La Directive AHA / ACC 2018 sur la Gestion du Cholestérol sanguin était une mise à jour bienvenue de la Directive ACC / AHA 2013 sur le Traitement du Cholestérol sanguin pour réduire le Risque cardiovasculaire athérosclérotique chez les adultes.1 Notre nouvelle ligne directrice renforce l’importance d’un mode de vie sain pour le cœur, l’utilisation des statines comme agent de première intention en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire et l’importance de la stratification des risques pour identifier ceux qui bénéficient le plus de ces mesures. Il convient également de noter que notre nouvelle ligne directrice comporte une section spécifique sur l’hypertriglycéridémie. Cette section est composée d’une recommandation de classe I et de trois recommandations de classe IIa suivies d’un résumé et d’un texte de soutien pour aider les cliniciens à reconnaître et à traiter les patients atteints d’hypertriglycéridémie.

Identifier et traiter les facteurs secondaires

La recommandation de classe I identifie d’abord une population de 20 ans ou plus qui présente une hypertriglycéridémie modérée définie comme des triglycérides à jeun ou non à jeun (TG) 175-499 mg / dL (1,9-5.6 mmol/L) et conseille de rechercher et de traiter les facteurs secondaires (voir tableau 1). Les trois autres recommandations s’appuient sur cela.

Tableau 1: Facteurs secondaires

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6mmol / L) avec un risque ASCVD de 7,5% ou plus pour lesquels les facteurs ci-dessus ont été pris en compte. Il identifie la TG constamment élevée comme un rehausseur de risque qui favorise l’initiation ou l’intensification du traitement par statines pour réduire le risque d’ASCVD.

Utilisation de statines dans l’Hypertriglycéridémie sévère

La troisième recommandation (classe IIa) approuve l’initiation des statines chez les personnes présentant une hypertriglycéridémie sévère avec ASCVD égale ou supérieure à 7,5%, de concert avec l’élimination des facteurs secondaires.

Autres traitements de l’Hypertriglycéridémie sévère

La quatrième recommandation (classe IIa) s’adresse aux personnes atteintes d’hypertriglycéridémie sévère et en particulier à celles présentant des triglycérides ≥1 000 mg/DL (11,3 mmol/L). Il est plus complexe et traite de nombreux facteurs traditionnellement discutés dans la prise en charge de l’hypertriglycéridémie. Bien que la plupart des cas d’hypertriglycéridémie sévère aient une composante génétique, les conditions secondaires contribuent souvent et il est à nouveau recommandé de traiter les facteurs secondaires.

Une compréhension de la composition biochimique des patients atteints d’hypertriglycéridémie est essentielle pour suivre les subtilités de la prise en charge de l’hypertriglycéridémie modérée par rapport à l’hypertriglycéridémie sévère. Le synopsis examine cela dans la ligne directrice ACC / AHA de 2018 et est résumé dans le tableau 2.

Tableau 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

Il existe deux catégories d’hypertriglycéridémie, modérée et sévère. Dans le premier cas, l’excès de TGs est transporté dans des lipoprotéines de très basse densité (VLDL) versus alors que dans le second, ils sont transportés dans des VLDL et des chylomicrons. Alors que l’on pense que le VLDL est athérogène, semblable au LDL, des chylomicrons élevés confèrent un risque accru de pancréatite aiguë. Ce risque augmente avec le degré d’élévation du TGs et ceux qui ont un TGs compris entre 500 et 999 mg / DL risquent de subir de nouvelles fluctuations significatives du TGs, ce qui les place à un risque particulièrement élevé de pancréatite aiguë.

Si les TG restent élevées ou augmentent après la prise en compte des facteurs secondaires, il est conseillé aux cliniciens de réduire davantage les TG avec un régime très faible en gras, d’éviter les glucides raffinés et l’alcool, la consommation d’acides gras oméga-3 et la prise en compte du traitement par le fibrate en cas de pancréatite aiguë. Si un fibrate est nécessaire, le fénofibrate est recommandé par rapport au gemfibrozil en raison d’un risque moindre de myopathie.

Les lignes directrices soulignent que, bien que les statines soient connues pour réduire la TGs, elles ne peuvent à elles seules prévenir la pancréatite hypertriglycéridémique aiguë dans le cadre de causes secondaires. Les fibrates ou les acides gras oméga-3 sont plutôt les thérapies pharmacologiques incontournables. Les directives ACC / AHA mentionnent la niacine comme traitement abaissant la TG, mais ne la recommandent pas explicitement. Il est souligné que le traitement par statine n’est pas conseillé aux femmes enceintes atteintes d’hypertriglycéridémie en raison d’effets peu clairs pendant la grossesse. Il est conseillé de prendre en charge l’hypertriglycéridémie sévère ou potentiellement mortelle pendant la grossesse en consultation avec un spécialiste des lipides.

Ligne directrice ESC/EAS 2016

Comment les lignes directrices 2018 se comparent-elles aux lignes directrices actuelles de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) et de la Société européenne d’athérosclérose (EAS) de 2016 concernant l’hypertriglycéridémie?2 Bien qu’il y ait une certaine variation dans les détails, les lignes directrices ACC / AHA 2018 et ESC / EAS 2016 sont alignées en donnant des recommandations fortes pour la modification du mode de vie et l’utilisation sélective de la pharmacothérapie.

Il existe de modestes différences dans les seuils de TG dans les lignes directrices. L’ACC / AHA 2018 classe l’hypertriglycéridémie modérée à 150-499 mg / dL et l’hypertriglycéridémie sévère à 500 mg / dL ou plus. La directive ESC / EAS classe également les TG à jeun de < 150 mg / dL (1,7 mmol / L) comme souhaitables, notant qu’environ un tiers des individus ont des niveaux de 150 mg / dL ou plus. La directive ESC / EAS classe les niveaux supérieurs à ~ 880 mg / dL (~ 10 mmol / L) comme nécessitant une action pour prévenir la pancréatite aiguë, et conseille aux patients de développer une pancréatite même avec des TGs compris entre ~ 440-880 mg / dL (~ 5-10 mmol / L).

Un élément particulièrement utile de la ligne directrice ESC/EAS 2016 est un tableau qui détaille plus en détail l’ampleur et le niveau de preuves de diverses interventions liées au mode de vie pour réduire les niveaux de lipoprotéines riches en TG (voir Tableau 3).

Tableau 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

Similaire à la recommandation ACC / AHA pour un régime très faible en gras dans l’hypertriglycéridémie sévère, l’ESC / La directive EAS traite de la restriction de la teneur en matières grasses à 10-15% de l’alimentation. Pour la pharmacothérapie dans l’hypertriglycéridémie sévère, la directive ESC / EAS approuve le fénofibrate, les acides gras n-3 (2-4 g / jour) et la niacine.

Le rôle évolutif des traitements d’abaissement de la TG dans la réduction du risque d’ASCVD

Au-delà du traitement par statines, le rôle de la pharmacothérapie dans l’abaissement de la TG pour réduire l’ASCVD est incertain. L’action la plus importante a eu lieu l’année dernière avec la thérapie aux acides gras oméga-3. Une méta-analyse de 78 000 patients publiée dans JAMA Cardiology plus tôt cette année n’a montré aucune réduction des événements cardiovasculaires avec les acides gras n-3 par rapport au placebo.3 Les études VITAL (essai sur la vitamine D et les oméga-3) et ASCEND (Étude sur les événements cardiovasculaires dans le diabète) publiées plus tôt cette année, qui n’ont pas toutes deux démontré les avantages d’un traitement par des acides gras oméga-3 à faible dose en prévention primaire dans une large population et chez les personnes atteintes de diabète, respectivement.4,5 Les deux études ont utilisé 840 mg d’acides gras n-3, dont 460 mg d’acide eicosapentaénoïque (EPA) et 380 mg d’acide docosahexaénoïque (DHA). En revanche, l’essai REDUCE-IT (Une étude sur l’AMR101 pour Évaluer Sa Capacité à réduire les Événements cardiovasculaires chez les patients à Haut Risque d’Hypertriglycéridémie et sous Statine) a utilisé de l’EPA purifié à une dose plus élevée de 4 g / j, ce qui a entraîné une réduction frappante du risque relatif de 25% dans l’ASCVD.6

Conclusion

La ligne directrice ACC / AHA 2018 souligne l’importance cruciale de l’évaluation du patient hypertriglycéridémique pour les facteurs de style de vie, les troubles secondaires et les médicaments impliqués. La prise en charge pharmacologique de l’hypertriglycéridémie sévère est centrée sur le traitement par le fénofibrate et les acides gras oméga-3, dans le but de prévenir la pancréatite. Pour la réduction du risque d’ASCVD, les statines sont conseillées comme pierre angulaire, les preuves émergentes sur le traitement par les acides gras oméga-3 de l’essai REDUCE-IT devant avoir un impact sur les futures lignes directrices.

1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / PCNA ligne directrice sur la gestion du cholestérol sanguin: un rapport du Groupe de travail de l’American College of Cardiology / American Heart Assocaition sur les directives de pratique clinique. Je suis Coll Cardiol 2018.
2. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. Directives ESC / EAS 2016 pour la prise en charge des dyslipidémies. Cœur Eur 2016; 37: 2999-3058.
3. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Associations de l’utilisation de suppléments d’acides gras oméga-3 avec les risques de maladies cardiovasculaires: méta-analyse de 10 essais portant sur 77 917 personnes. JAMA Cardiol 2018; 3:225-34.
4. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Acides gras marins n-3 et prévention des maladies cardiovaculaires et du cancer. En anglais J Med 2019; 380:23-32.
5. Groupe collaboratif d’étude ASCEND, Bowman L, Mafham M, et al. Effets des suppléments d’acides gras n-3 dans le diabète sucré. En anglais J Med 2018; 379:1540-50.
6. Bgatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Réduction du risque cardiovasculaire avec l’éthyle icosapent pour l’hypertriglycéridémie. En anglais J Med 2019; 380:11-22.

Sujets cliniques: Diabète et Maladie Cardiométabolique, Dyslipidémie, Prévention, Hypertriglycéridémie, Métabolisme lipidique, Non-Statines, Nouveaux Agents, Statines, Alimentation

Mots clés: Dyslipidemias, Fibric Acids, Gemfibrozil, Eicosapentaenoic Acid, Fenofibrate, Niacin, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Docosahexaenoic Acids, Glucocorticoids, Asparaginase, Metabolic Syndrome X, Antipsychotic Agents, Tacrolimus, Fatty Acids, Omega-3, Chylomicrons, Estrogens, Nephrotic Syndrome, Vitamin D, Dietary Carbohydrates, Diet, Fat-Restricted, Tamoxifen, Retinoids, Fatty Acids, Thiazides, Disaccharides, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Hypertriglyceridemia, Triglycerides, Thiazolidinediones, Lipoproteins, VLDL, Obesity, Body Weight, Life Style, Diabetes Mellitus, Athérosclérose, Prévention Primaire, Comportement de Réduction des Risques, Pancréatite, Insuffisance Rénale, Chronique, Cyclophosphamide, Maladies Musculaires, Hypothyroïdie, Maladies du Foie, Sirolimus, Cholestérol, Cyclosporines, Acides Biliaires et Sels

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