Los agujeros y desgarros retinianos se encuentran comúnmente durante el examen del fondo de ojo dilatado de pacientes sintomáticos y asintomáticos. Los defectos retinianos vienen en diferentes formas y tamaños y pueden ser de grosor parcial o total. Sus causas son igualmente variadas.

Lo que sigue es una guía ilustrada e instructiva que representa y describe varios tipos de agujeros y desgarros retinianos, sus posibles etiologías y estrategias de manejo.

Fig. 1. Agujero retiniano atrófico (flechas rojas) anotado tanto en (A) fotografía del fondo como en (B) OCT. El anillo de pigmentación (flechas azules) es una reparación reactiva debido a la separación de la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina. C) Un gran agujero atrófico observado en el examen de rutina y posteriormente tratado con láser. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Fig. 2. Las imágenes de arriba muestran orificios retinianos atróficos (flechas azules) con regiones circundantes de adhesión vitreorretiniana (flechas rojas) visibles en las imágenes de arriba y de abajo. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Agujeros atróficos en la retina

Estos se encuentran con mayor frecuencia durante el examen de rutina de la retina periférica (Figura 1). La mayoría de los pacientes que presentan estos síntomas no tienen síntomas asociados. Si bien los orificios atróficos ocurren como consecuencia de la degeneración focal de la retina neurosensorial y no son el resultado de la tracción vítrea, pueden exhibir áreas circundantes de adhesión vítreorretiniana anormal (Figura 2).1,2 A menudo, estos orificios están contenidos dentro de la degeneración enrejada o son adyacentes a ella y pueden tener un grosor parcial o total (Figuras 3 y 4).1,2

Fig. 3. Degeneración enrejada con múltiples orificios retinianos. La OCT muestra una rotura de espesor completo (flecha azul) y líquido sub e intrarretinal circundante (flecha roja) en el llamado «manguito de líquido».»La progresión de este líquido puede conducir a un desprendimiento de retina regmatógeno crónicamente progresivo. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Fig. 4. Las pequeñas grietas (flecha azul) que se observan dentro de parches de celosía generalmente representan una excavación parcial de la retina neurosensorial. Como estos pueden considerarse «agujeros de espesor parcial», no hay amenaza para el flujo crónico de fluido al espacio subretiniano. Se necesita un examen cuidadoso y una depresión escleral para distinguir entre orificios retinianos de espesor total y parcial, ya que su manejo puede variar. La OCT puede ayudar a hacer la distinción. Haga clic en la imagen para ampliarla.

No hay un consenso claro para el manejo de los orificios retinianos atróficos; por lo tanto, muchos profesionales eligen monitorear.3-5 Sin embargo, un orificio retiniano de espesor completo puede permitir la transmisión de líquido desde la cavidad vítrea al espacio subretiniano y puede resultar en la acumulación de líquido subretiniano y un desprendimiento de retina regmatógeno (RRD).5

A menudo, los agujeros redondos atróficos conducen a desprendimientos crónicos de crecimiento lento (Figura 5).6 RRDs localizadas en los cuadrantes retinianos inferiores o temporales, o ambos, a menudo se encuentran en pacientes completamente asintomáticos que no son conscientes de la pérdida de campo superior o nasal.5

La profilaxis con láser de orificios atróficos puede reducir el riesgo de desprendimiento de retina y conlleva un riesgo mínimo o nulo (Figura 6).3-5

Fig. 5. Desprendimientos de retina inferotemporales crónicos (flechas rojas) observados en estos pacientes asintomáticos. En un paciente (A) el orificio atrófico (flechas azules) es un hallazgo aislado, mientras que en otro paciente (B) el orificio atrófico (flecha azul) está asociado con degeneración enrejada (flecha amarilla).

Fig. 6. La profilaxis con láser se observa alrededor de un único orificio atrófico (anteriormente indicado en la Figura 1A) y múltiples orificios (indicados en la Figura 3B). Aquí, en (A), puede ver el escaldado del láser inmediatamente después de la aplicación, mientras que en (B) se observa una hiperpigmentación típica con el tiempo. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Orificios operculados de retina

A diferencia de los orificios atróficos, los orificios operculados generalmente se originan en áreas focales de anomalías vitreorretinianas. Sus predecesores pueden definirse como mechones de retina o cualquier otra patología que cause una adhesión vítrea excesivamente fuerte o una estructura retiniana especialmente débil. Un evento formativo puede entonces precipitarse por un trauma o una liberación natural de tracción vítrea que resulta en un orificio de espesor completo y un opérculo retiniano superpuesto.7,8

Fig. 7. Los mechones vítreos son anomalías congénitas del desarrollo vitreorretiniano. Pueden presentarse como (A) penachos no quísticos, (B) penachos quísticos o (C) penachos con un agujero adyacente de espesor parcial, que se ven aquí en imágenes de fondo y OCT. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Fig. 8. Estas imágenes muestran ejemplos de agujeros redondos operculados. En (A) el opérculo del paciente permanece unido al borde del orificio retiniano. En la OCT se observa el manguito de líquido que rodea el orificio. En un paciente diferente (B), aunque el opérculo se libera en la cavidad vítrea (flecha azul), el borde del orificio retiniano se levanta, permitiendo que el líquido acceda al espacio subretiniano (círculo azul). Haga clic en la imagen para ampliarla.

Los mechones vítreos son anomalías congénitas del desarrollo vitreorretiniano. Estos tienen variaciones quísticas y no quísticas (Figura 7).2 La separación de este grupo vítreo anormalmente adherido durante un desprendimiento vítreo posterior (DVP) amplio o localizado puede dar lugar a orificios redondos operculados (Figura 8). Otros pueden dar lugar a agujeros retinianos operculados de forma irregular (Figura 9). Estos agujeros pueden causar trastornos crónicos o agudos (Figuras 9 y 10). 9,10

No existe consenso sobre el tratamiento de los orificios operculados sintomáticos y asintomáticos. El láser profiláctico generalmente se recomienda para casos sintomáticos. El tratamiento de orificios asintomáticos puede reducir el riesgo de desprendimiento de retina con un riesgo mínimo o nulo para el paciente (Figura 11).4,5

Fig. 9. Estos casos muestran roturas retinianas irregulares con líquido subretiniano localizado, causando desprendimientos de retina regmatógenos subclínicos. El primer paciente (A) requiere intervención quirúrgica, ya sea neumática (seguida de retinopexia) o vitrectomía con gas y láser para reparar el desprendimiento de retina, ya que el exceso de líquido alrededor del orificio retiniano no permitirá que el láser solo sea efectivo. El segundo (B) se puede tratar con láser profiláctico. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Fig. 10. Las imágenes del paciente (A) revelan un orificio operculado que resulta en una RRD aguda. El paciente (B), que tenía una celosía preexistente, muestra un orificio operculado durante la EVP, lo que resulta en una RRD aguda. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Fig. 11. El paciente de la Figura 8B se muestra aquí después del tratamiento profiláctico con láser. Se observa la resolución parcial del manguito de líquido mientras se evita la progresión al desprendimiento de retina. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Desgarros de herradura o colgajo

Desgarros de retina de herradura (TSRH) son roturas de espesor completo de la retina neurosensorial que ocurren como resultado de la tracción vítrea y generalmente son causadas por PVD. Los factores de riesgo para TSH incluyen el envejecimiento, la degeneración enrejada preexistente, la miopía y el trauma. Aunque los destellos de luz y los flotadores son síntomas comunes asociados con este hallazgo, se pueden observar en pacientes asintomáticos, particularmente en ausencia de RRD (Figura 12).9,10

Los desgarros retinianos de herradura son la causa de la mayoría de las RRD (Figura 13).9,10 Todas las TSH deben estar rodeadas por láser poco después del diagnóstico (Figura 14).

Fig. 12. La imagen (A) revela TSH (flecha azul) sin ningún síntoma asociado o desprendimiento de retina; sin embargo, un pequeño agujero en la retina (flecha roja) ha resultado en un desprendimiento de retina que progresa lentamente, causando una sombra de movimiento lento en la visión periférica del paciente. En (B), se observa una rotura de retina en herradura (flecha azul) asociada con degeneración enrejada (flecha roja) en un paciente asintomático. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Fig. 13. Después de los síntomas de PVD, este paciente (A) desarrolló una RRD superotemporal causada por una pequeña TSH (flecha azul), mientras que otro paciente (B) desarrolló una mácula inferior de la RRD a partir de la TSH (flecha azul). Estos pacientes requirieron intervención quirúrgica. La RRD en (C) es causada por más de un desgarro de retina, un hallazgo no infrecuente. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Fig. 14. Los desgarros de herradura en el extremo izquierdo sin desprendimiento de retina (A) se tratan con láser. Se muestra el efecto inmediato y a largo plazo del láser (B), mientras que en la hiperpigmentación a largo plazo. Haga clic en la imagen para ampliarla.

Roturas de retina Gigantes y Diálisis de Retina

Las roturas de retina gigantes son desgarros de espesor completo que se extienden al menos tres horas de reloj (Figura 15). Los desprendimientos de retina causados por roturas gigantes pueden requerir diferentes modalidades quirúrgicas en comparación con otras RRD. Por ejemplo, se puede usar perfluorocarbono (FOP) para desplegar un desprendimiento de retina intraoperatorio.11,12

La diálisis retiniana es una ruptura en la que la porción anterior es adyacente a la ora serrata (Figura 16A). La mayoría de estos casos están asociados con traumatismos oculares, y la mayoría se diagnostican en pacientes jóvenes sin desprendimiento vítreo posterior. El manejo de la diálisis retiniana también puede ser un desafío.

Fig. 15. Se observa esta ruptura de retina de más de tres horas de reloj (A) con desprendimiento de retina limitado, mientras que (B) muestra una RRD casi total. Haga clic en la imagen para ampliarla. El desprendimiento de retina se puede prevenir tratando la extensión de la diálisis con retinopexia láser. Si hay desprendimiento de retina, el tratamiento debe adaptarse a cada paciente. Las opciones incluyen: vitrectomía con gas o aceite, pandeo escleral con vitrectomía o sin ella y retinopexia con láser si el desprendimiento es limitado (Figura 16B). Tomar la decisión quirúrgica adecuada conduce a buenos resultados en la gran mayoría de los pacientes.13-15

Fig. 16. Arriba, (A) diálisis retiniana asociada a RRD tratada con hebilla escleral. A la derecha (B), se trataron con láser profiláctico múltiples áreas dializadas en ausencia de desprendimiento de retina. Haga clic en la imagen para ampliarla.

En conclusión

Los agujeros y desgarros de retina vienen en todas las formas y tamaños con diferentes estrategias de manejo y riesgo de complicaciones. La única complicación asociada en cierto grado con todas las formas de roturas de retina es el desprendimiento de retina, que puede resultar en una pérdida de visión significativa. Como tal, todos los agujeros y desgarros de la retina, independientemente de su tamaño, ubicación o forma, deben evaluarse a fondo y manejarse adecuadamente para reducir el riesgo de pérdida de visión para los pacientes afectados.

El Dr. Rafieetary es optometrista del Instituto Charles Retina en Germantown, Tennessee.

Dr. Huddleston es cirujano vitreorretiniano en el Instituto Charles Retina en Germantown, Tennessee.

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