Patients

L’étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel du 260e Hôpital de PLA et menée conformément à la Déclaration d’Helsinki. Le consentement éclairé écrit a été obtenu de chaque patient. Nous avons analysé rétrospectivement les données cliniques de patients atteints de myomes sous-muqueux de type II de 3 à 5 cm de diamètre traités par myomectomie hystéroscopique ou laparoscopique dans notre hôpital de janvier 2008 à janvier 2013. Les myomes sous-muqueux de type II dans cette étude étaient sessiles avec une extension intra-muros d’au moins 50%. Le diagnostic de myomes sous-muqueux de type II dans cette étude a été déterminé par échographie et examen hystéroscopique selon la classification de la Société européenne d’hystéroscopie.

Les critères d’inclusion étaient les suivants: (1) patients atteints de ménorragie, d’anémie secondaire et d’infertilité; (2) myomes sous-muqueux de type II uniques de diamètre compris entre 3 et 5 cm; (3) la marge myométrique libre (FMM) devait être d’au moins 2 mm; (4) patients avec un utérus de moins de 10 semaines et une profondeur de cavité utérine ≤ 12 cm; (5) examen préopératoire montrant un fibrome utérin sans lésions de l’endomètre; (6) Test de cytologie Thinprep (TCT) ne montrant aucune lésion maligne du col utérin.

Les critères d’exclusion ont été présentés comme suit: (1) les patients contre-indiqués à l’opération hystéroscopique et laparoscopique; (2) patients qui ne parviennent pas à une dilatation cervicale adéquate en raison d’une cicatrice cervicale; (3) patients qui ne peuvent pas subir de placement d’hystéroscope en raison de l’angle minimal entre le corps utérin et l’utérus du col utérin; (4) infections de l’appareil reproducteur en phase aiguë; (5) myomes sous-muqueux de type I avec ou sans sessile; (6) myome sous-séreux; (7) adénomyome utérin; et (8) un FMM de 2 mm ou moins.

Technique opératoire

Tous les patients ont subi une évaluation préopératoire, y compris des antécédents médicaux détaillés, un examen pelvien, des examens échographiques à l’aide de sondes transvaginales (3,5 ~ 7.0 MHz), et hystéroscopie diagnostique à l’aide d’un hystéroscope à lentille à tige de 2,9 mm à 30 ° (26120 BA; Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne). Toutes les procédures ont été effectuées par un médecin endoscopique principal et un assistant habile.

Myomectomie hystéroscopique

Sous anesthésie spinale-épidurale combinée, l’opération a été réalisée avec le patient placé en position de lithotomie. Sous la surveillance de l’emplacement des myomes et de la paroi intra-muros utérine, le col de l’utérus a été dilaté jusqu’à une taille de 12 mm avec un dilatateur métallique. Un hystéroscope opératoire (Karl Storz, 140 Tuttlingen, Allemagne) d’un diamètre extérieur de 12 mm a été inséré. La cavité utérine a été distendue de 5% de dextrose dans une solution saline normale installée par pompe à fluide automatique (Endomat, Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne). Après avoir détecté une région de protubérance ou une région blanche de la muqueuse par hystéroscope et images ultrasonores, la région de protubérance ou la région blanche de la muqueuse parallèle à la paroi utérine a été disséquée puis retirée avec une électrode en boucle à 90 degrés (puissance de coupe, 80 W; puissance d’électrocoagulation, 60 W). Après avoir exposé le noyau des myomes à la suite de la dissection de l’endomètre des myomes, l’application d’un couteau électrique doit être positionnée sur le noyau des myomes en évitant de blesser la couche musculaire environnante autour des myomes. Pour les myomes sous-muqueux de type II dont le diamètre des myomes est supérieur à 4 cm, de l’ocytocine a été injectée par voie intraveineuse avec une utilisation maximale de 30 unités. La stimulation au couteau électrique et l’application d’ocytocine peuvent induire une contraction utérine et extruder le noyau des myomes dans la cavité utérine. Dans cette condition, la coupe des bords du noyau des myomes qui fait saillie dans la cavité utérine a été réalisée à l’aide d’un couteau électrique. Après l’élimination de la majeure partie du noyau des myomes, la partie étroite et longue moyenne (partie résiduelle) du noyau des myomes a été conservée. Ensuite, le noyau résiduel des myomes qui a fait saillie dans la cavité utérine a été coupé à l’aide d’une pince à anneau denté et retiré de la pseudocapsule des myomes de manière brutale et a finalement été réséqué complètement. Après la chirurgie, un dispositif intra-utérin de type « O” (métaux inertes) a été placé sur la cavité utérine. Le valérate d’estradiol (Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Allemagne) a été administré par voie orale selon un schéma posologique postopératoire fixe de 3 mg q12h pendant 21 jours. S’il existe un saignement de rupture, 3 traitements séquentiels ont été administrés pour favoriser la croissance de l’endomètre utérin consistant en acétate de médroxyprogestérone par voie orale (Zhejiang Xianju Pharmacy Ltd, Zhejiang, Chine) à 6 mg une fois par jour pendant 10 jours. L’emplacement du myome et de la paroi utérine a été surveillé avec une échographie en mode B tout au long de la procédure. Les patients qui avaient une grande quantité de saignements ont subi une compression utérine avec un ballon de Bakri intra-utérin (Cook Medical, Bloomington, IN).

Myomectomie laparoscopique

Les chirurgies ont été réalisées sous anesthésie générale avec le patient en position tête baissée et lithotomie. L’aiguille de Veress est insérée périumbiliquement pour établir un pneumopéritoine artificiel. Avec une pression pneumopéritoine de 12-14 mm Hg, un trocart de 10 mm a été placé dans le bord supérieur de l’ombilic après le retrait de l’aiguille de Veress. La vidéo-laparoscopie a été introduite après inspection de la cavité abdominale. Nous avons utilisé trois ports accessoires: les premier et deuxième ports ont été insérés du côté gauche de l’abdomen (15 mm et 5 mm) et le troisième port inséré du côté droit de l’abdomen (5 mm). Selon les résultats de positionnement par ultrasons préopératoires, l’emplacement du fibrome sous-muqueux a été déterminé lors de la laparoscopie. une hypophysine diluée à 6 μ a été injectée dans la paroi intra-muros. Une électrode unipolaire a été utilisée pour disséquer la couche musculaire superficielle recouvrant le myome. L’incision a été étendue à la surface du noyau tumoral. La capsule sus-jacente au myome a été soigneusement séparée bilatéralement. Les pinces de préhension ont été utilisées pour énucléer le myome par traction douce et contre-traction jusqu’à ce que le myome soit complètement énucléé. Une attention particulière doit être accordée lors de l’énucléation du myome pour éviter d’endommager l’endomètre sous-jacent. La capsule de myome faisant saillie dans la cavité utérine a été disséquée sans ménagement. Lors de l’énucléation complète des myomes, l’endomètre fera saillie dans la cavité tumorale. Dans le cas où l’endomètre était endommagé, il était fermé avec du Vicryl 2-0 (Johnson & Johnson, Nouveau-Brunswick, New Jersey). Le myomètre superficiel est fermé par une couche résorbable interrompue de 1-0 Vicryl (Johnson &Johnson, Nouveau-Brunswick, New Jersey). La couche séreuse est suturée avec 3-0 sutures sous-cuticulaires résorbables continues. Toutes les procédures ont été surveillées par vidéo et tous les échantillons réséqués ont été envoyés pour analyse histologique.

Indice de suivi et d’évaluation

Les patients ont été suivis 1, 3, 6 mois et ensuite tous les 6 mois après l’opération. Le contenu du suivi comprenait les conditions de menstruation, les douleurs abdominales, la dysménorrhée secondaire, etc. Un examen échographique transvaginal a été effectué pour vérifier l’écho du myomètre et s’il existe une récidive des myomes. Pour les patients dont l’endomètre a été endommagé lors d’opérations hystéroscopiques ou laparoscopiques, des examens hystéroscopiques ont été utilisés pour examiner la morphologie de la cavité utérine et s’il existe des cicatrices ou un polypus sur l’emplacement des myomes primaires après l’opération.

Dans cette étude, les paramètres suivants ont été observés le temps opératoire, la quantité de saignement pendant l’opération, le temps d’exsufflation anale postopératoire, la récidive postopératoire, les jours de séjour à l’hôpital et toutes les complications possibles potentielles telles que résection trans urétrale du syndrome de la prostate (TURP), infection, perforation utérine, emphysème omental, contusion mésentérique, adhésion intra-utérine, dysménorrhée secondaire et adénomyose.

Le temps de fonctionnement de l’opération hystéroscopique a été défini à partir de l’insertion initiale de l’hystéroscopie jusqu’à la fin de l’opération. Le temps opératoire de l’opération laparoscopique a été défini à partir de l’incision initiale de la peau jusqu’à la fin de l’opération. La quantité de saignement pendant l’opération hystéroscopique a été estimée à l’aide de l’équation suivante: (hématocrite préopératoire (HCT) – HCT peropératoire) / (HCT préopératoire × Poids (Kg) × 7%). La quantité de saignement pendant l’opération laparoscopique a été mesurée le volume du liquide d’aspiration moins le liquide de rinçage appliqué.

Analyse statistique

Toutes les données ont été analysées à l’aide du logiciel statistique SPSS16.6 (SPSS Inc., Chicago, IL). Les données catégorielles ont été exprimées en fréquence ou en pourcentage et comparées au test χ2. Les données continues ont été exprimées en moyenne ± écart-type et comparées à l’aide d’un test t ou d’une analyse de la variance, selon le cas. Une valeur de P inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.