Estados Unidos gasta el 18 por ciento de su Producto Interno Bruto (PIB) en atención médica, sin embargo, según algunas medidas, es el menos saludable de todos sus países pares. Se cree que aproximadamente 1 billón de dólares es un gasto derrochador y el 14 por ciento de eso (140 mil millones de dólares) se debe a desechos clínicos. Las organizaciones de atención médica pueden cambiar esta trayectoria derrochadora aplicando métodos de mejora de la calidad para mejorar sus procesos.

Dado que el cuidado de la salud es complejo, muchos en la industria creen que los controles y la estandarización sugeridos por los métodos de mejora de la calidad son difíciles de adoptar para la industria. Pero los métodos generales de mejora de la calidad-definición de la calidad, desarrollo de medidas de mejora, identificación de variaciones, uso de gráficos de control y ejecución de ciclos de Plan-Hacer-Estudio-Actuar (PDSA)—se han aplicado con éxito a los procesos de atención de la salud, la atención de la salud y la salud.

Con la aplicación adecuada de datos y análisis dentro del marco de mejora de la calidad adecuado, las organizaciones de atención médica pueden abordar el control y la mejora de la calidad de manera científica y efectiva.

Control de calidad en el cuidado de la salud: Cinco Principios rectores

Los métodos de mejora de la calidad se han utilizado comúnmente en entornos agrícolas y de fabricación basados en procesos, pero algunos creen que estos métodos no se pueden aplicar al cuidado de la salud debido a su naturaleza artesanal. Por lo general, la atención al paciente no se considera un proceso que pueda mejorarse. Los médicos confían en su experiencia para atender a los pacientes, tomando decisiones a medida de un caso a la vez. Una de las mayores barreras para mejorar la calidad de la atención de la salud es no comprender que los sistemas y procesos pueden coexistir con la atención personalizada. Con esta comprensión, los esfuerzos de mejora de la calidad pueden centrarse en las rutinas mientras los médicos siguen brindando una atención única al paciente.

Al aplicar métodos y herramientas de mejora de la calidad a la atención de la salud, hay cinco principios rectores que las organizaciones de atención de la salud deben considerar.

#1: Facilitar la Adopción A través de Proyectos de Mejora Práctica

Simplemente exponer a los médicos a ideas y discutir estudios de caso sobre la mejora de la calidad no los motiva a adoptar iniciativas de mejora. La teoría y la metodología de mejora de la calidad se aprenden mejor a través del trabajo de mejora práctica, aplicándola al entorno clínico real. Identificar un área que es importante para los médicos y crear la plataforma para la mejora facilitará la adopción.

#2: Definir Calidad y Obtener Acuerdo

Obtener acuerdo sobre la definición de calidad en cualquier contexto particular establece qué medir y cómo recopilar datos sobre esas medidas. El Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) desarrolló un marco de calidad en torno a seis objetivos para los sistemas de salud, pero el más destacado para definir la calidad establece que las medidas deben centrarse en el paciente: «Proporcionar una atención que sea respetuosa y receptiva a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente y garantizar que los valores del paciente guíen todas las decisiones clínicas.»

Las definiciones de calidad deben incluir lo que es importante para el paciente (resultados informados por el paciente o PROs). ¿Los pacientes con enfermedades crónicas reciben la mejor atención? ¿Cómo es su calidad de vida? Los sistemas de salud todavía están aprendiendo a medir de forma rutinaria a los profesionales para comprender si se centran en mejoras que importan al paciente. Además de centrarse en la dimensión de la atención centrada en el paciente, los esfuerzos de mejora de la calidad también se centran en la seguridad, la eficacia, la eficiencia y la puntualidad.

El marco de calidad de la OIM también define la calidad en términos de equidad en la atención de la salud: «Proporcionar atención que no varía en calidad debido a características personales como el género, la etnia, la ubicación geográfica y el estatus socioeconómico.»Una buena definición operativa de calidad extiende la mejora a todos los segmentos de la población y cierra las brechas de equidad en la atención.

#3: Medir la mejora, No la Rendición de cuentas

Mejora de la calidad de los datos y la medición de la energía, pero aquí es donde la atención médica es más difícil que otras industrias. Cuando los médicos se enteran por primera vez de las medidas de mejora de la calidad, las comparan con las medidas de rendimiento, lo que implica responsabilidad. Es importante separar las medidas de mejora de las medidas de rendición de cuentas.

Las medidas de rendición de cuentas suelen convertirse en porcentajes. Por ejemplo, una medida de responsabilidad recopila datos sobre el porcentaje de pacientes de urgencias que esperaron más de 30 minutos. La administración es responsable de mantener los tiempos de espera por debajo de 30 minutos. Una medida de mejora recopila datos de tiempo de espera real en minutos para medir el rendimiento del sistema (no de las personas), de modo que se pueda mejorar un proceso. Los proyectos de mejora pueden aumentar la carga de trabajo de las medidas existentes, pero las medidas de mejora crean datos de alto valor que conducen a una mejora espectacular, lo que en última instancia ahorra tiempo y recursos.

#4: Utilizar un Marco de Mejora de la Calidad y Ciclos PDSA

Se han adoptado varios marcos para la mejora de la calidad en el cuidado de la salud:

• El modelo DMAIC de Six Sigma (definir, medir, analizar, mejorar, controlar) examina los procesos existentes; su modelo DMADV (definir, medir, analizar, diseñar, verificar) se utiliza para desarrollar nuevos procesos.
• La metodología Lean enfatiza el valor para los pacientes, luego se centra en las mejoras en los procesos que impactan en la eficiencia de costos y tiempos.
• El marco del Modelo para la Mejora fue desarrollado por los Asociados en la Mejora de Procesos (API) en 1987 y se ha convertido en el marco más prominente en el cuidado de la salud.

El marco de referencia del Modelo de Mejora propone que un equipo de mejora se haga tres preguntas fundamentales:

1. ¿Qué estamos tratando de lograr? Esta pregunta establece el objetivo de los esfuerzos de mejora y asegura que los datos recolectados se relacionen con la percepción de calidad de los pacientes.
2. ¿Cómo sabremos que un cambio es una mejora? Esta pregunta establece los criterios para determinar cuándo el cambio se traduce en una mejora sostenible.
3. ¿Qué cambios podemos hacer que resulten en mejoras? Esta pregunta conduce al ciclo de PDSA, que prueba los cambios o intervenciones a pequeña escala para ver su efecto en los resultados.

Para responder a estas preguntas, el equipo de mejora establece metas, objetivos e intervenciones en pos de medidas de mejora de alto valor:

• Meta: El objetivo del proyecto de alto nivel, que se mide por medidas de resultados. Ejemplo: Reducir los reingresos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de 30 días por cualquier causa.
• Objetivo: Un objetivo incremental que contribuye al objetivo general. Un proyecto de mejora puede tener múltiples objetivos, cada uno determinado por medidas de proceso. Ejemplo: Identifique al paciente de forma fiable y, a continuación, active el paquete de atención de la EPOC.
• Intervención: Cambios en el sistema o proceso diseñados para mejorar el rendimiento de las medidas de resultados y procesos. Ejemplo: Capacitar a los médicos en el uso del paquete de EPOC.

Cada intervención pasa por un ciclo de PDSA para comprobar su validez y adaptarla al contexto específico.

Los ciclos PDSA son la columna vertebral de la mejora de la calidad en el cuidado de la salud

Si bien puede parecer simplista en comparación con otras metodologías, el ciclo PDSA, en una aplicación repetida, es la columna vertebral de la mejora de la calidad:

• Plan: Establezca el objetivo, determine qué preguntas deben hacerse y qué predicciones deben hacerse, y luego planifique para llevar a cabo el ciclo.
• Hacer: Lleve a cabo el plan, documente los problemas y las observaciones inesperadas, y comience el análisis de datos.
• Estudio: Complete el análisis de datos, compare los datos con las predicciones y, a continuación, resuma los aprendizajes.
• Actuar: Determine qué cambios se realizarán y cuál será el próximo ciclo.

Un proyecto de mejora generalmente implica varios ciclos de PDSA. La clave para el éxito de la mejora de la calidad es comprender que PDSA es un proceso iterativo. Después de cada ciclo, el equipo de mejora evalúa el éxito de la intervención. En algún momento, la intervención es adoptada o abandonada, lo que indica el final de los ciclos de PDSA para esa intervención. Luego, el equipo puede pasar a la siguiente intervención. Alcanzar el objetivo global indica la finalización del proyecto general de mejora de la calidad.

Este proceso de mejora está bien ilustrado en un artículo reciente de Zafar y otros, que documenta 36 ciclos de PDSA en 10 intervenciones durante un proyecto de mejora para reducir los reingresos por EPOC. Este es un excelente ejemplo de cómo aplicar correctamente la mejora de la calidad en la atención médica y muestra cómo funciona el modelo con objetivos, mediciones y teorías de cambio.

Al igual que PDSA cycles mejora la calidad de la energía, los datos alimentan PDSA cycles. Los equipos de mejora estudian los datos para conocer los problemas dentro de un sistema o proceso, y luego implementan pasos de mejora. Comprender la variación de los datos es un componente vital de este estudio.

#5: Aprender de la Variación de los Datos

Un conocimiento profundo del marco de trabajo del Modelo para la Mejora ayuda al equipo a lograr el objetivo de mejora. Parte de este conocimiento proviene de la comprensión de la variación en los datos y las causas de esa variación.

Variación intencionada y no intencionada en los datos

Los procesos de atención de la salud implican variación tanto intencionada como no intencionada. La variación intencionada es decidir a propósito hacer algo de una manera diferente. Es lo que define la atención centrada en el paciente. Los médicos a veces se resisten a la idea de reducir la variación porque es parte de su práctica diaria. A propósito, prescriben una dosis o tratamiento a un paciente, y otra dosis o tratamiento al siguiente. La variación intencionada es una práctica deseable y parte de la descripción del trabajo.

Se propuso la teoría de la variación para identificar y eliminar la variación no intencionada. Múltiples sistemas con múltiples conjuntos de variaciones no deseadas crean costos innecesarios significativos. La variación no intencionada ocurre cuando varios médicos en la misma consulta recetan antibióticos diferentes para el mismo problema sin una justificación específica o conciencia de la variación. Si la variación no es reflexiva o es por hábito o conveniencia, entonces es involuntaria. Pero si cada médico tiene una razón de ser detrás de sus elecciones individuales y la variación continúa, entonces es la intención.

Causa común y variación de causa especial

Walter Shewhart desarrolló el concepto de causa común y variación de causa especial. Las causas comunes son una parte inherente de un sistema o proceso que afecta a todas las personas y los resultados. Las causas especiales surgen de circunstancias específicas que afectan solo a un subconjunto de personas o resultados. Comprender la variación de causa común y causa especial ayuda a los sistemas de salud a identificar los cambios que pueden hacer para mejorar. Estudiar la variación de causa común y causa especial es la piedra angular de la mejora porque muestra por qué se produjo la variación y sugiere el enfoque más efectivo para abordarla. El método de gráfico de control de Shewhart proporciona esta información.

Un estudio de caso del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center muestra el impacto de la variación de causa especial en las infecciones del torrente sanguíneo asociadas con catéter (CA-BSI). El hospital tenía múltiples proyectos de mejora que trabajaban en las causas comunes de variación asociadas con las tasas de ICC-BSI. Estaba mostrando una mejora significativa en un período de ocho años, y luego las tasas aumentaron inesperadamente más allá del límite superior de control. El hospital realizó una serie de estudios de investigación que indicaron variación de causa especial en dos unidades. Descubrió que se había introducido un nuevo dispositivo médico que no formaba parte del sistema. Debido a que estaba monitoreando a través de gráficos de control, pudo identificar cuándo ocurrió el problema y eliminar la causa especial. Los gráficos de control son una de las cinco herramientas que los sistemas de salud pueden utilizar para aprender de la variación de los datos.

Herramientas para aprender de la variación de los datos

Las siguientes herramientas permiten a los equipos de mejora ver el estado de todo un sistema y utilizar los descubrimientos, revelados por la variación de los datos, para revisar y cambiar los procesos:

• Gráficos de control: Muestre los datos asociados con causas especiales y comunes y permita a los equipos mejorar el sistema eliminando causas especiales o cambiando causas comunes.
• Gráficos de ejecución: Precursores de los gráficos de control que incluyen una visualización visual de las medidas a lo largo del tiempo.Gráficos de frecuencia: Se utilizan para visualizar los patrones de datos para datos continuos (por ejemplo, tiempos de espera, duración de la estancia y costo por caso).Gráficos de Pareto: Se utilizan para visualizar datos cualitativos (por ejemplo, percepciones de los pacientes sobre la atención y la calidad de vida) y enfocar los esfuerzos de mejora.
• Gráficos de dispersión: Se utiliza para visualizar relaciones entre medidas.

Mejora de la calidad en el cuidado de la salud: Comience poco a poco para Hacer Grandes Cambios

Las complejidades de las operaciones de atención de la salud y la gran cantidad de variaciones y desechos en el cuidado de la salud en los EE. Sin embargo, la mejora de la calidad de la atención médica se puede lograr cuando los sistemas utilizan los cinco principios descritos en este artículo como guía, desde la aceptación de los médicos hasta el uso de un marco de mejora basado en una metodología científica. Los sistemas de salud pueden cambiar la dinámica y el ritmo del trabajo de mejora de la calidad iniciando pruebas en pequeña escala y aprendiendo de esas pruebas.

Lectura adicional

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1. Cómo Determinar las Mejores Intervenciones para Proyectos de Mejora de la Calidad Clínica
2. Mejora de la Calidad en la Atención Médica: ¿Dónde es el Mejor Lugar para Comenzar?
3. Use Declaraciones de Objetivos Bien Elaboradas para Lograr Mejoras en la Calidad Clínica
4. Los Cinco Elementos esenciales para la Mejora de los Resultados
5. Cinco Elementos imprescindibles para Iniciativas de Calidad en el Cuidado de la Salud

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