Tubes endotrachéaux

La méthode la plus définitive pour la gestion des voies respiratoires chez les enfants reste l’intubation de la trachée. Le chlorure de polyvinyle est toujours le matériau le plus utilisé pour la production de tubes endotrachéaux, bien que d’autres matériaux continuent d’être utilisés et que les nouvelles technologies évoluent. Par exemple, Weiss et Dullenkof (2007) ont réexaminé les exigences de conception des tubes endotrachéaux pédiatriques, y compris le placement du brassard sous le cartilage cricoïde, ce qui nécessite un brassard plus petit et placé plus distalement. Entre autres caractéristiques, le polyuréthane remplaçant le brassard en chlorure de polyvinyle, les pressions d’étanchéité pour les enfants sont de l’ordre de 6 à 14 cm H2O (Weiss et Dullenkof, 2007). Des spécifications de performance recommandées, ainsi que des normes détaillées, pour les tubes endotrachéaux ont été publiées (Carroll et al., 1973; Shupak et Deas, 1981).

Le tableau 12-1 énumère les valeurs estimées pour les tailles et longueurs de tubes endotrachéaux appropriés ainsi que celles pour les AML pédiatriques (Cole, 1957; Penlington, 1974; Morgan et Steward, 1982; Steven et Cohen, 1990). En général, la taille du tube est plus liée à l’âge qu’à la taille du patient. Lors de la sélection d’un tube endotrachéal pour un enfant, il est important de se rappeler que la présence d’un brassard dégonflé ajoute environ 0,5 mm au diamètre extérieur du tube. Cependant, les diamètres externes des tubes endotrachéaux diffèrent largement d’un fabricant à l’autre. Les poignets diffèrent également par leurs formes et leurs positions le long du tube endotrachéal. De plus, comme le protoxyde d’azote diffuse dans l’espace aérien fermé du brassard d’un tube endotrachéal lorsque la valve de gonflage est fermée, cette valve devrait être rendue incompétente pendant de longues procédures. Sinon, la pression intracuffisante doit être surveillée et maintenue à un niveau inférieur à 25 cm H2O (18,4 mm Hg). Une variété de tubes endotrachéaux sont disponibles pour des besoins spéciaux, y compris des tubes oraux ou nasotrachéaux préformés (tubes Ring-Adair-Elwyn) pour la chirurgie buccale ou dentaire et des tubes endotrachéaux renforcés de fil (anode) pour la chirurgie de la tête et du cou ou la reconstruction laryngotrachéale, lorsque le tube peut être inséré à travers la stomie trachéale et suturé à la paroi thoracique antérieure. Les précautions particulières à prendre avec les tubes endotrachéaux lors de la chirurgie au laser du tractus aérodigestif ont été décrites (Sosis 1989, 1992; Sosis et Dillon, 1990, 1991, 1993). La majorité de la chirurgie des voies respiratoires au laser en pédiatrie est destinée au traitement de la papillomatose laryngée juvénile ou d’autres anomalies laryngées, et ce sont des cas qui se prêtent bien à la ventilation par jet de Venturi des poumons. Cependant, des tubes endotrachéaux enveloppés peuvent être nécessaires pour la chirurgie pédiatrique des voies respiratoires au laser lorsque l’entrée laryngée est trop étroite pour permettre un entraînement suffisant du gaz pharyngé pour la technique Venturi (Holzman, 1991, 1992).

Depuis le rapport fondateur de Koka et al. (1977), une fuite d’air autour d’un tube endotrachéal a été fortement préconisée pour la prévention du croup post-intubation chez les nourrissons et les enfants de moins de 10 ans. Étonnamment, il existe une grande variabilité dans la capacité d’un clinicien à reconnaître une fuite d’air autour d’un tube endotrachéal non rembourré (Schwartz et al., 1993). Cependant, les tubes endotrachéaux à revers sont avantageux pour certaines procédures abdominales ou thoraciques. De plus, les patients présentant des pathologies pulmonaires avec une faible compliance pulmonaire peuvent nécessiter des pressions inspiratoires de pointe élevées pour assurer une ventilation adéquate des poumons, et un tube endotrachéal menotté peut être nécessaire dans ces cas. En raison d’une compréhension de plus en plus sophistiquée du développement de l’anatomie laryngée et d’une science des matériaux largement améliorée dans la fabrication des tubes endotrachéaux, il existe actuellement une utilisation considérablement élargie des tubes endotrachéaux à menottes à tous les âges (voir Le Larynx, p. 350) En conséquence, l’utilisation d’un tube endotrachéal à menottes devrait être individualisée (tableau 12-2). De même, les enfants sensibles au croup lors d’une maladie virale des voies respiratoires peuvent bénéficier d’une intubation trachéale avec un tube endotrachéal plus petit que celui normalement utilisé, avec ou sans brassard, tant que les poumons peuvent être ventilés de manière adéquate. Un sac de gorge peut aider à sceller l’étanchéité lorsqu’un tube endotrachéal non rembourré est utilisé.

Les tubes endotrachéaux sont disponibles avec ou sans ouverture spéciale appelée œil de Murphy dans la paroi opposée au biseau distal du tube. Les tubes endotrachéaux fabriqués sans l’œil de Murphy sont connus sous le nom de tubes Magill, tandis que ceux qui ont cette ouverture sont appelés tubes de Murphy. L’œil de Murphy a été conçu pour fournir une voie alternative pour l’écoulement des gaz ventilatoires si l’ouverture distale du tube endotrachéal était obstruée — une situation courante, en particulier chez les nourrissons (Murphy, 1941). Cependant, la présence d’un œil de Murphy sur un tube endotrachéal présente des inconvénients potentiels, notamment une tendance à l’accumulation de sécrétions et la possibilité qu’un stylet, un cathéter ou un bronchoscope se coince, nécessitant le retrait de l’ensemble. Les tubes endotrachéaux à menottes fabriqués sans œil de Murphy peuvent avoir le brassard situé plus près de la pointe du tube. Néanmoins, les anesthésistes pédiatriques privilégient généralement l’utilisation d’un tube endotrachéal équipé d’un œil de Murphy en raison du risque d’obstruction. Récemment, Weiss et Dullenkof (2007) ont réexaminé les exigences de conception d’un tube endotrachéal pédiatrique plus anatomiquement adapté, y compris le placement du brassard sous le cartilage cricoïde, nécessitant ainsi un brassard plus petit et plus distalement placé et le retrait de l’œil de Murphy. Entre autres caractéristiques, avec un brassard en polyuréthane par opposition à un brassard en polychlorure de vinyle, les pressions d’étanchéité pour les enfants sont de l’ordre de 6 à 14 cm H2O, bien inférieures aux 20 à 25 cm H2O pour le test d’étanchéité.

Les stylets sont souvent insérés dans des tubes endotrachéaux utilisés pour les enfants afin d’assurer la rigidité et de plier le tube à la forme souhaitée. Cependant, la rigidité accrue fournie par un stylet peut entraîner un traumatisme plus important. De plus, en raison de la fatigue du métal, les vieux stylets de fil peuvent se briser lors de leur retrait d’un tube endotrachéal, exposant le patient à un risque d’aspiration d’un corps étranger. Les stylets doivent être de la bonne taille pour le tube endotrachéal, et ils doivent être bien lubrifiés afin qu’ils puissent être retirés facilement. La pointe du stylet doit être correctement enfoncée (1 à 2 cm) de la pointe du tube endotrachéal pour éviter son extrusion du tube et un traumatisme direct de la muqueuse. Chaque stylet doit être soigneusement inspecté pour détecter tout point faible potentiel.

Les préoccupations concernant les différences anatomiques entre les enfants et les adultes étaient généralement suffisamment partisanes pour que, bien qu’une acceptation émergente de l’intubation endotrachéale soit évidente à partir des années 1950 et 1960, elle reste une technique relativement rare en anesthésie pédiatrique. Les cliniciens ont été avertis de la partie la plus étroite des voies respiratoires pédiatriques située au niveau du cartilage cricoïde. Les études sur les résultats ont commencé à suggérer l’innocuité et l’efficacité de l’intubation endotrachéale chez les nourrissons et les enfants, et les cliniciens en anesthésie pédiatrique se faisaient de plus en plus entendre pour défendre cette technique émergente. Voir la vidéo connexe en ligne sur www.expertconsult.com

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