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La liste de contrôle Post-ROSC: Normaliser les pratiques cliniques

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En médecine d’urgence, nous sommes tellement formés à la réanimation que tout résident senior pourrait vous réciter l’algorithme ACLS après avoir été réveillé à 3 heures du matin. Cependant, le vrai travail commence après le retour du pouls. Jusqu’à deux tiers des patients présentant un retour de circulation spontanée (ROSC) ne survivront pas à la sortie.1,2 Cette approche, calquée sur les lignes directrices de l’American Heart Association de 20153 et un excellent article de critique du Dr. Jacob Jentzer et al., 4 peuvent vous guider à travers le chaos pour stabiliser votre prochain patient post-ROSC.

VOIES RESPIRATOIRES

Si vous ne l’avez pas déjà fait pendant la période de réanimation active, il est maintenant temps d’intuber le patient. Assurez-vous d’abord que l’hémodynamique est stable. Si vous pouvez ventiler correctement le patient, il n’y a pas de précipitation à intuber jusqu’à ce que vous soyez complètement préparé. Pendant que vous êtes à la tête, placez un tube orogastrique (OG) ou nasogastrique (NG) pour décompresser l’estomac, ce qui améliorera potentiellement la ventilation et réduira le risque d’aspiration.

RESPIRATION

Une fois que le patient est intubé, réglez votre ventilateur sur les réglages standard de protection pulmonaire (volume courant 6-8 mL / kg). Bien qu’une oxygénation maximale devrait être utilisée pendant l’arrestation, l’objectif après l’arrestation est simplement de maintenir le SpO2 au-dessus de 94%. Pour ce faire, ajustez le PEEP et FiO2. Évitez la sur-oxygénation. L’échographie au chevet peut confirmer la mise en place du tube endotrachéal, mais une radiographie pulmonaire doit également être effectuée. La surveillance du CO2 en fin de marée devrait cibler les normocarbies (ETCO2 30-40 mmHg ou PaCO2 35-45 mmHg), sauf s’il existe une raison spécifique de faire autrement.

CIRCULATION

Électrocardiogramme

Un ECG à 12 dérivations doit être effectué dès que possible après ROSC. Jusqu’à 30% des patients atteints de ROSC souffriront d’un infarctus du myocarde en élévation ST (STEMI) et ils doivent se rendre immédiatement au laboratoire de cathétérisme cardiaque.5,6 Étant donné que le pronostic des patients post-ROSC est très difficile dès le début, cette recommandation s’applique également aux patients comateux. Même les patients sans élévation de la ST sur leur ECG peuvent bénéficier d’une angiographie car jusqu’à 25% présentent une occlusion aiguë.7 Enfin, un rythme initial non choquant n’est pas non plus une exclusion pour l’intervention coronarienne percutanée émergente (ICP) car 25% de ces patients ont également nécessité une intervention coronarienne après ROSC.8,9

Pression artérielle

La pression artérielle cible est un SBP > de 90 mmHg et une CARTE de > de 65 mmHg. Commencez par une réanimation standard du liquide cristalloïde (30 mL / kg) tout en utilisant des ultrasons ou une levée de jambe droite pour déterminer la réactivité du liquide. Une ligne centrale et une ligne artérielle doivent être placées, et si le patient présente une hypotension persistante, la noradrénaline doit être démarrée. L’épinéphrine est un deuxième vasopresseur raisonnable, et la dobutamine doit être considérée pour une contractilité médiocre.

Tests diagnostiques

Une échographie au chevet du patient doit être réalisée pour exclure certaines causes de l’arrêt, telles qu’une tamponnade péricardique, un pneumothorax de tension et éventuellement une embolie pulmonaire massive. Une angiographie thoracique par tomodensitométrie doit être envisagée pour exclure une embolie pulmonaire car celle-ci a une prévalence de 3% chez les survivants d’un arrêt cardiaque.10 laboratoires doivent être envoyés, y compris un gaz sanguin artériel (pour le réglage du ventilateur) et du lactate (pour la tendance). Placez un cathéter Foley pour suivre la production d’urine.

HANDICAP

Une gestion ciblée de la température (TMT) est actuellement recommandée pour tous les patients quel que soit leur rythme. Le patient doit être refroidi à 32-36 ° C dès que possible après ROSC en utilisant la technique disponible dans votre établissement, et maintenu au frais pendant 24 heures.11 Contrôlez les frissons au besoin avec une sédation ou une paralysie et envisagez un scanner de la tête sans contraste pour exclure l’hémorragie intracrânienne.

Post-ROSC Checklist

Handicap

System Action
Airway Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg
Place OG or NG tube
Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray
Breathing SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal
EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve
Circulation 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients
SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal
Place central line
Place arterial line
Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views
Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate
Place Foley catheter → Goal débit urinaire de 0,5 à 1 mL / kg / h
Envisager une angiographie thoracique par tomodensitométrie pour exclure une embolie pulmonaire
Commencer le refroidissement → Température cible 32-36 ° C
Envisager une tomodensitométrie de la tête

Pour plus d’informations, le Dr Sean Kivlehan donnera cette conférence lors de la conférence UCSF High Risk Emergency Medicine Hawaii 2017.

  1. McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Surveillance des arrêts cardiaques hors hôpital – Registre des arrêts cardiaques pour améliorer la survie (CARES), États–Unis, 1er octobre 2005 – 31 décembre 2010. MMWR Surveillance Summ. 2011;60(8):1-19.
  2. Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Tendances de la survie après un arrêt cardiaque à l’hôpital. En anglais J Med. 2012;367(20):1912-1920.
  3. Callaway C, Donnino M, Fink E, et al. Partie 8: Soins post-Arrêt cardiaque: Mise à jour des lignes directrices de l’American Heart Association de 2015 pour la Réanimation cardiopulmonaire et les Soins cardiovasculaires d’urgence. Circulation. 2015; 132 (18 Suppl 2): S465-82.
  4. Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe A. Améliorer la survie après un arrêt cardiaque: Examen de la Pratique et des défis contemporains. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689.
  5. American C, Society for, O’Gara P, et al. Lignes directrices 2013 de l’ACCF / AHA pour la prise en charge de l’infarctus du myocarde en élévation ST: résumé: rapport du Groupe de travail de la Fondation du Collège américain de cardiologie / American Heart Association sur les lignes directrices de pratique. Je Suis Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510.
  6. Peberdy M, Donnino M, Callaway C, et al. Impact des rapports de performance d’intervention coronarienne percutanée sur les centres de réanimation cardiaque: une déclaration scientifique de l’American Heart Association. Circulation. 2013;128(7):762-773.
  7. Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Arrêt Cardiaque: Algorithme de Traitement des Interventions Cardiaques Invasives Émergentes chez le Patient Comateux Réanimé. Je Suis Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
  8. Stær-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, et al. ECG Post-Réanimation pour la Sélection des Patients pour une Coronarographie Immédiate en Arrêt Cardiaque hors Hôpital. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10).
  9. Wilson M, Grossestreuer A, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. Incidence de l’intervention coronarienne chez les survivants d’un arrêt cardiaque avec des rythmes initiaux non choquables et aucune preuve d’élévation de la ST MI (STEMI). Réanimation. 2017;113:83-86.
  10. Bougouin W, Marijon E, Planquette B, et al. Facteurs Associés À Un Arrêt Cardiaque Soudain Lié À Une Embolie Pulmonaire. Circulation. 2016;134(25):2125-2127.
  11. Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Gestion De La Température Après Un Arrêt Cardiaque: Une déclaration consultative du Groupe de travail Avancé sur le Maintien de la vie du Comité de Liaison International sur la Réanimation et du Comité des Soins cardiovasculaires d’urgence de l’American Heart Association et du Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Réanimation. 2016;98:97-104.
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Sean Kivlehan, MD MPH

Directeur associé
International Emergency Medicine Fellowship
Département de Médecine d’urgence
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School

@Sean_Kivlehan

Médecine d’urgence internationale à @BrighamWomens Hospital &@harvardmed, @EmsWorldNews Membre du Conseil consultatif et ancien ambulancier paramédical de New York

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