Rapport de cas

Un homme de 41 ans a été amené au Service des urgences (ED) par les Services médicaux d’urgence (EMS) pour une altération de l’état mental (AMS), de la fièvre et une myalgie diffuse. Cinq jours avant son arrivée à l’urgence, il a commencé à développer des symptômes pseudo-grippaux, notamment de la fièvre, des douleurs musculaires et une fatigue intense. Il a ensuite vécu un événement présyncopal le jour de son admission, incitant sa fiancée à appeler EMS.

En raison de son AMS sévère, le patient a été intubé et placé sous ventilation mécanique pour protéger ses voies respiratoires. Sa fiancée n’a signalé aucune nausée, vomissement, diarrhée ou éruption cutanée avant sa présentation. Ses antécédents médicaux étaient importants pour une infection chronique à l’hépatite C secondaire à la consommation de drogues intraveineuses. Les antécédents chirurgicaux et familiaux n’étaient pas contributifs. Il n’avait aucune allergie et ne prenait aucun médicament. Son histoire sociale était importante pour fumer 15 cigarettes par jour au cours des 10 dernières années. Aucun abus de drogues illicites n’a été signalé.

Ses signes vitaux avant l’intubation ont révélé une pression artérielle de 144/95 mmHg, une fréquence cardiaque de 130 battements / minute, une température orale de 101,9 ° F, une fréquence respiratoire de 18 respirations / minute et une saturation en oxygène de 97% sur l’air ambiant. Lors de l’examen physique, il a montré une AMS, semblait toxique et était en détresse modérée. Son examen de la tête a révélé une tête normocéphale, atraumatique, sans masses palpables ou visibles. Un examen oral a révélé une mauvaise dentition. Un examen du cou n’a révélé aucune adénopathie, distension veineuse jugulaire ou bruits carotidiens. Un examen cardiovasculaire était significatif pour la tachycardie, mais S1 et S2 normales sans murmures ni sensations lors de l’auscultation. Les bruits de respiration étaient clairs et symétriques bilatéralement, sans crépitements, sifflements ou rhonches. Son abdomen était mou, non tendu et non tendre, avec des bruits intestinaux normaux et aucune organomégalie. Un examen cutané a montré une bonne turgescence et une cyanose légère, mais aucune éruption cutanée. Les extrémités ne présentaient aucune lésion ni œdème des membres inférieurs. Les impulsions radiales, tibiales postérieures et dorsales des 4 extrémités étaient de 3+ partout. Un examen neurologique a révélé que le patient n’était pas alerte, avec un score de coma de Glasgow de 8.

Un ECG a montré une tachycardie sinusale à une vitesse ventriculaire de 115, un axe normal et une durée PR de 138 millisecondes, sans anomalies des ondes ST ou T. Une radiographie pulmonaire n’a révélé aucune anomalie aiguë et un scanner de la tête a montré des ventricules, des sulci et des citernes normaux, sans effet de masse significatif ni décalage de la ligne médiane.

Des études en laboratoire ont révélé un nombre de globules blancs de 18 600 / mm3, une hémoglobine de 14,1 g / dL et une numération plaquettaire de 50 000 / mm3. La CRP était de 24,3 MG / DL et l’acide lactique initial était de 3.1 mmol / L. Le panel de chimie, la fonction rénale, la fonction hépatique et les électrolytes étaient tous dans les limites normales. Deux séries d’hémocultures ont été envoyées au laboratoire et le patient a commencé à prendre de la ceftriaxone par voie intraveineuse 2 grammes toutes les 12 h et de la vancomycine par voie intraveineuse 1 gramme toutes les 12 h pour un diagnostic initial de méningite. Une ponction lombaire n’a pas été pratiquée en raison du risque de saignement de la colonne vertébrale en cas de thrombocytopénie. Le patient a ensuite été admis à l’unité de soins intensifs pour une prise en charge ultérieure.

Un jour après la présentation, il a été extubé avec succès car son encéphalopathie s’était considérablement améliorée et il a pu tolérer les essais de sevrage par ventilation mécanique sans difficulté. Les deux hémocultures obtenues sur présentation ont permis de développer des organismes Staphylococcus aureus sensibles à la méthicilline (MSSA). Le patient n’avait pas de plaies cutanées, de lacérations ou de lésions buccales pouvant expliquer la bactériémie du MSSA, la décision a donc été prise de réaliser un TTE, qui a produit des résultats essentiellement normaux, avec une fraction d’éjection normale, aucun signe de cardiopathie valvulaire et aucune végétation.

Deux séries d’hémocultures répétées ont été obtenues 72 h après la culture originale le jour de la présentation. Bien qu’ils aient pris des antibiotiques à large spectre pendant cette période, les hémocultures ont continué de croître en MSSA. Ceci était en conjonction avec de nouveaux résultats de tomodensitométrie thoracique montrant une maladie alvéolaire diffuse bilatérale pouvant représenter des embolies septiques et des épanchements pleuraux bilatéraux, obtenus en raison de l’aggravation de la détresse respiratoire du patient. Une TTE répétée a été réalisée, car on craignait qu’une TÉ ne compromette l’état respiratoire et nécessite une intubation endotrachéale répétée en raison de l’état respiratoire fragile. Le résultat du TTE répété était essentiellement le même que le premier, et aucune végétationou maladie cardiaque valvulaire n’a été trouvée. Après l’amélioration de son état respiratoire, un TEE a finalement été effectué. Remarquablement, cela a montré une régurgitation mitrale modérée et une végétation de 30 × 30 mm sur la coquille Saint-Jacques A1 / A2 du feuillet de la valve mitrale antérieure, qui faisait saillie vers l’oreillette et le ventricule gauche (Figures 1,, 22).

Échocardiogramme transthoracique (vue à 2 chambres) montrant une grande végétation de 3×3 cm (flèche rouge) sur le pétoncle A1 / A2 du feuillet de la valve mitrale antérieure, faisant saillie vers l’oreillette gauche. LV – ventricule gauche; LA – oreillette gauche; AL – foliole antérieure; PL – foliole postérieure; MV – valve mitrale.

échocardiogramme transthoracique. Vue à deux chambres. Montre une grande végétation de 3 × 3 cm (flèche rouge) sur la coquille Saint-Jacques A1 / A2 du feuillet de la valve mitrale antérieure qui fait saillie vers le ventricule gauche. LV – ventricule gauche; LA – oreillette gauche; AL – foliole antérieure; PL – foliole postérieure; MV – valve mitrale.

Compte tenu de ces nouvelles découvertes remarquables, la chirurgie cardiothoracique a été consultée pour déterminer la candidature du patient à un remplacement de la valve mitrale. La chirurgie a été réalisée 3 semaines après la présentation initiale, lorsque l’état critique général du patient s’était stabilisé. En peropératoire, une masse de 30 mm a été observée sur la foliole antérieure et impliquant l’endocarde, et du côté de l’anneau près du A1 et du P1. La valve mitrale a été jugée irréparable et une valve tissulaire péricardique #31 a été placée après un débridement annulaire et endocardique, ainsi qu’une résection de l’abcès (Figure 3).

Vue opératoire de la valve mitrale après résection. Les chordae tendineae (flèche bleue). Grande végétation (flèches blanches) divisée en 2 parties.

Les hémocultures du patient n’ont montré aucune croissance d’organismes après 7 jours d’antibiotiques intraveineux. Son état mental et clinique a continué de s’améliorer progressivement et a été libéré après 25 jours d’hospitalisation.