Considérations cliniques

POPULATION DE PATIENTS

Cette recommandation s’applique aux personnes âgées de la population générale des États-Unis qui n’ont pas d’antécédents de fracture ostéoporotique, d’ostéoporose secondaire à une autre affection ou d’autres indications cliniques spécifiques pour les tests de mesure osseuse. L’USPSTF n’a pas défini de limite d’âge supérieure spécifique pour le dépistage chez les femmes car le risque de fractures continue d’augmenter avec l’âge et les dommages au traitement ne restent pas plus importants que minimes. Les cliniciens doivent tenir compte de la durée de vie restante du patient lorsqu’ils décident de dépister les patients atteints d’une maladie importante. Dans l’essai d’intervention sur la fracture1, le bénéfice du traitement est apparu 18 à 24 mois après le début du traitement.

La quantité et la qualité des données sur le risque de fracture ostéoporotique autre que la fracture de la hanche sont beaucoup moins nombreuses pour les femmes asiatiques, amérindiennes ou natives de l’Alaska, hispaniques et noires que pour les femmes blanches. La recommandation de l’USPSTF de dépister les femmes de 65 ans ou plus pour l’ostéoporose s’applique à tous les groupes raciaux et ethniques car les méfaits des tests de dépistage ne sont pas plus grands que minimes, les conséquences de ne pas identifier et traiter les femmes qui ont une faible densité minérale osseuse (DMO) sont considérables, et l’âge alternatif optimal pour dépister les femmes non blanches est incertain.

ÉVALUATION DU RISQUE

Plusieurs instruments permettant de prédire le risque de faible DMO et de fractures ont été développés et validés pour une utilisation chez les femmes ménopausées, mais peu ont été validés pour une utilisation chez les hommes. Pour prédire le risque de fracture, l’aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur varie de 0,48 à 0,89,2 Les instruments moins complexes (c.-à-d. ceux avec moins de variables) semblent aussi performants que les instruments plus complexes.3 L’USPSTF n’a trouvé aucune étude évaluant l’effet sur les résultats des patients de l’utilisation d’instruments de prédiction des risques seuls ou en combinaison avec des tests de mesure osseuse.

L’USPSTF a utilisé l’outil d’évaluation des risques de fractures (FRAX) de l’Organisation mondiale de la santé, disponible à l’adresse http://www.shef.ac.uk/FRAX/, pour estimer les risques de fractures sur 10 ans, car cet outil s’appuie sur des informations cliniques facilement accessibles, telles que l’âge, l’indice de masse corporelle, les antécédents de fractures parentales et la consommation de tabac et d’alcool; son développement a été soutenu par une large collaboration internationale et largement validé dans deux grandes cohortes américaines; et il est librement accessible aux cliniciens et au public. L’outil FRAX comprend des questions sur les résultats DXA précédents, mais ne nécessite pas cette information pour estimer le risque de fracture.

Selon l’outil américain FRAX, une femme blanche de 65 ans sans autre facteur de risque a un risque de fracture ostéoporotique de 9,3% sur 10 ans. Les femmes blanches âgées de 50 à 64 ans présentant des risques de fracture équivalents ou supérieurs à 10 ans en fonction de facteurs de risque spécifiques comprennent, sans s’y limiter, les personnes suivantes: (1) un fumeur actuel de 50 ans dont l’indice de masse corporelle est inférieur à 21 kg par m2, la consommation quotidienne d’alcool et les antécédents de fracture parentaux; (2) une femme de 55 ans avec des antécédents de fracture parentale; (3) une femme de 60 ans avec un indice de masse corporelle inférieur à 21 kg par m2 et une consommation quotidienne d’alcool; et (4) un fumeur actuel de 60 ans avec une consommation quotidienne d’alcool. L’outil FRAX prédit également des risques de fracture à 10 ans pour les femmes noires, asiatiques et hispaniques aux États-Unis. En général, les risques de fracture estimés chez les femmes non blanches sont inférieurs à ceux des femmes blanches du même âge.

Bien que l’USPSTF recommande d’utiliser un 9.seuil de risque de fracture de 3% sur 10 ans pour dépister les femmes de 50 à 64 ans, les cliniciens doivent également tenir compte des valeurs et des préférences de chaque patiente et faire preuve de jugement clinique lorsqu’ils discutent du dépistage avec les femmes de ce groupe d’âge. L’état ménopausique est un facteur qui peut influer sur une décision concernant le dépistage dans ce groupe d’âge.

CONSIDÉRATIONS POUR LA PRATIQUE CONCERNANT L’ÉNONCÉ I

Au moment de décider s’il faut dépister les hommes pour l’ostéoporose, les cliniciens doivent tenir compte des facteurs suivants :

• Fardeau potentiel évitable. Les tests de mesure osseuse peuvent potentiellement détecter l’ostéoporose chez un grand nombre d’hommes et prévenir une partie importante du fardeau des fractures et des maladies liées aux fractures dans cette population. Le vieillissement de la population américaine augmentera probablement ce fardeau potentiellement évitable dans les années à venir.

• Dommages potentiels. Les préjudices potentiels du dépistage chez les hommes sont susceptibles d’être minimes et consistent principalement en des coûts d’opportunité.

• Pratique actuelle. Le dépistage systématique des hommes n’est actuellement pas une pratique répandue.

• Coûts. De nombreux scanners DXA supplémentaires peuvent être nécessaires pour dépister l’ostéoporose chez des populations importantes d’hommes; Le coût des machines DXA varie de 25 000 $ à 85 000 $.

En supposant que les avantages et les inconvénients relatifs du traitement chez les hommes sont similaires à ceux des femmes, les hommes les plus susceptibles de bénéficier du dépistage présenteraient des risques de fracture ostéoporotique à 10 ans égaux ou supérieurs à ceux des femmes blanches de 65 ans sans facteurs de risque supplémentaires. Cependant, les données actuelles sont insuffisantes pour évaluer l’équilibre entre les avantages et les inconvénients du dépistage de l’ostéoporose chez les hommes.

TESTS DE DÉPISTAGE

Les tests de mesure osseuse les plus couramment utilisés pour dépister l’ostéoporose sont le DXA de la hanche et du rachis lombaire et l’échographie quantitative du calcanéum. L’échographie quantitative est moins coûteuse et plus portable que le DXA et n’expose pas les patients aux rayonnements ionisants. L’échographie quantitative du calcanéum prédit les fractures du col fémoral, de la hanche et de la colonne vertébrale aussi efficacement que la DXA. Cependant, les critères actuels de diagnostic et de traitement de l’ostéoporose reposent uniquement sur des mesures de DXA, et les critères basés sur une échographie quantitative ou une combinaison d’échographie quantitative et de DXA n’ont pas été définis.

INTERVALLES DE DÉPISTAGE

La valeur potentielle du nouveau dépistage chez les femmes dont le test de dépistage initial n’a pas détecté l’ostéoporose est d’améliorer la prédiction du risque de fracture. Il existe un manque de preuves sur les intervalles optimaux pour le dépistage répété et si un dépistage répété est nécessaire chez une femme atteinte d’une DMO normale. En raison des limites de précision des tests, un minimum de deux ans peut être nécessaire pour mesurer de manière fiable un changement de DMO; cependant, des intervalles plus longs peuvent être nécessaires pour améliorer la prédiction du risque de fracture. Une étude prospective portant sur 4 124 femmes de 65 ans ou plus a révélé que ni la mesure répétée de la DMO ni la modification de la DMO après huit ans n’étaient plus prédictives du risque de fracture ultérieur que la mesure initiale.4

TRAITEMENT

En plus d’un apport suffisant en calcium et en vitamine D et de l’exercice physique, plusieurs traitements médicamenteux sont approuvés par les États-Unis. Administration d’aliments et de médicaments pour réduire les fractures, y compris les bisphosphonates, l’hormone parathyroïdienne, le raloxifène et les œstrogènes. Le choix du traitement doit être individuel en fonction de la situation clinique du patient et du compromis entre avantages et inconvénients. Les cliniciens devraient informer les patients sur la façon d’utiliser les pharmacothérapies pour minimiser les effets indésirables. Par exemple, l’irritation de l’œsophage due au traitement par bisphosphonates peut être réduite en prenant le médicament avec un grand verre d’eau et en ne s’allongeant pas pendant au moins 30 minutes après.

AUTRES APPROCHES DE PRÉVENTION

L’USPSTF a mis à jour son examen des données probantes sur la prévention des chutes chez les personnes âgées et prévoit de publier une recommandation mise à jour; dans les mois à venir, l’USPSTF publiera également une déclaration distincte sur les effets préventifs des suppléments de vitamine D et de calcium sur les fractures ostéoporotiques. Une fois terminés, ces documents seront disponibles à l’adresse http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

RESSOURCES UTILES

Le risque de fractures ostéoporotiques sur 10 ans peut être calculé pour les patientes à l’aide de l’outil FRAX et pourrait aider à orienter les décisions de dépistage pour les femmes de moins de 65 ans.

Des guides de synthèse pour les cliniciens et les patients sur les traitements de prévention des fractures pour les femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose sont disponibles auprès de l’Agence pour la recherche et la qualité des soins de santé à http://effectivehealthcare.ahrq.gov. Les recommandations de ces guides peuvent différer de celles de l’USPSTF car elles étaient basées sur une revue systématique qui regroupait les données d’essais incluant des femmes ayant subi des fractures cliniques antérieures.