Travail

Le travail est défini comme l’apparition de contractions régulières et de changements cervicaux. Il est traditionnellement divisé en trois étapes. La première étape englobe le début du travail jusqu’à la dilatation complète du col de l’utérus et est subdivisée en phases latentes et actives. La phase active commence lorsque le taux de dilatation cervicale s’accélère, ce qui se produit à 4 cm en moyenne. La deuxième étape consiste en le temps qui s’écoule entre la dilatation complète du col de l’utérus et l’accouchement du nourrisson. La troisième étape est terminée à l’accouchement du placenta. Les courbes de travail originales ont été tracées par Friedman dans les années 1950 et constituent la base traditionnelle pour définir des schémas de travail prolongés.18 études ultérieures ont inclus plus de patients recevant une analgésie épidurale et ont démontré une progression moyenne du travail plus lente que celle observée dans la courbe de Friedman.19-21 Cela suggère que l’on devrait accorder plus de temps que ce qui avait été précédemment recommandé avant d’intervenir pour accélérer le travail. Le tableau 2 répertorie la plage de longueurs moyennes et les limites supérieures de la normale pour chaque étape du travail.18-21

PREMIÈRE ÉTAPE DU travail

Les patients en travail sont généralement admis à l’hôpital pendant la première étape du travail. Il est important de différencier les phases active et latente car les femmes admises en travail latent ont tendance à passer plus de temps dans la salle de travail et à avoir plus d’interventions que celles dont l’admission est retardée jusqu’à la phase active.22 Lorsqu’un patient est admis pendant la phase de latence, les médecins doivent établir des attentes raisonnables en matière de progrès du travail pour éviter les interventions inutiles et l’anxiété. Chez les femmes négatives au SGB qui sont à terme, l’admission au service de travail devrait être retardée jusqu’au début de la phase active du travail.22

L’intervention la plus courante au premier stade du travail est le contrôle de la douleur. Il existe de nombreuses méthodes non pharmacologiques disponibles pour soulager l’inconfort du travail et améliorer l’expérience, y compris le positionnement, la marche, le massage, l’aromathérapie et l’acupression. Cependant, les données publiées disponibles sur ces méthodes sont limitées. Un examen Cochrane a montré que l’acupuncture et l’hypnose peuvent être bénéfiques pour le contrôle de la douleur.23 Un autre examen Cochrane a révélé que les femmes devraient bénéficier d’un soutien continu tout au long du travail et de l’accouchement afin de réduire le besoin d’analgésie épidurale et d’accouchement chirurgical et d’améliorer l’expérience de l’accouchement.24

Le contrôle pharmacologique de la douleur est souvent utilisé pendant le travail; les interventions les plus courantes sont les narcotiques intraveineux et l’analgésie épidurale. Il a été démontré que les épidurales diminuent efficacement la douleur pendant le travail, mais peuvent entraîner une augmentation de l’accouchement vaginal instrumental.25 Instruments peuvent être utilisés plus souvent car l’analgésie épidurale allonge la deuxième étape du travail, ce qui incite à intervenir pour une dystocie perçue.25 L’arrêt de la péridurale en fin de travail diminue le contrôle de la douleur et ne diminue pas le besoin d’accouchement instrumental.26 Patients qui choisissent une péridurale n’augmentent pas leur risque d’accouchement par césarienne.25 Les médecins doivent s’attendre à ce que les patients qui reçoivent une péridurale aient un contrôle adéquat de la douleur et progressent moins rapidement que prévu par la courbe de Friedman. Comprendre ce délai peut éviter des interventions inutiles.

La surveillance de la fréquence cardiaque fœtale pendant le travail est devenue courante aux États-Unis; elle a été utilisée dans 85% des accouchements en 2002.27 La surveillance est utilisée pour déterminer le bien-être du fœtus. Le taux élevé de faux positifs de la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale est bien reconnu et son utilisation continue augmente les accouchements vaginaux par césarienne et opératoire sans diminuer la mortalité périnatale globale ni l’incidence de la paralysie cérébrale.27 L’ajout de l’oxymétrie de pouls fœtale ne diminue pas la nécessité d’un accouchement par césarienne, et il n’y a aucune preuve à l’appui de son utilisation pour le moment.28,29 La surveillance par électrocardiogramme fœtal (ECG) est une technologie plus récente qui a montré un potentiel car elle réduit l’acidose et la nécessité d’un accouchement par voie vaginale lorsqu’elle est utilisée en complément de la surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale. La surveillance de l’ECG fœtal nécessite des électrodes internes et des membranes rompues pour enregistrer les formes d’onde.30 Une étude plus approfondie doit être effectuée avant que l’utilisation de l’ECG fœtal puisse être recommandée.

DEUXIÈME ÉTAPE DU TRAVAIL

Au cours de la deuxième étape du travail, le fœtus descend à travers le bassin maternel et est finalement expulsé. Un stress énorme est imposé au passage, entraînant souvent un traumatisme du tractus génito-urinaire, le plus souvent du périnée. Les larmes spontanées qui nécessitent une suture se produisent chez environ un tiers des femmes aux États-Unis, et les larmes du sphincter anal se produisent chez moins de 1%.31

Une réduction des traumatismes périnéaux est souhaitable car les femmes touchées présentent un risque accru de douleur périnéale à long terme, de dyspareunie à long terme, de problèmes urinaires et d’incontinence fécale.31 Le massage périnéal prénatal peut réduire le besoin de réparation de lacération ou d’épisiotomie, et peut réduire la douleur prolongée chez les femmes sans accouchement vaginal préalable.32 Bien que ces avantages soient modestes, la technique n’a pas d’effets délétères connus et peut être bénéfique chez certains primigravides.

Les méthodes de poussée maternelle peuvent avoir un impact sur les résultats de la deuxième étape. Une poussée entraînée avec une respiration soutenue (poussée de la glotte fermée) entraîne une deuxième étape légèrement plus courte (de 13 minutes) par rapport à une poussée expiratoire spontanée (poussée de la glotte ouverte).33 Poussée retardée (c.-à-d., en attendant que l’envie maternelle de pousser soit forte au lieu d’encourager la poussée immédiatement à la dilatation cervicale complète) prolonge la deuxième étape du travail, mais raccourcit la durée de la poussage34 et entraîne un nombre accru d’accouchements spontanés.35 Il n’a pas été démontré que différentes techniques de poussée avaient un impact sur la mortalité périnatale ou les traumatismes périnéaux.33,35

Il existe des preuves contradictoires sur la position maternelle au deuxième stade du travail. La position verticale ou latérale peut permettre une poussée plus efficace et peut être préférée par certains patients à la position couchée avec des étriers. Comme il manque de bonnes preuves à l’appui d’une position d’accouchement particulière, la patiente devrait être autorisée à accoucher dans la position la plus confortable pour elle.36

Les techniques d’accouchement varient selon la région et le médecin. Des tentatives ont été faites pour déterminer les meilleurs moyens de guider le processus de travail. Études comparant la technique  » mains en équilibre » (c.-à-d. ne pas toucher la tête du bébé ou soutenir le périnée de la mère jusqu’à l’accouchement de la tête) avec la technique ”mains sur » (c.-à-d., en exerçant une pression sur la tête du bébé pendant l’accouchement et en soutenant le périnée de la mère) n’ont montré aucune différence majeure dans les résultats, y compris les taux de traumatismes périnéaux et de larmes.37,38 Patients accouchant par la technique « mains en équilibre » étaient moins susceptibles d’avoir des épisiotomies, mais présentaient un risque légèrement plus élevé de douleur périnéale après l’accouchement.37 Compte tenu des différences subtiles dans les résultats, l’une ou l’autre approche de la prestation est appropriée.

L’épisiotomie, une incision intentionnelle dans le périnée, a été introduite pour la première fois aux États-Unis en 1850, mais elle n’est devenue courante que dans les années 1920.31 Plus de 2 millions d’épisiotomies ont été pratiquées en 1981; ce chiffre est tombé à environ 1 million en 199739. Ces chiffres semblent être fortement motivés par les normes locales, l’expérience des médecins en matière de formation et les préférences des médecins.40

Récemment, l’idée d’épisiotomie restrictive a gagné en acceptation. Par rapport à une utilisation de routine, la limitation de l’épisiotomie à utiliser lorsqu’elle est indiquée augmente la probabilité de maintenir un périnée intact et diminue les complications de guérison. Bien que l’épisiotomie restrictive augmente le risque de traumatisme périnéal antérieur, il n’y a pas de différence significative dans le risque de larmes au troisième degré, de dyspareunie ou d’incontinence urinaire par rapport à l’épisiotomie de routine.41 Les avantages de l’épisiotomie restrictive sont observés avec l’épisiotomie médiane et médiolatérale.42 La pratique de l’épisiotomie de routine devrait être abandonnée.

La non-cicatrisation de la peau périnéale dans les déchirures et les épisiotomies au premier et au deuxième degré entraîne une diminution de la douleur jusqu’à trois mois après l’accouchement43 et une diminution de la dyspareunie trois mois après l’accouchement.44 La non-cicatrisation des couches musculaires n’est pas recommandée en raison d’une cicatrisation moins bonne six semaines après l’accouchement.45 Lorsque la réparation du périnée est nécessaire, l’utilisation d’une technique continue et sans nœuds est préférée à la suture interrompue. La technique sans nœud réduit la douleur à court terme et le besoin d’enlever la suture post-partum sans compromettre la cicatrisation ou les résultats à long terme.46 La réparation avec une suture synthétique résorbable est préférée au catgut. La suture synthétique diminue la consommation d’analgésique47 et diminue la dyspareunie à 12 mois.48

TROISIÈME ÉTAPE DU TRAVAIL

Au cours de la troisième étape du travail, le muscle utérin doit se contracter de manière adéquate pour ralentir la perte de sang maternel une fois que le placenta se sépare de la paroi utérine.49 Une troisième étape prolongée du travail, qui est diagnostiquée après 30 minutes si l’accouchement placentaire spontané ne se produit pas, peut nécessiter une intervention supplémentaire.

L’hémorragie post-partum est définie comme une perte de sang excessive de l’utérus (plus de 500 mL) pendant et après l’accouchement. Les causes de l’hémorragie post-partum comprennent l’atonie utérine, les tissus retenus, les traumatismes du tractus génital et les coagulopathies.50

La gestion active de la troisième étape du travail comprend l’administration d’un agent ocytocique après l’administration de l’épaule antérieure, le serrage précoce du cordon et la traction contrôlée du cordon. Cette prise en charge diminue la perte de sang maternelle, le risque d’hémorragie post-partum, la durée de la troisième étape et le besoin de transfusion sanguine.49 Malgré une augmentation des nausées et des vomissements maternels, la prise en charge active du troisième stade est fortement encouragée.49 Le drainage du cordon placentaire, qui consiste à serrer et à couper le cordon après l’accouchement, puis à desserrer immédiatement le côté maternel (permettant au sang de s’écouler librement), diminue la durée de la troisième étape du travail.50,51

Le tableau 3 présente un résumé des interventions bénéfiques et non bénéfiques lors de l’accouchement vaginal spontané.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51