Résumé

Le syndrome de Bertolotti fait référence à la présence de douleurs associées à la variante anatomique de la sacralisation de la dernière vertèbre lombaire. C’est souvent un facteur qui n’est pas pris en compte dans l’évaluation et le traitement des douleurs lombaires. La présence d’une vertèbre de transition lombo-sacrée est une découverte courante dans la population générale avec une prévalence comprise entre 4 et 30%, cependant, cette découverte est rarement associée à la cause des douleurs lombaires et, par conséquent, la prévalence du syndrome de Bertolotti dans la population générale est inconnue du sous-diagnostic. La sacralisation de la cinquième vertèbre lombaire a été liée à des modifications de l’anatomie et de la biomécanique de la colonne vertébrale sans accord général sur sa signification clinique, mais le syndrome de Bertolotti doit être considéré comme un diagnostic différentiel pour les douleurs lombaires, par conséquent, sa physiopathologie, son épidémiologie et son traitement doivent être un sujet de connaissance générale pour les médecins qui traitent souvent cette affection.

INTRODUCTION

Le syndrome de Bertolotti (BS) fait référence à la présence de douleurs associées à la variante anatomique de la présence d’une vertèbre de transition lombo-sacrée (LSTV). Il est reconnu lorsqu’un processus transverse allongé de la dernière vertèbre lombaire fusionne avec le premier segment sacré à des degrés variables et cette anomalie est reconnue comme une cause mécanique de douleurs lombaires.

L’assimilation de la cinquième vertèbre lombaire par le sacrum a été décrite pour la première fois par Bertolotti en 1917. Il a été le premier auteur à relier cette découverte à la lombalgie. Les LSTV sont des anomalies congénitales définies comme une sacralisation du segment lombaire le plus bas ou une lombarisation du segment sacré le plus élevé. Castelvi divise la pathologie en quatre groupes en fonction du développement du processus transverse (tableau 1). Nous présentons un patient atteint de cette affection qui avait une douleur persistante qui ne s’est résolue qu’après l’injection de corticostéroïdes locaux.

RAPPORT DE CAS

Une femme de 42 ans s’est présentée à la clinique avec des antécédents de lombalgie chronique. Elle n’a signalé aucun antécédent médical pertinent. Elle avait déjà été traitée au cours des 4 dernières années par des médecins généralistes avec des analgésiques et de la physiothérapie à domicile sans résultats satisfaisants. Elle a déjà été admise à deux reprises au service des urgences où de la morphine a été prescrite pour contrôler la douleur au bas du dos. Elle était sous traitement ambulatoire avec du diclofénac et de la tizanidine avec un soulagement partiel des symptômes. Sa principale plainte était une douleur au bas du dos lombaire sans rayonnement aux membres inférieurs. Lors de son évaluation physique, elle a présenté une limitation à la rotation complète et à la flexion de la colonne lombaire en raison de la douleur. Le signe Lasegue était négatif, la sensibilité, les réflexes, l’équilibre sagittal, la force musculaire distale et les impulsions étaient normaux. Les radiographies ont montré un processus transverse gauche surdéveloppé de la cinquième vertèbre lombaire qui entre en contact avec le sacrum au niveau de l’aile sacrée gauche avec des signes de dégénérescence au même endroit (Fig. 1). Des études d’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont été obtenues (figures 2 à 5). Le patient a été conduit au bloc opératoire où une infiltration avec 1 mL de lidocaïne et 40 mg de Triamcinolone a été réalisée dans la pseudoarticulation entre le processus transverse gauche et le sacrum sous guidage fluoroscopique. Elle a signalé un soulagement complet de la douleur après la procédure. Après trois mois de suivi, elle a été prise en charge avec des exercices de renforcement et de stabilisation de la colonne lombaire et une éducation posturale a été initiée. Elle reste asymptomatique à son suivi de 12 mois.

DISCUSSION

La fusion de la cinquième vertèbre au sacrum est une découverte courante. Sa prévalence a été rapportée entre 4 et 30% de la population générale. Dans l’ensemble, 13% des patients atteints d’un LSTV sont asymptomatiques mais la BS n’est diagnostiquée que chez 4 à 8% des patients souffrant de lombalgie, 18,5% de ces patients ont moins de 30 ans.

L’examen physique des patients atteints de BS est souvent non spécifique présentant une sensibilité au bas du dos et une limitation des amplitude de mouvement, des signes de radiculopathie peuvent être présents, le contact entre les os au niveau de la pseudoarticulation a été spéculé comme source de douleur pouvant se manifester par une douleur sacro-iliaque, de la hanche, de l’aine ou même imitant une douleur radiculaire L5 (pseudo-radiculopathie).

Les radiographies simples de la colonne vertébrale lombo-sacrée démontrent une efficacité de 76 à 84% pour détecter le LSTV. Les radiographies de Ferguson de la colonne vertébrale lombo-sacrée (radiographie AP avec une angulation crânienne de 30 °) présentent une sensibilité plus élevée pour détecter le LSTV. L’IRM à pondération T2 sagittale moyenne présente une sensibilité et une spécificité de 80% pour le diagnostic, l’œdème de la moelle osseuse étant l’un des résultats les plus courants. La tomodensitométrie est une ressource d’imagerie complémentaire qui aide à définir les structures osseuses, les ostéophytes et l’état de la pseudoarticulation du cinquième processus transverse.

La fusion partielle à la partie inférieure de la transition lombo-sacrée produit des altérations importantes de la biomécanique normale aux niveaux immédiatement au-dessus et au-dessous du LSTV. Des changements tels que l’hypermobilité et des moments de couple anormaux sont présents au niveau au-dessus du LSTV, le prédisposant à une dégénérescence précoce (pathologie discale précoce et maladie dégénérative de l’articulation facettaire). Un mouvement restreint sous le LSTV produit un effet protecteur contre la dégénérescence du disque et des facettes et est lié aux changements (les facettes sont plus petites et orientées coronalement) dans les dimensions des articulations des facettes de niveau inférieur. Ces altérations peuvent être vérifiées dans les niveaux adjacents du LSTV chez notre patient.

Tableau 1

Classification de Castellvi pour les vertèbres de transition lombo-sacrées.

La classification de Castellvi.
Type.	Description.	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Type IIa
Type III	Lombarisation / sacralisation complète	Processus transverse élargi, avec fusion complète unilatérale (a) ou bilatérale (b) avec l’ala sacrée.	Type IIIa
Type IV	Mixed	Type IIa on one side and type IIIa on the other	Type IV

Castellvi’s classification .
Type .	Description .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Type IIa
Type III	Lombarisation / sacralisation complète	Processus transverse élargi, avec fusion complète unilatérale (a) ou bilatérale (b) avec l’ala sacrée.	Type IIIa
Type IV	Mixed	Type IIa on one side and type IIIa on the other	Type IV

Table 1

Castellvi’s classification for lumbosacral transitional vertebrae.

Castellvi’s classification .
Type .	Description .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Type IIa
Type III	Lombarisation / sacralisation complète	Processus transverse élargi, avec fusion complète unilatérale (a) ou bilatérale (b) avec l’ala sacrée.	Type IIIa
Type IV	Mixed	Type IIa on one side and type IIIa on the other	Type IV

Castellvi’s classification .
Type .	Description .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Type IIa
Type III	Lombarisation / sacralisation complète	Processus transverse élargi, avec fusion complète unilatérale (a) ou bilatérale (b) avec l’ala sacrée.	Type IIIa
Type IV	Mixte	Tapez IIa d’un côté et tapez IIIa de l’autre	Type IV

La cause de la douleur de notre patient pourrait être liée à la présence de la pseudoarticulation entre le sacrum et la cinquième vertèbre lombaire (qui présentait déjà des signes d’arthrose) ou aux modifications dégénératives du disque et des facettes du niveau au-dessus du LSTV.

L’infiltration avec des stéroïdes et des anesthésiques locaux est un outil de diagnostic utile pour étudier la BS. Il est utilisé pour déterminer quels patients ont une douleur provenant exclusivement de la pseudoarticulation (soulagement complet de la douleur après l’injection de la pseudoarticulation) et quels patients ont une douleur supplémentaire à l’irritation de la racine nerveuse L4 ou L5. Les patients ayant une mauvaise réponse à l’injection intra-articulaire / périarticulaire et transforaminale sont candidats à des chirurgies plus complexes telles que la résection du processus transverse de la cinquième vertèbre lombaire et la décompression, mais cela est rarement nécessaire.

Kongsted n’a pas été en mesure de déterminer quelle procédure (injection seule ou intervention chirurgicale prolongée) présentait les meilleurs résultats cliniques compte tenu de l’hétérogénicité et du faible niveau de preuve de la littérature disponible actuelle. Nous pensons que la meilleure approche consiste à effectuer une injection locale de stéroïdes au point de pseudoarticulation chez les patients sans douleur radiculaire et une injection transforaminale supplémentaire chez les patients atteints d’atteinte radiculaire. Une approche chirurgicale étendue sera nécessaire chez les patients souffrant de douleurs persistantes. De nouvelles techniques telles que la chirurgie guidée en 3D et les procédures mini-invasives peuvent être appliquées à cette pathologie avec de bons résultats.

CONCLUSION

Le syndrome de Bertolotti est une anomalie fréquente qui peut être liée à des douleurs lombaires. Il doit être considéré comme un diagnostic différentiel lorsqu’un patient est confronté à des résultats radiographiques compatibles et à des maux de dos persistants. La confirmation de la douleur provenant de la pseudoarticulation peut être faite avec des injections de stéroïdes.

DÉCLARATION DE CONFLIT D’INTÉRÊTS

Aucune déclaration n’est déclarée.