La AIA es técnicamente difícil de medir y solo reduce la proporción de pacientes con anticuerpos negativos del 13% al 12%, por lo que «puede que no se considere necesario desde el punto de vista clínico.Cuando se le preguntó hasta qué punto estos resultados podrían aplicarse a los adultos, Hattersley le dijo a Medscape Medical News que la MODY suele ocurrir entre los 10 y los 30 años de edad, pero en los adultos habrá más casos de diabetes tipo 2 que también son negativos en anticuerpos, por lo que la detección será menos efectiva para detectar casos de MODY.

Sin embargo, aconsejó, «cualquier adulto joven de peso normal que sea negativo para tres autoanticuerpos de islotes y tenga un A1c < 7,5% debe hacerse la prueba de MODY, ya que todavía es muy probable.»

Cuidado de la diabetes. Publicado en línea el 8 de noviembre de 2019. Resumen

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