US Pharm. 2018;43(5):22-25.

RÉSUMÉ: Les mineurs sont considérés comme étant sous la garde de leurs parents ou tuteurs légaux jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge adulte légal. Par conséquent, le consentement parental est généralement nécessaire pour les soins médicaux. De nombreux États ont conféré aux mineurs le droit de consentir à leur propre traitement pour certaines conditions, y compris l’obtention de contraceptifs hormonaux. Outre le droit légal de consentir aux contraceptifs, la confidentialité et la vie privée du mineur doivent être prises en compte. Les pharmaciens peuvent se retrouver dans une situation de délivrance ou de prescription d’ordonnances pour les mineurs qui consentent à des contraceptifs hormonaux. Le respect des lois sur le consentement des mineurs demandant des contraceptifs hormonaux devrait être intégré dans la pratique par les pharmaciens.

La société a depuis longtemps déterminé l’âge auquel une personne a suffisamment mûri pour quitter la surveillance de ses parents. Aux États-Unis, les États individuels définissent quand les mineurs atteignent l’âge adulte (connu légalement comme l’âge de la majorité), généralement à l’âge de 18 ans. Jusque-là, à moins qu’un mineur ne soit émancipé ou ait d’autres circonstances uniques, il est sous le contrôle d’un parent. Une fois qu’une personne atteint l’âge spécifié, elle a le privilège de prendre des décisions, ce qui inclut souvent ses soins de santé personnels. Le consentement parental pour les problèmes de santé est généralement souhaitable lorsqu’un mineur est trop jeune ou n’est pas capable de prendre une décision appropriée compte tenu de la complexité de l’état pathologique et de l’observance du traitement. Cependant, par le biais de la législation, de nombreux États ont déterminé que certains aspects des soins de santé ne nécessitent pas le consentement des parents et que les mineurs ont la liberté de demander de tels soins par eux-mêmes. Des exemples de tels services de santé comprennent les soins prénatals, le traitement des maladies sexuellement transmissibles, le traitement de l’abus de drogues ou d’alcool et les services de contraception.1 Étant donné que les pharmaciens distribuent couramment des contraceptifs ou peuvent fournir des services de contraception, il est important de comprendre comment les lois actuelles accordent aux mineurs la possibilité de donner leur consentement pour ces produits.

Conditions de consentement pour les mineurs

Au niveau fédéral, le Programme de planification familiale Titre X octroie des subventions aux cliniques du pays qui fournissent des services de planification familiale et de santé préventive connexes.2 Les adolescents qui reçoivent des soins dans l’un de ces établissements financés par le gouvernement fédéral ne sont pas tenus d’avoir le consentement de leurs parents ou tuteurs pour obtenir des contraceptifs hormonaux ou d’autres services de santé préconceptionnels.3 La clinique n’est pas autorisée à informer les parents ou tuteurs du mineur des services reçus.3 En outre, la Loi de 1996 sur la portabilité et la responsabilité de l’assurance maladie (HIPAA) contient des dispositions traitant de la question des mineurs et de la confidentialité de leurs informations de santé.

La question de savoir si les mineurs peuvent ou ne peuvent pas consentir à un traitement médical n’entre pas dans le champ d’application de la Règle de confidentialité HIPAA, qui  » traite de l’accès aux informations de santé et de leur divulgation, et non du traitement sous-jacent. »4 Bien que la Règle de confidentialité permette aux parents d’accéder aux dossiers médicaux de leur enfant « lorsque cet accès n’est pas incompatible avec la loi de l’État ou une autre loi”, il existe une exception notable dans laquelle la divulgation des dossiers du mineur n’est pas autorisée.5 Le parent ou le tuteur légal ne devrait pas avoir accès « lorsque le mineur est celui qui consent aux soins et que le consentement du parent n’est pas requis en vertu de la loi de l’État ou d’une autre loi applicable. »5 En conséquence, les lois au niveau de l’État fournissent des informations importantes sur les droits des mineurs consentants aux contraceptifs hormonaux.

Presque tous les États ont adopté des lois ou des politiques qui autorisent les mineurs à consentir aux services de contraception.6 Les États peuvent autoriser tous les mineurs à consentir à des contraceptifs hormonaux ou seulement les mineurs répondant à des caractéristiques spécifiées, comme être mariés ou atteindre un certain âge.6 Parallèlement à la possibilité de consentir à des contraceptifs, les lois des États incluent généralement des réglementations sur la vie privée ou la confidentialité en ce qui concerne la notification par les parents.1 Un exemple de lois sur le consentement des mineurs et de confidentialité peut être trouvé dans les statuts de la Caroline du Nord: « Tout mineur peut donner son consentement effectif à un médecin autorisé à exercer la médecine en Caroline du Nord pour des services de santé médicaux pour la prévention, le diagnostic et le traitement deii (ii) la grossesse”7 et « Le médecin ne doit pas informer un parent, un tuteur légal, une personne se trouvant à loco parentis, ou un tuteur légal autre qu’un parent lorsqu’une ordonnance de garde lui confère l’autorité spécifique de consentir à un traitement médical ou psychiatrique, sans l’autorisation du mineur. »8 Les pharmaciens doivent toujours se rappeler de suivre la loi plus stricte lorsque les lois fédérales et étatiques sont en conflit.

Considérations relatives à la distribution de contraceptifs aux mineurs

Les lois des États et les décisions de justice peuvent avoir un impact sur la façon dont les pharmaciens distribuent des contraceptifs hormonaux aux mineurs. Bien que la loi de l’État puisse ne pas identifier spécifiquement les pharmaciens, des efforts devraient être faits pour préserver la vie privée et la confidentialité des mineurs qui présentent des prescriptions de contraceptifs hormonaux. Cela pourrait inclure de demander au patient au moment du dépôt si les renseignements sur l’ordonnance doivent être gardés confidentiels auprès d’un parent ou d’un tuteur et si le patient récupérera personnellement l’ordonnance délivrée ou désignera une autre personne. Joindre l’ordonnance remplie du mineur à l’ordonnance d’un autre membre de la famille en attente de délivrance pourrait entraîner la consultation non autorisée du contraceptif hormonal du mineur. Par conséquent, il est impératif pour la pharmacie de s’assurer que cette documentation est faite dans le profil médicamenteux du patient. Enfin, des problèmes de protection de la vie privée peuvent survenir si un parent ou un tuteur demande l’historique des ordonnances du mineur, par exemple un dossier de délivrance annuel à des fins fiscales. Bien qu’un parent ou un tuteur puisse insister sur le fait qu’il a le droit de consulter les antécédents médicaux de l’enfant, les cas où un mineur peut consentir à un traitement médical supposent généralement le droit à la confidentialité.5,9 La mise en place de politiques saines à la pharmacie et la formation de tout le personnel peuvent aider à réduire les violations lorsque les mineurs souhaitent que leurs prescriptions contraceptives restent confidentielles des parents ou tuteurs.

Les pharmaciens prescrivant des contraceptifs aux mineurs

Plusieurs États ont réussi à faire progresser la profession de pharmacien en permettant aux pharmaciens de prescrire des contraceptifs aux patients (TABLEAU 1), une tâche auparavant réservée aux autres praticiens de la santé (c.-à-d., médecins, infirmières praticiennes, assistants médicaux). Les résultats de l’étude landmark Direct Access ont démontré la capacité des pharmaciens communautaires à dépister et à prescrire en toute sécurité des contraceptifs hormonaux basés sur un protocole de pharmacothérapie collaborative, avec une très grande satisfaction des patients.10 La loi de l’État spécifie le type de formation qu’un pharmacien doit suivre avant d’obtenir l’autorisation de prescrire des contraceptifs.11

En général, une rencontre commence par la réalisation d’un questionnaire d’auto-dépistage standardisé par le patient.11 Le pharmacien examine ensuite les réponses du patient et suit un protocole ou un algorithme pour déterminer si les contraceptifs hormonaux sont sans danger; après cela, un produit contraceptif est sélectionné.11 Le pharmacien fournit également des conseils importants au patient, y compris la nécessité de méthodes de contraception de secours au début du traitement, l’observance et les effets indésirables potentiels.12 Les types de contraceptifs hormonaux qu’un pharmacien est autorisé à prescrire varient selon l’état et peuvent inclure des formes posologiques orales, en patch, en anneau ou injectables.12-14 Bien que cela améliorera l’accès aux contraceptifs hormonaux, l’expansion de la pratique en pharmacie pour permettre la prescription de contraceptifs hormonaux ne change rien à leur classification par la FDA en produits en vente LIBRE.

Bien que les lois sur le consentement des mineurs soient importantes pour les pharmaciens, il peut y avoir des restrictions d’âge spécifiques qui empêchent les pharmaciens de prescrire des contraceptifs aux mineurs en général. Par exemple, les pharmaciens du Colorado peuvent utiliser un protocole à l’échelle de l’État pour prescrire des contraceptifs uniquement « à une personne âgée d’au moins 18 ans. »12 pharmaciens en Oregon sont également soumis à des exigences d’âge; cependant, en plus de prescrire un contraceptif à une personne âgée d’au moins 18 ans, les pharmaciens peuvent également prescrire des contraceptifs à des personnes de moins de 18 ans « seulement si la personne a la preuve d’une prescription antérieure d’un praticien de soins primaires ou d’un praticien de la santé féminine pour un timbre contraceptif hormonal ou un contraceptif hormonal oral auto-administré. »13 Enfin, il n’y a pas de restriction d’âge en Californie pour les patients à qui un pharmacien prescrit des contraceptifs conformément à un protocole à l’échelle de l’État.14

Le Conseil de pharmacie de l’État du Colorado a publié un document « foire aux questions” concernant la prescription par les pharmaciens de contraceptifs hormonaux.15 Le document expliquait la raison d’interdire aux pharmaciens de prescrire des contraceptifs aux femmes âgées de moins de 18 ans. « Plusieurs études ont démontré l’innocuité et l’efficacité des contraceptifs hormonaux en vente libre. Malheureusement, ces études concernaient des femmes de plus de 18 ans. »15 Les études, qui visaient à déterminer l’innocuité des contraceptifs oraux  » en vente libre”, ont analysé la capacité des femmes à auto-identifier les contre-indications au traitement en remplissant un questionnaire ou une liste de contrôle, puis en comparant leurs réponses à l’évaluation d’un fournisseur de soins de santé.16-18 Bien que deux études aient inclus des patients âgés de plus de 18, 17 et 18 ans, il est important de noter qu’une étude a inclus des patients aussi jeunes que 15 ans.16 Quoi qu’il en soit, les études  » en vente libre” sur les contraceptifs oraux ne reflètent pas avec précision la pratique de la pharmacie, car les participants à l’étude ont déterminé l’innocuité des contraceptifs hormonaux avant l’intervention d’un professionnel de la santé.

Le Conseil de pharmacie de l’État du Colorado a également cité la déclaration de politique de l’American Academy of Pediatrics (AAP), « Contraception pour les adolescents”, comme justification pour permettre aux pharmaciens de prescrire des contraceptifs uniquement pour les femmes âgées de 18 ans et plus.19 Dans cette publication, l’AAP cite des taux typiques d’utilisation-échec de 9% pour les pilules contraceptives orales combinées chez les adultes — et peut—être des taux plus élevés chez les adolescents – comme raison d’utiliser d’autres formes de contraception chez les adolescents.19 L’énoncé de politique énumère les implants progestatifs, les dispositifs intra-utérins et les produits injectables à progestatifs uniquement comme contraceptifs préférés des adolescents, suivis des contraceptifs oraux.19 Le Conseil de pharmacie de l’État du Colorado a noté: « Selon leur examen, ces contraceptifs alternatifs sont beaucoup plus efficaces et sans danger pour les adolescents. Une première visite clinique avec un fournisseur de soins médicaux permettra aux adolescents d’examiner ces options. »15 Bien que les pharmaciens soient bien placés pour discuter avec les patientes des méthodes contraceptives les plus efficaces, une approche similaire à celle utilisée par l’Oregon — dans laquelle les pharmaciens peuvent prescrire des contraceptifs hormonaux aux mineurs en utilisant une ordonnance antérieure — peut être un compromis souhaitable.

Alors que les associations pharmaceutiques d’État continuent de plaider en faveur de la prescription de contraceptifs par les pharmaciens, une connaissance approfondie de la pratique de la pharmacie et des lois sur le consentement des mineurs de leur État aidera les pharmaciens à déterminer s’il est permis de prescrire des contraceptifs aux mineurs sans le consentement des parents. Des recherches futures pourraient être effectuées pour déterminer la capacité des pharmaciens à prescrire des contraceptifs hormonaux dans cette population de patients.

Conclusion

Le sujet de l’obtention de contraceptifs hormonaux par des mineurs sans le consentement parental peut laisser perplexe le pharmacien. Bien que certains pharmaciens puissent penser que le consentement parental est requis pour tous les traitements médicaux, de nombreux États n’ont pas cette restriction concernant les contraceptifs. Comme pour la délivrance d’ordonnances, les pharmaciens doivent faire preuve de jugement professionnel lorsqu’ils prescrivent des contraceptifs hormonaux. Les pharmaciens devraient se familiariser avec la réglementation de l’État en ce qui concerne le droit des mineurs de consentir à des contraceptifs et de se conformer à toute exigence de confidentialité ou de confidentialité dans la pratique.

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