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« Le Dr Silber est le leader mondial&pionnier des techniques de fécondation in vitro les plus utilisées. Ses patients voyagent de longues distances partout dans le monde pour un traitement dans son centre de fertilité et il est heureux de prendre en charge les cas les plus difficiles avec une attention personnelle chaleureuse et une grande compétence technique. »

Qu’Est-Ce Que L’Azoospermie ?

Quatre millions de couples américains souffrent d’infertilité, et dans près de la moitié de ces cas, le problème implique un faible nombre de spermatozoïdes chez le mâle. Dans environ 2% de ces cas, il n’y a aucun spermatozoïde, c’est-à-dire une azoospermie.

Quelles sont les causes de l’Azoospermie?

L’azoospermie peut être causée soit par une obstruction, comme dans un cas de vasectomie, soit par une production insuffisante ou inexistante de spermatozoïdes dans les testicules. La cause la plus fréquente d’obstruction est l’échec de l’inversion de la vasectomie, soit au site de reconnexion du VAS, soit à cause d’éruptions dans l’épididyme. Le plus souvent, lors d’une inversion de vasectomie, les médecins qui ne sont pas extrêmement à l’aise avec la microchirurgie reconnecteront simplement les deux extrémités du vas (vasovasostomie), qu’il y ait blocage ou non des éruptions dans l’épididyme.

Cette simple reconnexion du vas n’entraînera pas de succès dans au moins 80% des cas en raison de ce blocage supplémentaire de l’épididyme. Le fait de ne pas contourner ce blocage épididymaire garantira l’échec de la majorité des chirurgies tentant d’inverser la vasectomie. Nous pouvons soit inverser la vasectomie, soit récupérer le sperme du testicule obstrué en utilisant ICSI, et ce sperme peut féconder l’ovule de la femme.

L’azoospermie peut également être causée (en l’absence d’obstruction) par une production déficiente de spermatozoïdes dans les testicules.

Comment L’Azoospermie Est-Elle Traitée?

Si l’obstruction est le problème, elle peut souvent être corrigée par microchirurgie, mais pas toujours. Dans ce cas, le sperme peut être récupéré par microchirurgie et utilisé pour l’ICSI. En fait, nous avons inventé à l’origine la procédure principalement pour l’absence congénitale du vas (CBAVD).

Toute une variété de traitements inefficaces ont été conçus pour tenter d’augmenter le nombre de spermatozoïdes, mais ces traitements étaient tous voués à l’échec car le nombre de spermatozoïdes est génétiquement déterminé chez chaque homme et ne peut être affecté par aucune de ces thérapies stupides. Pour une production déficiente de spermatozoïdes, le seul traitement est l’ICSI. Tous les autres traitements pour essayer d’augmenter le nombre de spermatozoïdes sont voués à l’échec. Même s’il n’y a pas de sperme du tout à cause d’une production déficiente de sperme, nous pouvons toujours récupérer le sperme du testicule et l’utiliser pour mettre la femme enceinte.

En fait, nous avons inventé cette procédure.

Je me souviens d’un homme de vingt-sept ans avec des rapports de numération des spermatozoïdes qui lisaient systématiquement « seulement un sperme occasionnel faiblement mobile. »Le patient avait été déclaré absolument stérile par un urologue, qui avait pratiqué une varicocélectomie, l’avait traité avec du Clomid, puis du Pergonal, puis du rebond de testostérone, puis lui avait même fait mettre de la glace autour de son scrotum pour refroidir les testicules tous les soirs avant de s’endormir – ou d’essayer de s’endormir. De toute évidence, aucun de ces traitements insensés n’a amélioré le nombre de spermatozoïdes. Lors du premier cycle ICSI que nous avons effectué pour lui, sa femme est tombée enceinte et a accouché de jumeaux en bonne santé. Ses médecins précédents espéraient qu’avec toutes sortes de traitements conventionnels et inefficaces, ils pourraient lui faire produire des spermatozoïdes normaux et matures. Mais c’était, bien sûr, impossible.

Un cas potentiellement désastreux résultant d’un traitement inapproprié de l’homme impliquait un patient qui était un médecin éminent d’une autre ville. Son nombre de spermatozoïdes était de vingt millions par cc avec une motilité de 40% (pas vraiment si mauvaise), mais le chef de l’urologie d’un hôpital universitaire lui a dit que son nombre de spermatozoïdes n’était pas assez élevé et qu’il avait besoin d’une varicocélectomie bilatérale. Suite à sa stupide varicocélectomie bilatérale, le nombre de spermatozoïdes est descendu à zéro et l’un de ses testicules a complètement disparu. De toute évidence, l’artère spermatique avait été endommagée dans les deux cas. Le testicule restant a subi de graves dommages, mais heureusement, il a récupéré suffisamment pour lui donner deux à cinq spermatozoïdes dans l’éjaculat. Ce nombre extraordinairement bas, que beaucoup considéreraient comme l’équivalent de zéro, était heureusement plus que suffisant pour qu’il puisse mettre sa femme enceinte d’une procédure ICSI dans notre centre de Saint-Louis. Cliquez ici pour en savoir plus

Inversion de l’azoospermie et de la vasectomie

Cependant, il existe de nombreux couples infertiles chez lesquels le mâle est complètement azoospermique (c’est-à-dire qu’il n’y a pas du tout de sperme dans l’éjaculat). Pour ces cas, l’urologue est réellement nécessaire, mais encore une fois, son traitement est mal effectué. Par exemple, j’ai récemment vu un couple du Texas qui avait besoin d’une procédure d’inversion de vasectomie. Il avait subi une vasectomie dans le passé et avait besoin d’un renversement pour essayer d’avoir un autre enfant. Il est allé chez un urologue au Texas qui offre des garanties de « remboursement ». J’ai ré-opéré de nombreux patients de ce médecin qui ont échoué à des tentatives d’inversion et je sais qu’aucun d’entre eux n’a jamais vu son argent restitué car il avait toujours de la place dans son « contrat” pour se tortiller.

Le médecin qu’il a vu lui a menti sur trois chefs d’accusation. Tout d’abord, il lui a dit après l’opération après l’inversion de la vasectomie qu’il avait maintenant du sperme dans son éjaculat et que la reconnexion du vas avait réussi. Mais il n’y avait pas de sperme dans l’éjaculat, et quand nous avons fait sa ré-opération un an plus tard, nous avons constaté que les deux extrémités coupées du vas étaient loin l’une de l’autre. Par conséquent, il n’aurait jamais pu avoir de sperme dans son éjaculat après sa précédente chirurgie. Le deuxième mensonge était que le médecin a dit qu’il avait trouvé du sperme dans le liquide du vas lorsqu’il a fait la reconnexion du vas. Mais il y avait des éruptions épididymales indiquant qu’il ne pouvait pas y avoir de sperme dans le liquide vas. Le troisième mensonge était qu’il aurait pu avoir une inversion réussie même si une reconnexion du vas avait été effectuée, car il avait besoin d’une reconnexion du vas à l’épididyme proximal du site d’éruption.

Donc, en tenant compte de ces trois mensonges, nous avons ré-opéré ce patient qui avait soi-disant subi une inversion de vasectomie réussie chez lui au Texas, en effectuant une procédure assez étendue pour libérer tout le tissu cicatriciel induit chirurgicalement, et reconnecté le VAS à l’épididyme des deux côtés. Maintenant, il est vraiment fertile, avec un nombre de spermatozoïdes normal, et a finalement réussi à imprégner sa femme, sans avoir besoin de FIV.

Azoospermie Non causée par une vasectomie

Azoospermie obstructive

Si l’azoospermie n’est pas causée par une vasectomie antérieure, elle n’est généralement pas corrigible avec reconstruction, puis des spermatozoïdes avec FIV et ICSI sont nécessaires. En fait, nous avons été le centre qui a inventé la récupération de sperme avec des hommes ICSI ou azoospermiques dans les années 1990, et avons la plus grande expérience et expertise avec elle.

Il existe deux situations et causes totalement différentes de l’absence de sperme dans l’éjaculat (azoospermie): obstructive et non obstructive. Pour l’azoospermie obstructive, à part la vasectomie, qui est réversible avec une microchirurgie reconstructive, il y a des hommes qui sont nés avec l’absence du VAS. La plupart d’entre eux ont une mutation sur leur gène CF (fibrose kystique) ou sur le chromosome 7, mais n’ont pas de fibrose kystique. Ils n’ont tout simplement jamais développé de canal déférent dans la vie fœtale, et ils ne découvrent pas qu’ils ont ce problème jusqu’à ce qu’ils se marient, essaient d’avoir des enfants et découvrent qu’ils n’ont pas de sperme dans l’éjaculat. Il n’y a pas de VAS à reconstruire et donc la seule façon d’avoir des enfants est de récupérer par microchirurgie le sperme de leur épididyme et d’injecter ce sperme dans les ovules de la femme via la FIV. Cette procédure est pratiquement réussie à 100%.

Dans les deux types de prélèvement de sperme, obstructif et non obstructif, il est important d’utiliser des techniques microchirurgicales précises plutôt que de simples ”bâtonnets d’aiguille » pour avoir le pourcentage de succès le plus élevé et aussi le moins de douleur ou de complications. Malheureusement, ce n’est pas toujours le cas, et certains maris ont des expériences assez horribles, ce qui ne devrait tout simplement pas arriver. Par exemple, je viens de voir récemment un couple qui avait subi 10 cycles de FIV avec prélèvement de sperme pour absence congénitale du VAS dans une clinique de FIV réputée, avec plus de 20 embryons transférés mais pas de grossesse. À chaque fois, il avait la récupération du sperme avec un bâton d’aiguille plutôt qu’une microchirurgie, et à chaque fois des spermatozoïdes de qualité relativement médiocre étaient utilisés car l’urologue ne pouvait pas voir où il piquait dans l’épididyme. Il a donc récupéré principalement des spermatozoïdes plus âgés avec beaucoup de fragmentation de l’ADN, expliquant ainsi l’échec de la femme à concevoir. De plus, il avait beaucoup de douleur et d’enflure à chaque procédure grossière de bâton d’aiguille, ce qui rendait sa femme frustrée lorsqu’il devenait de moins en moins enthousiaste à chaque cycle de FIV à l’idée d’en subir un autre. De plus, le sperme que l’urologue avait récupéré était si pauvre que le laboratoire ne le congelerait pas, même si l’approche appropriée aurait été d’obtenir un sperme de bonne qualité qui gèlerait bien et éviterait tout autre besoin de récupération du sperme.

J’ai vu d’innombrables cas de ce genre de mauvaise gestion de l’infertilité masculine dans des centres de FIV de bureau qui n’ont aucune connaissance microchirurgicale de l’homme. Tout récemment, nous avons vu un patient azoospermique qui avait été diagnostiqué à l’âge de 10 ans avec une maladie rare appelée syndrome de Kartagener, où leurs cellules ciliées dans les poumons et le nez et même l’épididyme (le minuscule canal qui transporte le sperme du testicule dans le canal déférent) sont incapables de bouger. Les minuscules cils ressemblant à des poils ne peuvent pas bien bouger et balayer les fluides, mais le traitement moderne en fait une condition mineure, sauf une chose: ils n’ont pas de sperme dans l’éjaculat.

Ce patient a perdu des années de temps, d’énergie et d’argent à subir des tests sans valeur, alors que les œufs de sa femme vieillissaient. Quand il est finalement arrivé à notre clinique, le même jour, j’ai effectué une extraction microchirurgicale du sperme sous anesthésie locale, ce qui nous a permis d’obtenir des millions de spermatozoïdes mobiles vigoureux parfaits pour la FIV. Sa clinique précédente avait pensé que son syndrome de Kartagener rendrait son sperme non mobile et non fonctionnel même pour la FV, mais ce n’était clairement pas le cas. Les spermatozoïdes étaient parfaitement normaux. Ils ne pouvaient tout simplement pas sortir de son épididyme dans l’éjaculat.

Azoospermie non obstructive

Le deuxième type d’azoospermie est « non obstructive. »Cela signifie qu’il n’y a pas d’obstruction, mais le patient « semble” n’avoir aucune production de sperme dans ses testicules. Habituellement, ce n’est en partie qu’une illusion, en ce sens que la majorité de ces patients ont une petite quantité de production de sperme dans leurs testicules, mais pas assez quantitativement pour « déborder” dans l’éjaculat. Ces cas devraient généralement, mais pas toujours, réussir à récupérer suffisamment de sperme pour réussir la FIV et l’ICSI.

Un autre exemple récent de la mauvaise qualité du traitement de l’infertilité masculine dans de nombreuses cliniques de FIV que j’ai vu récemment était encore plus tragique que ce que j’ai déjà décrit. Il s’agissait d’un patient souffrant d’azoospermie non obstructive qui a été envoyé par sa clinique à un urologue qui a fait une opération de varicocèle inutile des deux côtés dans une région inguinale très marquée et difficile, car la cause de l’azoospermie était un testicule non descendu, ainsi qu’une biopsie du testicule très destructrice des deux côtés. Le résultat a été qu’en plus de l’azoospermie, il n’avait désormais plus non plus de production de testostérone. Ce pauvre patient est devenu un eunuque à la suite de la tentative de prélèvement de sperme trop zélée et mal exécutée qu’il a dû subir.

De Klinefelter

Un bon exemple de l’un des cas les plus difficiles d’azoospermie est celui dit de Klinefelter dans lequel l’homme azoospermique a deux chromosomes X (47XXY) au lieu d’un chromosome X (46XY). On pensait que ces hommes ne pourraient jamais avoir d’enfants et avaient le pire pronostic d’infertilité masculine. En vérité, la plupart de ces cas ont été couronnés de succès entre nos mains.

Malgré de très petits testicules, ces hommes ont généralement une production de testostérone adéquate, bien que modeste, et de manière choquante, nous pouvons généralement trouver suffisamment de sperme dans ces minuscules testicules pour qu’ils puissent donner naissance à des enfants via ICSI. Mais un grand soin doit être apporté à ce type de microchirurgie pour préserver leur fonction testiculaire très réduite mais adéquate.

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