Approche clinique chez les Patients présentant des PVCs fréquents

Contexte:
Les complexes ventriculaires prématurés, ou PVCs, sont un problème clinique courant. Alors que les patients peuvent être asymptomatiques, ces PVC provoquent généralement des sensations de saut, de battements cardiaques et éventuellement de douleurs thoraciques, d’essoufflement ou de vertiges.

Faire le diagnostic:
L’ECG à 12 plomb est très utile pour identifier la morphologie du PVC, car certains syndromes cliniques présentent des morphologies du PVC très caractéristiques (voir ci-dessous). De plus, l’ECG à 12 fils peut être utilisé pour évaluer si les PVC sont monomorphes / monotopiques (suggérant un seul site d’origine d’arythmie) et s’il faut rechercher une éventuelle maladie cardiaque structurelle (par exemple LVH, ondes Q chez les patients ayant déjà subi un infarctus du myocarde).

La surveillance Holter peut aider à corréler les PVC aux symptômes et constitue un outil approprié pour quantifier la fréquence des PVC (ce qui peut avoir un impact important en ce qui concerne la prise en charge clinique). Les patients présentant une fréquence élevée de PVC (> 20 à 40% de tous les battements) peuvent nécessiter un traitement plus agressif indépendamment des symptômes. Il y a eu quelques rapports de PVCS fréquents entraînant une cardiomyopathie « induite par la tachycardie”, qui peut être inversée avec une élimination réussie des PVCs par ablation par cathéter (réf 1).

La surveillance des événements est très efficace pour corréler les symptômes d’un patient à la présence ou à l’absence d’arythmies, et cette corrélation devrait constituer la base des traitements invasifs.
Une fois que les PVC sont documentés, il est souvent utile de procéder à un échocardiogramme pour évaluer la cardiopathie structurelle sous-jacente et d’effectuer des tests de stress pour évaluer l’impact de l’activité physique sur les PVC. Des tests diagnostiques supplémentaires (étude de perfusion nucléaire, cathétérisme cardiaque, IRM cardiaque, etc.) doivent être basés sur le scénario clinique individuel.
Thérapies en PVC:
D’un point de vue clinique, il est utile de diviser les patients atteints de PVCS fréquents en ceux avec et ceux sans cardiopathie structurelle:

PVCs chez les patients atteints de cardiopathie structurelle telle que LVH, cardiomyopathie et insuffisance cardiaque congestive, infarctus du myocarde antérieur, etc. Souvent, les PVC montrent un bloc de branche de faisceau droit (provenant du ventricule gauche) avec un motif d’axe variable. Une forme plus subtile de cardiomyopathie, la dysplasie ventriculaire droite arythmogène, qui se présente généralement avec un motif de PVC de branche de faisceau gauche, doit également être considérée, et les indices cliniques de ce trouble sont la présence d’ondes T inversées dans les dérivations V1 à V3, la présence de potentiels de faible amplitude, des QRS retardés dans les dérivations V1 et V2, et la présence d’anomalies du mouvement de la paroi ventriculaire droite sur un échocardiogramme soigneusement effectué (réf 2).
PVCs chez les patients sans cardiopathie structurale, ici typiquement deux syndromes sont à considérer (réf 3):
(1) (le plus fréquent) voie de sortie du ventricule droit idiopathique PVCs / nsVT; ici, la morphologie du PVC montre un motif de bloc de branche de faisceau gauche (dans la dérivation V1) avec un axe plan frontal inférieur (QRS positifs dans les dérivations 2, 3, aVF).
2) (moins fréquent) PVCs septaux ventriculaires gauche idiopathiques (souvent associés à une tachycardie ventriculaire non soutenue ou soutenue); ici, la morphologie du PVC montre un motif de bloc de branche de faisceau droit (dans la dérivation V1) – avec un axe principalement supérieur (QRS négatifs dans les dérivations 2, 3, aVF).
Options thérapeutiques:

(1) Cela dépend fortement des symptômes du patient et de la fréquence de PVC observée – une fois identifié et une maladie cardiaque exclue, de nombreux patients peuvent être rassurés. S’ils apprennent à éviter les déclencheurs potentiels tels que le stress, l’alcool ou la caféine, cela peut suffire.

(2) Si un traitement médical est nécessaire pour diminuer les symptômes, un essai de bloqueur des canaux calciques (diltiazem) ou de bêta-bloquant est une première étape très raisonnable (plusieurs de ces entités PVC impliquent un processus cellulaire médié par le calcium ou sont entraînées par une réaction adrénergique – un indice ici peut être une augmentation de la fréquence du PVC pendant les heures de jour sur Holter ou avec de l’exercice)

(3) Si ces essais de médicaments n’aboutissent pas à une amélioration clinique suffisante, nous ajoutons souvent des médicaments anti-arythmiques tels que des médicaments de classe I-C (flécaïnide ou propafénone) ou des médicaments de classe III (sotalol) pour supprimer les PVC symptomatiques – ceux-ci les médicaments sont fréquemment utilisés en association avec un bêta-bloquant ou un inhibiteur des canaux calciques, mais peuvent également être utilisés en monothérapie.

(4) Si le patient ne répond pas ou ne tolère pas le traitement médical ci-dessus, l’ablation par cathéter de PVCs peut être très utile. Cette thérapie est particulièrement utile chez les patients atteints de PVC idiopathiques en l’absence de cardiopathie structurelle et chez les patients atteints de PVC monomorphes.

Chez les patients présentant une cardiopathie structurelle importante, les PVC présentent souvent des morphologies multiples, ce qui fait que l’ablation par cathéter n’est pas le choix thérapeutique idéal; s’il est effectivement très symptomatique malgré un traitement médical maximal (bêta-bloquants, inhibiteurs de l’ECA), un traitement antiarythmique suppresseur par sotalol ou amiodarone peut être nécessaire. (À noter: les médicaments de classe I-C doivent être évités chez les patients présentant une cardiopathie structurelle.)

Il convient de noter qu’aucune des thérapies ci-dessus, à l’exception de l’ablation par cathéter, ne peut éliminer complètement les PVCs et les symptômes. C’est un concept important à discuter avec les patients afin de gérer leurs attentes thérapeutiques.

En résumé:
Les PVC et les symptômes liés aux PVC sont fréquemment observés en pratique clinique, peuvent survenir chez des patients atteints ou non de cardiopathie structurelle et nécessitent souvent un traitement pour améliorer les symptômes.
Une fois identifié….
• Évaluer la morphologie du PVC sur un ECG à 12 fils (bande rythmique monomorphe ou non -longue de 12 fils)
* Corréler les PVC aux symptômes par surveillance des événements
* Quantifier la fréquence du PVC avec un moniteur Holter
* Évaluer les maladies cardiaques structurelles potentielles
Les thérapies en PVC peuvent consister en…
• éviter les déclencheurs du PVC tels que le stress, la caféine ou l’alcool,
• essais thérapeutiques avec un bêta-bloquant ou un bloqueur des canaux calciques
* médicaments anti-arythmiques tels que le flécaïnide, la propafénone ou le sotalol,
* chez des patients sélectionnés Cartographie du PVC et ablation par cathéter d’ablation par foyer en PVC.

(1) Circulation 2005; 112: 1092 Inversion de la cardiomyopathie chez les patients présentant une ectopie ventriculaire monomorphe répétitive provenant du tractus de sortie du RV.
(2) Circulation 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.