L’ovulation est la libération d’un ovule mature par l’ovaire. Normalement, cela se produit environ tous les 28 jours. Le temps entre le début de la période et l’ovulation est variable; cependant, il est généralement de 14 jours entre l’ovulation et la période suivante. L’anovulation est l’absence d’ovulation. L’anovulation est fréquemment corrigée avec des médicaments de fertilité dans un processus appelé induction de l’ovulation. L’induction de l’ovulation est également réalisée chez les patientes qui sont ovulatoires pour augmenter les chances de grossesse. La plupart des grossesses se produisent en trois cycles d’un traitement particulier.

Les médicaments couramment prescrits comprennent: le citrate de clomiphène, la gonadotrophine chorionique humaine, l’hormone folliculo-stimulante et la gonadotrophine ménopausique humaine.

Le citrate de clomifène (CC) est souvent utilisé pour corriger les troubles ovulatoires. Environ 80% des individus ovuleront et environ 40% obtiendront une grossesse en utilisant CC. La CC est généralement commencée à une dose de 50 à 100 mg par jour par voie orale les jours 3 à 5 du cycle et se poursuit pendant 5 jours. L’ovulation se produit généralement une semaine après la dernière dose de clomiphène, des jours 12 à 21 du cycle. Le cycle total peut durer jusqu’à 35 jours. La documentation de l’ovulation peut être confirmée par un test sanguin à la progestérone au jour 21, un tableau de la température corporelle basale ou un kit de prédiction de l’ovulation urinaire. Si l’ovulation n’est pas atteinte, la dose est augmentée par incréments de 50 mg, généralement jusqu’à une dose maximale de 150 mg par jour.

Les effets secondaires de CC comprennent:

• Bouffées de chaleur (10%)
• Inconfort abdominal (5%)
• Nausées et vomissements (2,2%)
• Maux de tête (1,3%)
• Symptômes visuels (1,5%)
• Sautes d’humeur

Les risques de CC comprennent une grossesse multiple, des kystes ovariens, une torsion (torsion de l’ovaire), et le syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Un risque accru de cancer de l’ovaire a été débattu et les données sont contradictoires; cependant, il est recommandé de minimiser le nombre de cycles à ceux nécessaires.

Une échographie de base ou un examen pelvien doit être effectué en cycles consécutifs pour éviter la formation de gros kystes. Les symptômes visuels disparaissent généralement dans les deux semaines. La CC doit être interrompue en cas de symptômes visuels et un traitement alternatif doit être utilisé. Le taux de grossesses multiples est d’environ 5%, presque entièrement des jumeaux; cependant, de rares cas de multiples d’ordre supérieur ont été rapportés. Une fois l’ovulation atteinte, des doses plus élevées de CC ne semblent avoir aucun effet bénéfique. Il faut réévaluer le traitement après 3 cycles ovulatoires si aucune conception ne se produit. Le taux de grossesse avec des cycles supplémentaires est faible, bien que le taux ovulatoire reste élevé.

Le CC peut altérer la qualité de la muqueuse utérine et de la muqueuse cervicale. CC peut rendre la muqueuse de l’utérus mince. Si cela se produit, le risque de grossesse est faible. Ceci peut être corrigé en ajustant la dose de CC ou en utilisant la FSH dans les cycles suivants. Le CC peut rendre la muqueuse cervicale épaisse et imperméable aux spermatozoïdes. L’insémination intra-utérine du sperme contourne la muqueuse cervicale et peut augmenter les chances de grossesse.

La gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est souvent ajoutée aux cycles CC ou FSH. L’HCG provoque la libération d’un ovule par l’ovaire et aide à chronométrer les inséminations. L’ovulation se produit généralement 36 à 72 heures après l’administration de l’hCG. L’HCG entraînera des tests de grossesse faussement positifs.

L’hormone folliculo-stimulante (FSH) est l’hormone qui stimule la maturation des ovules dans l’ovaire. La FSH recombinante est fabriquée en laboratoire. Ces produits ne contiennent pas d’hormone lutéinisante (LH), une hormone qui aide à réguler le cycle menstruel et la production d’ovules (ovulation). La gonadotrophine ménopausique humaine (hMG) contient des parties égales de FSH et de LH qui sont dérivées de l’urine des femmes ménopausées. La FSH peut être utilisée chez les femmes qui ne peuvent pas fabriquer leur propre FSH, qui ont échoué à la CC ou pour augmenter les chances de grossesse chez les femmes ovulatoires. Le traitement par la FSH nécessite une surveillance attentive. Les risques comprennent un taux de grossesse multiple de 20 à 30% et un taux de syndrome d’hyperstimulation ovarienne de 1%. Un risque accru de cancer de l’ovaire a été débattu et les données sont contradictoires; cependant, il est recommandé de minimiser le nombre de cycles par rapport à ceux nécessaires.

La FSH commence généralement le troisième jour du cycle par injection sous-cutanée ou intramusculaire. La dose quotidienne est ajustée après surveillance par échographie et analyses sanguines à l’estradiol. Les injections durent généralement de 7 à 12 jours, mais peuvent prendre plus de temps si les ovaires sont lents à réagir. Une fois qu’un ovule mature est identifié à l’échographie, l’ovulation est déclenchée par l’hCG ou la LH. Le cycle peut être annulé si trop peu ou trop d’œufs se développent.

Les agonistes et antagonistes de la GnRH sont des hormones synthétiques administrées par injection pour contrôler la libération de LH. Les analogues de la GnRH sont utilisés pour empêcher la libération spontanée d’un œuf.

Effets secondaires des médicaments

Il existe de nombreux types de gonadotrophines utilisées seules ou en combinaison pour l’induction de l’ovulation. Lors de l’utilisation de ces médicaments, une surveillance attentive est nécessaire pour minimiser le risque d’effets secondaires, discuté ci-dessous.

• Hyperstimulation ovarienne (SHO) – survenant dans 1 à 5% des cycles, le risque de SHO est augmenté chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques et dans les cycles de conception. Lorsqu’elle est sévère, elle peut entraîner des caillots sanguins, des lésions rénales, une torsion de l’ovaire (torsion) et des collectes de liquides thoraciques et abdominaux. Dans les cas graves, une hospitalisation est nécessaire pour la surveillance, mais la condition est transitoire, ne dure qu’une semaine environ. Parfois, l’aspiration de liquide de la poitrine ou de la cavité abdominale aide. La meilleure prévention est de ne pas donner d’hCG pour induire l’ovulation à la fin d’un cycle de stimulation trop vigoureux.Gestation multiple – jusqu’à 20% des grossesses résultant de gonadotrophines sont multiples, contrairement à un taux de 1 à 2% dans la population générale. Bien que la plupart de ces grossesses soient des jumeaux, un pourcentage important est constitué de triplés ou plus. La grossesse à gestation multiple d’ordre élevé est associée à un risque accru de perte de grossesse, d’accouchement prématuré, d’anomalies du nourrisson, de handicap dû aux conséquences d’un accouchement très prématuré, d’hypertension induite par la grossesse, de diabète gestationnel, d’hémorragie et d’autres complications maternelles importantes.
• Grossesses extra-utérines (tubaires) – alors que les grossesses extra-utérines surviennent de 1 à 2% du temps, dans les cycles de gonadotrophines, le taux est légèrement augmenté de 1 à 3%. Ceux-ci peuvent être traités par des médicaments ou une intervention chirurgicale. Des grossesses tubaires et intra-utérines combinées (grossesses hétérotropes) surviennent occasionnellement avec l’hMG et doivent être traitées par chirurgie.
• Malformations congénitales – Le taux de malformations congénitales après les cycles de gonadotrophine n’est pas plus élevé que dans la population générale, de 2 à 3%. De plus, ces enfants ne sont pas différents de leurs pairs sur le plan du développement.
• Torsion annexielle (torsion ovarienne) – moins de 1% du temps, l’ovaire stimulé peut se tordre sur lui-même, coupant son propre apport sanguin. Une intervention chirurgicale est nécessaire pour le détordre ou même le retirer.
• Gonadotrophines et cancer de l’ovaire – le risque de cancer de l’ovaire semble, en partie, être lié au nombre de fois où une femme ovule. L’infertilité augmente ce risque; l’utilisation de pilules contraceptives le diminue. Il existe des données controversées qui associent les médicaments de stimulation de l’ovulation, comme les gonadotrophines, au risque de cancer de l’ovaire futur. Bien que des recherches soient en cours pour aider à clarifier cette question, l’utilisation prudente des gonadotrophines reste raisonnable, d’autant plus que la grossesse et l’allaitement réduisent le risque de cancer.