Résumé

Le carcinome du pénis est une maladie plus fréquente dans les pays en développement et chez les personnes ayant des pratiques non hygiéniques. La pénectomie partielle et totale est plus souvent une intervention chirurgicale. La pénectomie radicale n’est pas nécessaire si souvent et seuls quelques cas signalés sont là pour cette procédure. Nous présentons les détails techniques de cette procédure dans un cas de jeune patient guéri par cette technique chirurgicale. Il en avait besoin à cause de l’atteinte de la maladie presque jusqu’aux corps caverneux proximaux.

Introduction

Le carcinome épidermoïde du pénis représente environ 0,5% de tous les cancers chez les hommes aux États-Unis et dans d’autres pays développés. L’incidence est plus élevée, c’est-à-dire environ 10% chez les hommes des pays en développement d’Asie, d’Afrique et d’Amérique du Sud. Dans les pays en développement, la plupart des cas se présentent à un stade avancé. En Inde urbaine, l’incidence ajustée en fonction de l’âge du cancer du pénis varie de 0,7 à 2.3 cas pour 100 000 hommes alors qu’en Inde rurale, c’est 3 cas pour 100 000 hommes, ce qui représente plus de 6% de toutes les tumeurs malignes dans cette population.

Anatomie chirurgicale du pénis et interventions chirurgicales pour le carcinome du pénis

Des structures superficielles aux structures profondes du pénis sont la peau, le fascia superficiel, le fascia de Buck, la tunique albugénie, deux corps caverneux appariés, des corps spongieux et de l’urètre traversant le spongieux. Le gland est une partie distale du corps spongieux. À la racine du pénis, les corps caverneux sont attachés aux ramus ischiopubiques en tant que crus. Le muscle Bubospongiosus provient de la membrane périnéale et entoure le corps spongieux bilatéralement situé dans la ligne médiane ventrale. Le ligament fundiform et les ligaments suspensifs soutiennent la racine du pénis. Les artères péniennes superficielles proviennent de l’artère pudendale externe. L’artère pénienne provient de l’artère pudendale interne droite et gauche qui se divise en branches bulbo-urétrales, dorsales et caverneuses. Le fascia de Buck se divise pour envelopper les vaisseaux dorsaux profonds.

Les types d’interventions chirurgicales pour le pénis carcinome sont décrits ci-dessous (Figure 1):

• Chirurgies de conservation du pénis
• Glansectomie
• Pénectomie partielle: Le pénis est coupé à environ 2 cm de la tumeur pour un contrôle oncologique adéquat. Une souche pénienne adéquate de 2 cm doit être conservée pour une miction en érection.
• Pénectomie totale : Elle est mal orthographiée. Le pénis est excisé au niveau ou près du ligament suspenseur du pénis sans ablation des corps caverneux proximaux. La pénectomie totale est indiquée lorsque la taille ou l’emplacement du carcinome pénien ne permet pas de conserver une souche suffisante pour une évacuation verticale.
• Pénectomie radicale: le pénis est excisé avec une excision complète du corps corporel jusqu’à leur origine. Cette procédure n’est pas courante et il n’y a que peu de cas signalés.

Figure 1. Étendue de la résection pénienne

Présentation du cas

Patient de sexe masculin de 35 ans présentant des conditions générales non hygiéniques présentant une croissance et un ulcère sur le pénis pendant 5 mois. À l’examen, il avait une croissance du pénis fongique proliférative de 12X12X10 cm. La plus grande partie de la tige du pénis est atteinte par une induration allant jusqu’à la base de la tige du pénis. Le testicule gauche a été élargi par rapport au testicule droit. Les ganglions lymphatiques inguinaux bilatéraux ont été élargis, les ganglions lymphatiques durs du côté droit 3X2 cm et le ganglion inguinal ferme du côté gauche 1X2 cm. Une biopsie prélevée sur la croissance du pénis a confirmé un carcinome épidermoïde. L’IRM du pénis a révélé une croissance impliquant l’ensemble de la tige pénienne et jouxtant le pubis. Seule la partie terminale du corps caverneux était exempte de lésion (figure 2). Les ganglions lymphatiques inguinaux bilatéraux ont été élargis avec des métastases suspectes. La mise en scène avec CECT thorax abdomen et bassin était normale.

Figure 2. Imagerie IRM montrant: La maladie jusqu’à la crura proximale

Le patient devait subir une chirurgie curative pour un carcinome du pénis cliniquement T3N2 (stade IIIb). Une pénectomie radicale a été planifiée avec une incision elliptique autour de la base. Les ligaments fundiformes et suspensifs ont été ligaturés et coupés. La graisse prépubique a été prélevée du côté du spécimen et le périoste de l’os pubien a été soulevé. Le périoste du rami isciopubique a été soulevé jusqu’à la bordure inférieure pour des marges adéquates (Figure 3). Le spécimen a été livré dans le périnée par une incision lambda dans le périnée. Les vaisseaux dorasaux profonds du pénis identifiés ligaturés et coupés. Le testicule du côté gauche a été remplacé par de la pyocèle, de sorte qu’il a été excisé avec le spécimen. Les corps corporels ont été disséqués jusqu’à la pointe. Plan développé entre l’urètre proximal et les corps et l’urètre transecté laissant une longueur de 3 cm pour une urothrostomie périnéale. Une dissection bilatérale des ganglions lymphatiques ilio-inguinaux a été effectuée. Urothrostomie périnéale faite. La récupération postopératoire s’est déroulée sans incident. Le jour postopératoire 5, il a développé une infection du site chirurgical qui a été gérée de manière conservatrice. Le rapport d’hisptopathologie a révélé un carcinome épidermoïde modérément différencié avec des marges chirurgicales adéquates. Les corps caverneux étaient impliqués alors que l’urètre était libre. Un ganglion lymphatique ingunal droit était impliqué dans une métastase sans extension extranodale, c’est-à-dire pT2N1. Après une réunion multidisciplinaire, il a été décidé qu’il n’y avait aucune indication de traitement adjuvant et il a été maintenu en observation. Le patient a appris l’auto-dilatation du méat externe pour éviter la sténose. À 36 mois de suivi, le patient était indemne de maladie et effectuait son travail normal sans aucun problème.

Figure 3. Pic peropératoire: montrant le périoste pubien pris avec crura

Discussion

Le pénis carcinome a un bon pronostic à un stade précoce si un traitement chirurgical adéquat est instauré, mais à un stade avancé, il avait un mauvais pronostic avec des options de traitement systémiques inefficaces. La résection chirurgicale avec des marges négatives est un traitement pivot pour le primaire. La présence de ganglions lymphatiques inguinaux positifs et l’étendue de l’atteinte des ganglions lymphatiques inguinaux et pelviens sont un facteur pronostique important. Tous les ganglions lymphatiques primaires à l’exception de T1, de bas grade, sans invasion vasculaire et de ganglions lymphatiques inguinaux négatifs à l’examen clinique doivent subir une dissection ganglionnaire inguinale modifiée et un examen de section congelée. Une section congelée positive aux ganglions ou des ganglions lymphatiques inguinaux positifs préopératoires sur FNAC doivent subir une dissection des ganglions lymphatiques ilio-inguinaux.

Dans le cas présent, une pénectomie radicale avec dissection bilatérale des ganglions lymphatiques ilio-inguinaux a été réalisée. Le rapport d’histopathologie postopératoire a révélé un carcinome épidermoïde modérément différencié pT2N1 avec un statut de marge négative. La pénectomie radicale est une chirurgie peu courante pour le carcinome du pénis. L’objectif de la résection chirurgicale pour le pénis carcinome est d’obtenir une marge adéquate de 2 cm, mais 5 mm pour les lésions de bas grade et 1 cm pour les lésions de haut grade est oncologiquement sûr. La chimiothérapie adjuvante indique la maladie pN2 / pN3, c’est-à-dire ≥ 2 ganglions lymphatiques ou une extension extracapsulaire. Le patient était sous surveillance de suivi postopératoire et il est indemne de maladie à 18 mois de suivi. Le cas présent impose l’importance de cette intervention chirurgicale pour obtenir des marges chirurgicales adéquates, comme le montre le volume de la maladie.

Comme le traitement chirurgical est le pilier du traitement, il est de la plus haute importance d’obtenir des marges négatives sûres sur le plan oncologique. L’étendue de la chirurgie augmente pour fournir des résultats sûrs et sains.

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