Des trous et des déchirures rétiniens sont couramment rencontrés lors de l’examen du fond d’œil dilaté chez des patients symptomatiques et asymptomatiques. Les défauts rétiniens se présentent sous différentes formes et tailles et peuvent être d’épaisseur partielle ou totale. Leurs causes sont également variées.

Ce qui suit est un guide illustratif et instructif décrivant et décrivant divers types de trous et de déchirures de la rétine, leurs étiologies possibles et leurs stratégies de gestion.

Fig. 1. Trou rétinien atrophique (flèches rouges) noté à la fois sur (A) photographie du fond d’œil et (B) OCT. L’anneau de pigmentation (flèches bleues) est une réparation réactive due à la séparation de la rétine neurosensorielle et de l’épithélium pigmentaire rétinien. (C) Un grand trou atrophique noté lors d’un examen de routine et ensuite traité au laser. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Fig. 2. Les images ci-dessus montrent des trous rétiniens atrophiques (flèches bleues) avec des régions environnantes d’adhérence vitréorétinienne (flèches rouges) visibles dans les images ci-dessus et ci-dessous. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Trous rétiniens atrophiques

On les trouve le plus souvent lors de l’examen de routine de la rétine périphérique (Figure 1). La plupart des patients présentant ces symptômes ne présentent aucun symptôme associé. Alors que les trous atrophiques sont secondaires à la dégénérescence focale de la rétine neurosensorielle et ne résultent pas de la traction vitreuse, ils peuvent présenter des zones environnantes d’adhérence vitréorétinienne anormale (figure 2).1,2 Souvent, ces trous sont contenus dans la dégénérescence du réseau ou sont adjacents à celle-ci et peuvent avoir une épaisseur partielle ou totale (Figures 3 et 4).1,2

Fig. 3. Dégénérescence du réseau avec de multiples trous rétiniens. L’OCT montre une rupture de pleine épaisseur (flèche bleue) et le liquide sous- et intra-rétinien environnant (flèche rouge) dans le soi-disant « brassard de liquide.”La progression de ce liquide peut entraîner un décollement rhégmatogène de la rétine chroniquement progressif. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Fig. 4. Les petites crevasses (flèche bleue) notées dans les plaques de treillis représentent généralement une excavation partielle de la rétine neurosensorielle. Comme ceux-ci peuvent être considérés comme des « trous d’épaisseur partielle”, il n’y a pas de menace pour le flux chronique de fluide dans l’espace sous-rétinien. Un examen attentif et une dépression sclérale sont nécessaires pour faire la distinction entre les trous rétiniens de pleine épaisseur et d’épaisseur partielle, car leur gestion peut varier. OCT peut aider à faire la distinction. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Il n’y a pas de consensus clair pour la prise en charge des trous rétiniens atrophiques; par conséquent, de nombreux praticiens choisissent de surveiller.3-5 Cependant, un trou rétinien de pleine épaisseur peut permettre la transmission du liquide de la cavité vitreuse à l’espace sous-rétinien et peut entraîner une accumulation de liquide sous-rétinien et un décollement rhégmatogène de la rétine (RRD).5

Souvent, les trous ronds atrophiques conduisent à des détachements chroniques à croissance lente (figure 5).6 DRR situés dans le quadrant rétinien inférieur ou temporal, ou les deux, sont souvent trouvés chez des patients complètement asymptomatiques ne connaissant pas de perte de champ supérieur ou nasal.5

La prophylaxie au laser des trous atrophiques peut réduire le risque de décollement de la rétine et comporte un risque minime ou nul (figure 6).3-5

Fig. 5. Détachements rétiniens inférotemporels chroniques (flèches rouges) notés chez ces patients asymptomatiques. Chez un patient (A) le trou atrophique (flèches bleues) est une découverte isolée, tandis que chez un patient différent (B) le trou atrophique (flèche bleue) est associé à une dégénérescence du réseau (flèche jaune).

Fig. 6. La prophylaxie au laser est notée autour d’un seul trou atrophique (noté précédemment à la figure 1A) et de plusieurs trous (notés à la figure 3B). Ici, en (A), vous pouvez voir un blanchiment du laser immédiatement après l’application, tandis qu’en (B) une hyperpigmentation typique est notée avec le temps. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Trous rétiniens operculés

Contrairement aux trous atrophiques, les trous operculés proviennent généralement des zones focales d’anomalies vitréorétiniennes. Leurs prédécesseurs peuvent être définis comme des touffes rétiniennes ou toute autre pathologie provoquant soit une adhérence vitreuse trop forte, soit une structure rétinienne particulièrement faible. Un événement de formation peut alors être précipité par un traumatisme ou une libération naturelle de traction vitreuse entraînant un trou de pleine épaisseur et un opercule rétinien sus-jacent.7,8

Fig. 7. Les touffes vitrées sont des anomalies congénitales du développement vitréorétinien. Ils peuvent se présenter sous la forme (A) de touffes non kystiques, (B) de touffes kystiques ou (C) de touffes avec un trou d’épaisseur partielle adjacent, vues ici sur les images du fond d’œil et de l’OCT. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Fig. 8. Ces images montrent des exemples de trous operculés ronds. Dans (A) l’opercule du patient reste attaché au bord du trou rétinien. En OCTOBRE, le brassard de fluide est noté entourant le trou. Chez un patient différent (B), bien que l’opercule soit libéré dans la cavité vitrée (flèche bleue), le bord du trou rétinien est soulevé, permettant au liquide d’accéder à l’espace sous-rétinien (cercle bleu). Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Les touffes vitrées sont des anomalies congénitales du développement vitréorétinien. Ceux-ci présentent des variations kystiques et non kystiques (figure 7).2 La séparation de cette touffe vitreuse anormalement adhérée lors d’un décollement du vitré postérieur (PVD) large ou localisé peut entraîner des trous operculés ronds (figure 8). D’autres peuvent entraîner des trous rétiniens operculés de forme irrégulière (figure 9). Ces trous peuvent provoquer des RRD chroniques ou aiguës (figures 9 et 10). 9,10

Il n’existe pas de consensus sur le traitement des trous opérculés symptomatiques et asymptomatiques. Le laser prophylactique est généralement recommandé pour les cas symptomatiques. Le traitement des trous asymptomatiques peut réduire le risque de décollement de la rétine avec un risque minimal ou nul pour le patient (figure 11).4,5

Fig. 9. Ces cas présentent des ruptures rétiniennes irrégulières avec du liquide sous-rétinien localisé, provoquant des détachements rétiniens rhégmatogènes subcliniques. Le premier patient (A) nécessite une intervention chirurgicale, pneumatique (suivie d’une rétinopexie) ou vitrectomie avec gaz et laser pour réparer le décollement de la rétine, car le liquide excessif autour du trou de la rétine ne permettra pas au laser seul d’être efficace. Le second (B) peut être traité par laser prophylactique. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Fig. 10. Les images du patient (A) révèlent un trou operculé entraînant une RRD aiguë. Le patient (B), qui avait un réseau préexistant, présente un trou operculé pendant la PVD, entraînant une RRD aiguë. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Fig. 11. Le patient de la figure 8B est représenté ici après un traitement prophylactique au laser. La résolution partielle du brassard liquide est notée tout en évitant la progression vers le décollement de la rétine. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Déchirures en fer à cheval ou en lambeaux

Les déchirures rétiniennes en fer à cheval (HSRT) sont des ruptures de pleine épaisseur de la rétine neurosensorielle qui surviennent à la suite d’une traction vitreuse et sont généralement causées par la PVD. Les facteurs de risque de HSRT comprennent le vieillissement, la dégénérescence préexistante du réseau, la myopie et les traumatismes. Bien que des éclairs de lumière et des flotteurs soient des symptômes communs associés à cette découverte, ceux-ci peuvent être observés chez les patients asymptomatiques, en particulier en l’absence de RRD (figure 12).9,10

Les déchirures rétiniennes en fer à cheval sont la cause de la plupart des RRD (Figure 13).9,10 Toutes les TRS doivent être entourées d’un laser peu de temps après le diagnostic (figure 14).

Fig. 12. L’image (A) révèle une TSR (flèche bleue) sans symptôme associé ni décollement de la rétine; cependant, un petit trou de la rétine (flèche rouge) a entraîné un décollement de la rétine progressant lentement, provoquant une ombre lente dans la vision périphérique du patient. En (B), une rupture rétinienne en fer à cheval (flèche bleue) associée à une dégénérescence du réseau (flèche rouge) est observée chez un patient asymptomatique. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Fig. 13. Suite aux symptômes de PVD, ce patient (A) a développé une RRD superotemporale causée par une petite HSRT (flèche bleue), tandis qu’un autre patient (B) a développé une macula inférieure hors RRD de la HSRT (flèche bleue). Ces patients ont nécessité une intervention chirurgicale. La RRD en (C) est causée par plus d’une déchirure de la rétine, ce qui n’est pas rare. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Fig. 14. À l’extrême gauche, les déchirures en fer à cheval sans décollement de la rétine (A) sont traitées au laser. L’effet immédiat et à long terme du laser (B) est montré, tandis que dans l’hyperpigmentation à long terme. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Les ruptures rétiniennes géantes et la dialyse rétinienne

Les ruptures rétiniennes géantes sont des déchirures de pleine épaisseur qui s’étendent sur au moins trois heures d’horloge (Figure 15). Les détachements rétiniens causés par des ruptures géantes peuvent nécessiter des modalités chirurgicales différentes par rapport aux autres RRD. Par exemple, le perfluorocarbone (PFO) peut être utilisé pour déplier un décollement de la rétine en peropératoire.11,12

La dialyse rétinienne est une rupture dans laquelle la partie antérieure est adjacente à l’ora serrata (Figure 16A). La majorité de ces cas sont associés à un traumatisme oculaire et la plupart sont diagnostiqués chez de jeunes patients sans décollement postérieur du vitré. La gestion de la dialyse rétinienne peut également être difficile.

Fig. 15. Cette rupture rétinienne large de plus de trois heures (A) avec décollement de rétine limité est observée, tandis que (B) montre une RRD presque totale. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

Le décollement de la rétine peut être évité en traitant l’étendue de la dialyse avec une rétinopexie au laser. En cas de décollement de la rétine, le traitement doit être adapté au patient. Les options incluent: la vitrectomie au gaz ou à l’huile, le flambage scléral avec ou sans vitrectomie et la rétinopexie au laser peuvent toujours être utilisées si le décollement est limité (figure 16B). Prendre la décision chirurgicale appropriée conduit à de bons résultats chez la grande majorité des patients.13-15

Fig. 16. Ci-dessus, (A) la dialyse rétinienne associée à la RRD traitée par boucle sclérale. À droite (B), de multiples zones dialysées en l’absence de décollement de la rétine ont été traitées par laser prophylactique. Cliquez sur l’image pour l’agrandir.

En conclusion

Les trous et les déchirures de la rétine sont de toutes formes et de toutes tailles, avec des stratégies de gestion variables et des risques de complication. La seule complication associée dans une certaine mesure à toutes les formes de ruptures de la rétine est le décollement de la rétine, qui peut entraîner une perte de vision importante. Ainsi, tous les trous et déchirures de la rétine, quels que soient leur taille, leur emplacement ou leur forme, doivent être soigneusement évalués et correctement gérés pour réduire le risque de perte de vision chez les patients atteints.

Le Dr Rafieetary est optométriste à l’Institut Charles Retina de Germantown, TN.

Dr. Huddleston est chirurgien vitréo-rétinien au Charles Retina Institute à Germantown, TN.

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