Facteurs de risque de développer une resténose In-stent

Plusieurs facteurs jouent un rôle important dans le développement de l’ISR dans le SGB et le DES (Figure 7). Le diabète est peut–être le facteur de risque le plus bien établi pour la RSI chez les patients, en particulier avec le SMB – le taux de RSI du SMB peut atteindre 30 à 50%.16-19 Il existe diverses caractéristiques de lésion qui conduisent à une distribution non uniforme du médicament et contribuent ainsi à une incidence plus élevée de la RSI.

La présence d’une calcification modérée ou sévère est peut-être l’un des aspects les plus difficiles de l’ICP dans la pratique contemporaine. Il existe des preuves claires que le degré de calcification de la lésion affecte directement l’expansion du stent. Dans de nombreuses études cliniques à grande échelle, il a été démontré que la calcification était proportionnellement liée à l’échec du stent, avec des taux accrus d’échec de la lésion cible, de revascularisation du vaisseau cible, d’IM et de décès chez les patients présentant le plus de calcification de la lésion.20,21 Faire avancer un stent à travers un récipient tortueux calcifié peut entraîner une perturbation du polymère et / ou du médicament à la surface, ce qui peut réduire l’efficacité même du DES le mieux conçu.

L’ICP des lésions longues (> 20 mm) et des vaisseaux de petit calibre (< 3 mm et en particulier ceux < 2,5 mm) comporte un risque beaucoup plus élevé d’ISR et de telles caractéristiques sont souvent observées lors du traitement de l’occlusion totale chronique. Le risque d’ISR double si la longueur du segment stenté est > 35 mm par rapport à < 20 mm. 12,22,23 La relation entre le diamètre du vaisseau et l’ISR a été rapportée dans l’étude Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarctus (HORIZONS-AMI), où la taille du vaisseau < 3 mm était lié à une incidence significativement plus élevée d’ISR.24 Les lésions de bifurcation, en particulier celles traitées avec une double endoprothèse (technique du vaisseau principal et de la branche latérale), présentent une incidence plus élevée de défaillance de l’endoprothèse, en particulier dans la branche latérale.25

Physiopathologie de la resténose In-stent

Il a été observé que l’ISR secondaire au SMB par rapport au DES présente des caractéristiques différentes, les plus importantes étant le délai entre l’implantation de l’endoprothèse et la présentation, la morphologie de l’ISR elle-même et la réponse au traitement.26,27 L’ISR BMS se présente tôt (généralement 6 à 8 mois) par rapport à l’ISR DES (généralement après 2 ans) qui a souvent une présentation retardée.28

Le processus inflammatoire initial s’ensuit peu après l’implantation du stent et se caractérise par un dépôt de plaquettes et de fibrine, ainsi que par des adhérences de neutrophiles et de macrophages circulants. Pendant plusieurs semaines, ces cellules sont remplacées par des cellules inflammatoires chroniques, qui comprennent des macrophages et des cellules géantes. Simultanément, cette lésion vasculaire des jambes de force du stent dans l’intima induit les stimuli initiaux de prolifération et d’activation des cellules musculaires lisses vasculaires. En conséquence, les cellules musculaires lisses vasculaires migrent du milieu de la tunique et les myofibroblastes migrent de l’adventice de la tunique dans la tunique intima, formant une matrice extracellulaire. Ceci est prouvé par la montée systémique des niveaux des marqueurs inflammatoires post PCI et également par la présence de cellules inflammatoires dans la plaque.29 Ces processus aboutissent à la formation d’une couche néointimale sur le segment stenté, sa face luminale étant recouverte par les cellules endothéliales.22,30

DES ISR se caractérise par une cicatrisation retardée de la paroi du vaisseau secondaire aux composants du stent tels que le polymère durable. Bien que le polymère durable facilite l’administration du médicament, il entraîne également un processus inflammatoire chronique non spécifique (en particulier le polymère durable sur les DES de première génération), qui entraîne une néo-endothélialisation incomplète et peut parfois provoquer une réaction d’hypersensibilité spécifique.31 Cela a conduit au développement de polymères biodégradables, mais des données récentes suggèrent une innocuité et une efficacité similaires du polymère biodégradable DES par rapport au polymère durable DES de deuxième génération.32

Les processus pathogènes ci-dessus conduisent à des temps d’apparition et à des caractéristiques morphologiques différents. Alors que l’ISR BMS culmine environ 3 à 6 mois après l’implantation du stent et présente un profil diffus de formation de néointima, l’ISR DES présente un profil principalement focal, avec apparition après 6 à 9 mois et augmentation jusqu’à 2 ans après l’implantation.31,33

Néo-athérosclérose

Lors de la description de la physiopathologie de l’ISR, il est important de comprendre le processus de néo-athérosclérose. Comme avec le vaisseau natif, le processus athérosclérotique peut également affecter la néointima. Cela se produit en raison d’une endothélialisation incomplète, qui est plus fréquente dans le DES que dans le BMS, principalement en raison de l’élution du médicament lui-même.34,35 Il en résulte une absorption des lipides circulants et la formation de plaque, qui est mince et se produit plus tôt dans le DES que le BMS (2 ans contre 6 ans, respectivement).34 Plusieurs facteurs de risque indépendants conduisent à la néo-athérosclérose: jeune âge, durée plus longue après l’implantation d’un stent, stents à élution du sirolimus ou du paclitaxel, tabagisme, maladie rénale chronique et cholestérol LDL >3,9 mmol/l. 34

L’ISR était auparavant considérée comme une pathologie clinique bénigne, mais peut se présenter sous la forme d’un syndrome coronarien aigu (SCA).36,37 Magalhaes et coll. a constaté que l’incidence de SCA chez le patient présentant un DES-ISR (DES de deuxième génération) nécessitant une revascularisation du vaisseau cible était de 66,7% et que l’IM était de 5,2%.38 Cela se produit à la suite d’une accélération du processus néo-athérosclérotique, qui aboutit à la rupture de la plaque et à la formation de thrombus, se manifestant éventuellement par une thrombose tardive du stent.39 Il est également important de se rappeler que les patients stables atteints d’ISR ont un pronostic favorable et doivent être évalués avec des technologies validées contemporaines telles que le fil de pression avant d’entreprendre une PCI.40,41

Diagnostic et évaluation de la resténose In-stent

L’angiographie coronarienne sélective est l’outil de diagnostic initial pour diagnostiquer et évaluer la RIS, malgré sa résolution limitée. Bien que les caractéristiques modernes de l’équipement fluoroscopique, telles que l’amélioration de l’endoprothèse, permettent le diagnostic d’un endoprothèse sous-étendue, il est rare que l’angiographie coronarienne seule fournisse un aperçu suffisant du mécanisme de défaillance de l’endoprothèse. Les outils d’imagerie intra-coronaire tels que l’échographie intravasculaire et la tomographie par cohérence optique (OCT) sont maintenant recommandés pour l’ICP en cas de défaillance de l’endoprothèse, car l’une ou l’autre technique d’imagerie permet une évaluation détaillée du vaisseau natif et du segment de l’endoprothèse pour fournir des informations mécanistiques précises (figure 8).42 Ces facteurs qui pourraient facilement être identifiés sont le sous-dimensionnement de l’endoprothèse, le sous-déploiement ou la sous-expansion, l’absence géographique de la lésion et la fracture de l’endoprothèse.43,44 L’imagerie intra-coronaire aide également à visualiser l’hyperplasie néo-intimale, la néo-athérosclérose, la sténose des bords, la calcification sous-jacente et fournit des instructions claires sur les dispositifs nécessaires à la préparation de la lésion, puis à la taille et à l’expansion précises du stent.45 Les données probantes appuient cette approche. Par exemple, il a été démontré que la revascularisation guidée par ultrasons intravasculaire fournit de meilleurs résultats cliniques et angiographiques 46,47, avec une augmentation de 1 mm2 de la surface minimale du stent associée à une diminution de 20% de la RSI du SMB.27,48

L’OCT a une meilleure résolution axiale (15 µm), ce qui permet de différencier morphologiquement la bande tissulaire homogène à signal élevé du BMS (constituée par une hyperplasie néointimale riche en cellules musculaires lisses vasculaires) et la bande tissulaire hétérogène, focale et stratifiée du DES (riche en protéoglycanes et en fibrine).27,49

De plus, avant d’envisager un traitement par ISR diagnostiquée par angiographie chez des patients stables, il est important d’évaluer si la lésion est à l’origine d’une ischémie et de guider le traitement en utilisant une technologie d’appoint et validée telle que le fil de pression (figure 8).40,41 Il a déjà été démontré que l’angiographie coronarienne seule est mal corrélée à la signification fonctionnelle des lésions ISR modérées.41,50 Avec l’avènement de l’iFR et de la technologie SyncVision, il est désormais possible d’évaluer simultanément la signification fonctionnelle de la lésion, de mesurer la longueur du segment stenté attendu et de prédire l’iFR post-revascularisation, le tout pouvant être réalisé sans induire d’hyperémie.51

Traitement de la resténose In-stent

Stent en métal nu Resténose In-stent

Au fil des ans, plusieurs progrès ont été réalisés dans le traitement de l’ISR avec un accent initial sur le BMS-ISR, qui avait un taux d’incidence élevé.4-6 L’identification du mécanisme de la RSI est essentielle à la compréhension de la meilleure façon de traiter la lésion. Par exemple, un stent sous-dimensionné avec un minimum de matériau intra-luminal peut être optimisé par une simple dilatation par ballonnet (figure 8). Des mécanismes plus complexes d’ISR tels que l’hyperplasie néointimale sévère ou la néo-athérosclérose peuvent nécessiter des stratégies de débulkage, à l’aide d’outils tels que des ballons de notation ou une athérectomie (figure 2). De nombreuses études ont comparé les stratégies de PCI altératives pour le traitement de la RSI (tableau 1).

Deux essais étudiant le rôle de l’athérectomie rotationnelle dans le traitement de la RSI BMS ont produit des résultats contradictoires. L’athérectomie rotationnelle présentait des taux d’échec des lésions cibles significativement plus faibles dans l’essai d’Athérectomie rotationnelle par rapport à l’Angioplastie par Ballonnet pour la Resténose diffuse dans le stent (ROSTER), tandis que POBA présentait une resténose significativement plus faible dans l’essai d’Angioplastie par rapport à l’Athérectomie rotationnelle pour le traitement de la Resténose diffuse dans le stent (ARTIST).52,53

L’utilisation de l’athérectomie au laser excimère confère plusieurs avantages, tels que la possibilité de modifier la plaque derrière les jambes de stent, une diminution du risque potentiel d’embolies distales et un risque moindre de fracture ou de piégeage du stent.54-56 Ces avantages se sont traduits par des résultats supérieurs tels qu’un gain luminal aigu plus important lors du traitement du complexe DES ISR, comme l’ont récemment rapporté Ichimoto et al.57 En cas d’ISR obstruée chroniquement ou lorsqu’il y a une incapacité à traverser la lésion avec des dispositifs modifiant la maladie, l’athérectomie au laser excimer est la meilleure option.

Une fois que l’endoprothèse existante a été correctement optimisée, la prochaine décision est de savoir comment prévenir les futures RSI dues à des blessures aux vaisseaux et fournir une solution durable à long terme. L’utilisation d’un ballon à élution médicamenteuse (DEB) confère potentiellement certains avantages par rapport à un DES. Ceux-ci comprennent une distribution homogène du médicament dans la paroi du vaisseau (en particulier si le stent d’origine était sous-optimal), l’absence de polymère entraînant une réduction du processus inflammatoire chronique et une réduction du nombre de couches des entretoises du stent.58 L’avantage clinique et angiographique du ballonnet à élution de paclitaxel (PEB) par rapport au POBA et au PES dans le traitement de l’ISR BMS a été démontré dans le traitement de la Resténose In-stent par des Ballonnets PTCA enrobés de Paclitaxel (PACCOCATH ISR) I et II et un cathéter à ballonnet PTCA à élution de Paclitaxel dans des essais sur la maladie coronarienne (PEPCAD) II, respectivement.59-61 Le rôle du PEB dans le traitement de l’ISR BMS a été établi lorsqu’il a démontré des résultats comparables par rapport au stent à élution de l’évérolimus (EES) dans les essais de Resténose Intra-Stent de Stents Métalliques nus (RIBS) V et de Traitement de la resténose In-Stent (TIS).62,63

L’utilisation du DES dans le traitement de l’ISR BMS a été évaluée et fermement confirmée par les essais sur le Stent à élution du Sirolimus pour la resténose In-Stent (SISR) et le Stent coronaire à élution du TAXUS Paclitaxel dans le traitement de la Resténose In-Stent (TAXUS V ISR), tous deux révélant des taux de resténose binaire plus faibles et de meilleurs résultats cliniques avec le DES par rapport à la curiethérapie complexe.64,65 De même, lorsque DES a été comparé à POBA pour traiter l’ISR BMS, il a montré des résultats supérieurs dans l’essai ISAR-DESIRE et RIBS II.66,67

La resténose du stent à élution médicamenteuse Dans le stent

L’ISR DES est associée à des résultats pires que l’ISR BMS, ce qui a conduit au développement de différentes stratégies de traitement utilisant DES ou PEB.68,69 La préparation des lésions dans le traitement de -limus DES ISR a été étudiée dans le cadre de l’essai Intracoronaire Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for In-Stent Restenosis (ISAR-DESIRE) 4, dans lequel l’utilisation d’un ballon de marquage avant DEB a entraîné un pourcentage significativement plus faible de sténose de diamètre et de taux de resténose par rapport au POBA.70 Cette différence est due à une meilleure précision, une puissance (15 à 25 fois supérieure à celle du POBA), une expansion uniforme et une sécurité (taux de dissection et de perforation inférieurs) du ballon de marquage angiosculpté par rapport au POBA.71-73

Étant donné que la plupart des cas contemporains de RSI sont dans le DES et non dans le BMS, l’option de simplement traiter la lésion avec un autre DES n’est généralement pas idéale. Comme décrit ci-dessus, DEB offre plusieurs avantages, et ceux-ci ont également été établis dans le traitement du DES ISR. Le PEB s’est avéré meilleur ou tout aussi efficace dans le traitement de l’ISR DES par rapport au POBA ou au PES, tel qu’étudié dans les essais PEPCAD-DES et PEPCAD China ISR et ISAR-DESIRE 3, respectivement.74-76 De même, Naganuma et al. aucune différence n’a été signalée dans les paramètres de revascularisation du vaisseau cible et de MASSE, lorsque la bifurcation BMS/DES ISR a été traitée à l’aide d’EES ou de PEB.77 Lorsque le PEB a été comparé à l’EES dans le traitement de l’ISR DES, des résultats contradictoires ont été révélés par l’essai DARE (Drug-Eluting Ballonnet for In-Stent Restenosis) et les données de résultats sur 3 ans récemment publiées de l’essai RIBS IV.78,79 Il existe donc un ensemble suffisant de preuves étayant l’utilisation de DEB dans le traitement de l’ISR DES lorsque cela est cliniquement adapté et indiqué.

Le traitement du DES ISR secondaire au sous-dimensionnement de l’endoprothèse, à la dissection des bords ou à la fracture de l’endoprothèse est mieux traité à l’aide d’un autre DES. Le rôle d’un DES similaire (homo) ou d’un DES différent (hétéro) a été évalué pour comprendre si un médicament anti-prolifératif similaire ou différent offre un avantage quelconque. Ceci a été étudié dans les essais ISAR-DESIRE 2, Stent à Élution Médicamenteuse de nouvelle génération pour la resténose In-stent du Stent à Élution médicamenteuse (RESTENT-ISR) et RIBS III.80-82 Alors que l’ISAR-DESIRE 2 et RESTENT-ISR n’ont révélé aucune différence significative entre l’utilisation de stents homo ou hétéro, RIBS III a trouvé des résultats cliniques et angiographiques significativement meilleurs dans le groupe hétéro-DES.

Un concept alternatif à l’utilisation répétée de DES lorsqu’un DEB seul est jugé inadéquat a été d’envisager des dispositifs biorésorbables. Cela pourrait potentiellement offrir la possibilité de traiter la RIS sans implanter à long terme plusieurs couches de stents (appelées « peau d’oignon »). Absorber (Abbott Vascular) était l’échafaudage vasculaire biorésorbable le plus utilisé depuis les premières études chez l’homme sur des lésions simples de novo en 200683

Dans la littérature récemment publiée, des taux d’échec de la lésion cible à 12 mois de 9,1 à 12,2% ont été rapportés avec des échafaudages vasculaires biorésorbables dans le traitement de la RSI BMS /DES.84,85 Bien qu’utilisés par certains opérateurs dans les cas de RSI, l’épaisseur relativement importante de l’entretoise (160 µm), l’encombrement et la nécessité d’une préparation de la lésion presque parfaite ont considérablement restreint l’utilisation en cas de défaillance de l’endoprothèse pour la majorité des implanteurs de BVS. Absorb a été retiré du marché en 2017 après que plusieurs études ont mis en évidence une augmentation des taux de thrombose de l’échafaudage par rapport au DES et une incapacité à correspondre aux taux d’échec de la lésion cible / de revascularisation du vaisseau cible au cours des 3 premières années pendant la résorption du dispositif.

Conclusion

L’échec de l’endoprothèse par resténose dans l’endoprothèse reste un événement auquel les cardiologues interventionnels seront confrontés de manière régulière. L’utilisation d’outils de diagnostic, tels que l’évaluation des fils de pression et l’imagerie intracoronaire, fournit de meilleures informations par rapport à l’angiographie seule et permet des thérapies plus ciblées pour traiter ces lésions. La revascularisation répétée nécessite souvent des dispositifs d’appoint pour optimiser le résultat et fournir un résultat durable à long terme. Bien que des données soient disponibles pour soutenir actuellement les stratégies de PCI dont nous avons discuté dans cet article, des recherches supplémentaires seront nécessaires pour distinguer quelles sont les techniques de PCI supérieures au sein de cette cohorte de patients hétérogènes.