Q&a tente de fournir des réponses équilibrées à ces questions bouclées mais courantes en obstétrique et gynécologie pour le lectorat plus large du magazine O &G, y compris les diplomates, les stagiaires, les étudiants en médecine et d’autres professionnels de la santé.

Q

‘Quel est le rôle de la cytologie vaginale après une hystérectomie?’

a
Les frottis Pap de la voûte vaginale visent à détecter une maladie invasive ou pré-invasive du vagin chez les femmes qui n’ont plus de col utérin. La néoplasie intraépithéliale vaginale (VAINE) est beaucoup moins fréquente que la néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN), avec une incidence de 0,2 à 0,3 pour 100 000 femmes.1 Le cancer vaginal a une incidence de 0,7 pour 100 000 femmes2, ce qui en fait une malignité gynécologique rare.

Une étude récente sur la cytologie vaginale chez les femmes ayant subi une hystérectomie en raison d’une malignité gynécologique, d’une CIN 3 ou de maladies gynécologiques bénignes, a indiqué que des lésions VAINES se produisaient dans ces groupes à un taux de 7,1%, 3,0% et 0,5%, respectivement.3 Étant donné la faible prévalence du cancer VAIN et vaginal, les données disponibles indiquent une faible valeur prédictive positive pour la cytologie vaginale lorsqu’elle est utilisée comme outil de dépistage en l’absence de symptômes ou de signes cliniques.3,4

Hystérectomie pour une maladie bénigne

Une cytologie anormale est détectée dans moins de deux pour cent des frottis vaginaux du brassard après une hystérectomie pour une maladie bénigne.1,2,3 En rassemblant des données auprès de plus de 6000 femmes, Stokes-Lampard et al ont rapporté qu’après une hystérectomie pour des indications bénignes, 1,8% des femmes avaient un frottis vaginal anormal, 0,12% une biopsie anormale et aucun cancer n’a été identifié.2

Les recommandations actuelles sont que les femmes qui ont subi une hystérectomie pour des affections bénignes à tout âge, qui ont des antécédents de frottis Pap normaux et dont l’histologie cervicale ne montre aucune dysplasie ou modification maligne, ne doivent pas être dépistées pour un cancer VAIN ou vaginal en utilisant n’importe quelle modalité car elles présentent un risque minimal. Chez les femmes dont les antécédents de frottis Pap normaux ne sont pas disponibles ou dont l’histologie de l’échantillon d’hystérectomie n’est pas disponible, un frottis Pap de base de la voûte vaginale peut être effectué. Si cela est négatif, d’autres frottis ne sont nécessaires que comme l’indiquent les symptômes.5

Les femmes qui ont subi une hystérectomie subtotale où le col de l’utérus reste in situ ont besoin d’une cytologie cervicale continue conformément aux directives nationales de dépistage pour la prévention du cancer du col de l’utérus.5

Hystérectomie pour la dysplasie cervicale

L’hystérectomie pour la CIN est un facteur de risque connu pour le développement ultérieur de VAIN, avec des taux rapportés allant de 0,9 à 6,8%.6 Dans une revue systématique, les femmes qui ont subi une hystérectomie pour le CIN 3 ont eu une incidence de frottis de voûte anormaux de 14%. Cependant, moins de deux pour cent des patientes ont subi une biopsie anormale et un seul cas de cancer vaginal a été détecté (0,03 pour cent). 86 % des frottis anormaux se sont produits dans les deux ans suivant l’hystérectomie.2 Shockaert et al ont détecté VAIN 2+ chez 7,4% des femmes ayant subi des frottis Pap après une hystérectomie pour un carcinome cervical CIN 2/3 ou de stade 1A 1.6 Femmes qui ont développé VAIN 2+ après une hystérectomie étaient significativement plus âgées que les femmes qui ne l’ont pas fait. L’intervalle médian entre l’hystérectomie et la biopsie prouvée VAIN 2+ était de 35 mois.6 Ces données indiqueraient que ces femmes restent à risque de VAINE suite à une hystérectomie pour dysplasie cervicale de haut grade, en particulier au cours des deux premières années.

Ce risque de développer une VAINE ultérieure est largement déterminé par l’adéquation de l’excision du CIN ou de l’ACIS au moment de l’hystérectomie. Si les marges d’excision sont impliquées dans une dysplasie de haut grade ou si l’histologie de l’échantillon d’hystérectomie n’est pas suffisamment évaluée, il existe un risque accru de cancer VAIN ou invasif dans la région de la voûte. Les frottis vaginaux et la colposcopie vaginale doivent continuer à être effectués chaque année, avec des biopsies dirigées si nécessaire.5 Lorsqu’une lésion de haut grade (CIN 2/3 ou adénocarcinome in situ) a été complètement excisée lors d’une hystérectomie, il est raisonnable que les femmes subissent une cytologie vault annuelle pendant cinq ans et si les résultats sont normaux, revenez ensuite à l’intervalle de dépistage recommandé.5

Les femmes dont le CIN 2/3 a déjà été traité et qui ont ensuite subi des frottis de Pap normaux, des tests adn négatifs à haut risque contre le virus du papillome humain (VPH) et qui n’ont pas de maladie résiduelle sur l’histologie du col de l’utérus, devraient continuer à subir une cytologie vaginale à l’intervalle de dépistage recommandé jusqu’à ce que de telles preuves soient disponibles pour indiquer que l’élimination du virus du VPH du col de l’utérus indique également sa clairance du vagin.5

Les femmes ayant des antécédents de CIN de bas grade qui ont repris une cytologie cervicale normale avant l’hystérectomie n’ont pas besoin de frottis vaginaux, à moins d’être symptomatiques.

Hystérectomie pour le cancer invasif du col de l’utérus

Le vagin est un site commun pour les récidives cervicales et la détection précoce de ces récidives vise à traiter les patients avec un traitement de récupération potentiellement curatif.

Bien que la plupart des lignes directrices suggèrent une cytologie vaginale après hystérectomie pour le carcinome cervical à chaque visite de suivi 7,8, l’efficacité des frottis Pap dans ce contexte n’est pas bien étudiée. Les symptômes cliniques et l’examen physique détecteront la majorité des récidives, peu de récidives de cancer du col utérin étant détectées par la seule cytologie vaginale.9,10,11 De plus, l’interprétation de la cytologie peut être problématique chez les patients traités par radiothérapie adjuvante.

Dans une revue de 13 essais sur le suivi du cancer du col de l’utérus, une maladie récurrente asymptomatique a été détectée par cytologie de la voûte vaginale dans 0 à 17% des cas.12 Injumpa et al ont montré que le taux de détection des récidives vaginales par cytologie vaginale n’était que de 2,4%, le test présentant une faible sensibilité.13

La majorité des récidives de cancer du col de l’utérus surviennent au cours des deux à trois premières années suivant le traitement3 et >90 % sont survenues au bout de cinq ans.12 Li et al dans leur cohorte de femmes atteintes d’un carcinome épidermoïde cervical, traitées par hystérectomie, ont constaté que toutes les dysplasies vaginales de haut grade et les cancers épidermoïdes récurrents étaient détectés au cours des deux premières années de suivi.1

Les recommandations actuelles de surveillance pour les femmes qui suivent un traitement contre le cancer du col de l’utérus comprennent une cytologie vaginale annuelle et un examen approfondi de la voûte vaginale pour détecter les récidives locales et les maladies pré-invasives dans le vagin.

Le rôle des tests ADN à haut risque du VPH chez les femmes traitées pour un cancer invasif du col utérin ou une dysplasie cervicale de haut grade après une hystérectomie n’est pas clair et nécessite des recherches plus approfondies.5 Avec l’introduction de nouvelles lignes directrices sur le dépistage du cancer du col de l’utérus, basées sur le dépistage primaire du VPH, qui doit avoir lieu en Australie et en Nouvelle-Zélande, nous attendons d’autres données de surveillance pour nous informer de l’utilité du dépistage du VPH dans la population post-hystérectomie.

Hystérectomie pour le cancer de l’endomètre

Après le traitement du cancer de l’endomètre, environ trois à cinq pour cent des patientes connaîtront une récidive locale de la maladie confinée au vagin et au pelvis central11,14 qui peut être récupérée avec un traitement curatif. Plus de 80% de ces femmes présenteront des saignements vaginaux ou une lésion cliniquement apparente dans le vagin.14 Par conséquent, des antécédents de saignement vaginal et un examen visuel et une palpation soigneux de la voûte vaginale permettront d’identifier la grande majorité des patientes qui ont besoin d’une évaluation plus approfondie pour une maladie récurrente.

La cytologie vaginale seule est inefficace pour identifier les récidives vaginales chez les patients asymptomatiques, moins d’un pour cent des récidives vaginales asymptomatiques étant détectées par la cytologie vaginale de routine.14,15 Enfin, un avantage de survie significatif n’a pas été démontré pour les patients dont les récidives sont détectées lors de visites de suivi de routine par rapport aux patients qui se présentent pour des examens internes en raison de l’apparition de symptômes.14,15

Par conséquent, la cytologie vaginale de routine chez les femmes asymptomatiques sous surveillance après une hystérectomie pour un adénocarcinome de l’endomètre n’est plus recommandée.

Autres populations à haut risque

Les femmes précédemment traitées pour VAINE restent à risque et devraient continuer à subir une cytologie vaginale post-hystérectomie, tous les un à deux ans, en fonction des facteurs de risque de la patiente, de l’étendue de la VAINE et de l’exhaustivité de l’excision. Les femmes ayant des antécédents de dysplasie vulvaire ou anale ou de malignité liée au VPH devraient également continuer à subir une cytologie vaginale à des intervalles d’un à deux ans.

De même, les femmes immunodéprimées sont prédisposées à une malignité épidermoïde du tractus génital inférieur et doivent faire l’objet d’un suivi cytologique vaginal tous les deux ans et chaque année si elles ont des antécédents de dysplasie du tractus génital inférieur.

Les femmes exposées au diéthylstilboestrol (DES) in utero courent un risque accru de cancer à cellules claires du vagin et du col de l’utérus et doivent continuer à subir des frottis vaginaux et une palpation minutieuse des parois vaginales à intervalles d’un à deux ans après une hystérectomie.

En conclusion, la cytologie vaginale pour le dépistage du cancer vaginal est recommandée pour les femmes qui ont subi une hystérectomie totale si elles présentent les caractéristiques suivantes:

• dysplasie vaginale de haut grade ou cancer antérieur;
• dysplasie cervicale, vulvaire et anale ou cancer antérieur;
• CIN 2/3 ou adénocarcinome cervical in situ diagnostiqué lors d’une hystérectomie;
• exposition in utero au DES; ou
• immunosuppression (par exemple, VIH, antécédents d’organe solide ouplantation de cellules hématopoïétiques).

La cytologie vaginale de routine n’est plus recommandée chez les femmes asymptomatiques après une hystérectomie pour des affections bénignes ou le traitement d’un adénocarcinome de l’endomètre.