Malgré les progrès technologiques et de nombreux essais cliniques, le choix de la stratégie de revascularisation la mieux adaptée aux patients atteints de la maladie de l’artère coronaire descendante antérieure gauche (DAL) reste controversé. La chirurgie de pontage offre le plus d’avantages chez les patients présentant une sténose proximale de LAD qui reçoivent une revascularisation artérielle avec un conduit artériel mammaire.1-5 L’intervention percutanée n’a pas réussi à égaler les résultats obtenus avec un pontage, principalement en raison d’exigences importantes pour les procédures de revascularisation répétées en raison de la resténose.6-8 Récemment, il a été démontré que les stents à élution du sirolimus réduisent considérablement la resténose.9,10 Cette réduction de la resténose peut avoir suffisamment réduit l’” écart de réintervention » pour éliminer l’avantage majeur de la chirurgie de pontage pour le traitement de la maladie de LAD. L’objectif de cette étude était de déterminer le résultat clinique après intervention percutanée du LAD avec des stents à élution du sirolimus.

Méthodes

Conception de l’étude et éligibilité des patients

Cette analyse a été composée de patients issus d’une étude de Stents Expansibles par Ballonnet à Élution du Sirolimus dans le traitement de Patients atteints de Lésions coronariennes natives de novo (l’étude SIRIUS).10 En bref, SIRIUS était un essai randomisé en double aveugle effectué sur 53 sites d’investigation et conforme à la Déclaration d’Helsinki concernant l’investigation chez l’homme. Il a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis et le Conseil d’examen institutionnel de chaque centre participant. Tous les patients ont donné un consentement éclairé écrit.

Les patients étaient éligibles s’ils avaient des antécédents d’angor stable ou instable et des signes d’ischémie myocardique. De plus, les patients devaient présenter une seule lésion cible de novo dans une artère coronaire native de 51% à 99% de sténose de diamètre et de 15 à 30 mm de longueur (estimations angiographiques visuelles). Les patients ont été exclus pour un infarctus du myocarde récent (dans les 48 heures), une fraction d’éjection ventriculaire gauche < 25%, ou des lésions cibles dans un emplacement principal gauche, ostial ou bifurcation. Les lésions thrombotiques et sévèrement calcifiées ont également été exclues. Les patients n’auraient pas pu avoir de traitement de lésions non ciblées dans le même vaisseau coronaire ou dans un vaisseau coronaire différent pendant la procédure d’index.

Les patients éligibles ont été randomisés en double aveugle 1:1 sur des stents à élution du sirolimus ou standard (Bx Velocity, Cordis Corp) à l’aide d’un système de randomisation vocale interactive.

Procédure de stent coronaire

Tous les patients ont reçu une dose de charge de 300 à 375 mg de clopidogrel, puis 75 mg / j pendant 3 mois en plus de 325 mg / j d’aspirine. Les lésions ont été traitées à l’aide de techniques interventionnelles standard. La prédilation par ballonnet était obligatoire avant la mise en place de l’endoprothèse. L’assignation de l’endoprothèse a été effectuée à l’insu du médecin et du patient. Les stents à élution de sirolimus et standard étaient disponibles en longueurs de 8 et 18 mm et en diamètres de 2,5, 3,0 et 3,5 mm. Ils étaient identiques en apparence. L’endoprothèse à élution du sirolimus contenait 140 µg de sirolimus par centimètre carré de surface d’endoprothèse dans une matrice de copolymère de 5 à 10 µm d’épaisseur conçue pour libérer ≈80% de la dose totale de sirolimus en 30 jours. La postdilation a été autorisée pour optimiser le déploiement angiographique. Au cours de la procédure, des bolus d’héparine intraveineux ont été administrés. L’utilisation d’inhibiteurs intraveineux de la glycoprotéine IIb/IIIa était à la discrétion de l’opérateur.

Collecte de données, Suivi et Analyses de laboratoire de base

Un suivi clinique a été obtenu chez tous les patients à 30, 90, 180, 270 et 360 jours. Toutes les données ont été soumises à un centre de coordination des données (CDAC / Harvard Clinical Research Institute, Harvard Medical School). Tous les points finaux cliniques ont été jugés par un Comité d’événements cliniques indépendant et aveugle. Un Comité de surveillance de la sécurité des données distinct a examiné toutes les données périodiquement pour identifier les problèmes de sécurité potentiels.

Des angiographies coronariennes ont été obtenues au départ et à la fin de la procédure d’endoprothèse. Parmi les patients présentant des lésions de LAD, il y avait 178 patients dans le bras en métal nu et 175 patients dans le bras de stent de sirolimus qui ont été affectés à un suivi angiographique obligatoire à 240 jours. Les angiogrammes ont été analysés au laboratoire de base angiographique (Brigham and Women’s Angiographic Core Laboratory) à l’aide d’un système informatique (Medis). Le DAL proximal a été défini comme le vaisseau entre le décollage circonflexe et la première branche septale ou diagonale majeure. Des mesures angiographiques quantitatives de la lésion cible ont été effectuées au niveau de la zone « in-stent » (uniquement le segment stenté) et au niveau de la zone ”in-segment » (le segment stenté ainsi que les marges 5 mm proximales et distales du stent). La resténose binaire a été définie comme une sténose > de 50% de diamètre de la lésion cible. La perte tardive de lumière a été définie comme la différence entre le diamètre minimal de la lumière à la fin de la procédure d’endoprothèse et pendant le suivi.

Des échographies intravasculaires ont été réalisées chez un sous-groupe de 125 patients consécutifs provenant de 17 sites d’investigation au cours de la procédure d’index et à nouveau au cours du suivi angiographique de 8 mois. Des déterminations quantitatives des zones et des volumes des vaisseaux, du stent et de la lumière ont été effectuées par le laboratoire de base à ultrasons intravasculaires (Laboratoire d’analyse cardiovasculaire).

Points finaux de l’étude

Le point final principal était la défaillance du vaisseau cible, définie comme la mort cardiaque, l’infarctus du myocarde à onde Q et non à onde Q, ou la revascularisation du vaisseau cible (CABG ou PTCA répété) à 360 jours. Les points finaux cliniques secondaires comprenaient la mortalité toutes causes confondues, la revascularisation de la lésion cible (TLR) (CABG cliniquement entraîné ou PTCA répété en raison de la resténose ou de la fermeture de la lésion cible) et la thrombose du stent. Tous les événements indésirables majeurs (MACE) ont été déterminés à l’hôpital, à l’extérieur de l’hôpital et cumulatifs pendant 360 jours après la pose de l’endoprothèse. La MACE a été définie comme la mort toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde et le TLR.

Analyse statistique

Les différences de groupe de traitement ont été évaluées à l’aide du test t de Student pour les variables continues et du test χ2 ou exact de Fisher (le cas échéant) pour les points finaux binaires. Plusieurs analyses de régression linéaire et logistique ont également été effectuées.

La survenue d’une défaillance du navire cible sans événement au cours de la période de suivi de 360 jours a été analysée à l’aide de tracés de Kaplan-Meier avec le test log-rank. Toutes les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du système SAS (version 8e), et les valeurs de probabilité rapportées étaient recto-verso.

Résultats

Entre février 2001 et août 2001, 459 patients atteints de lésions de LAD ont été assignés au hasard pour recevoir soit le stent à élution du sirolimus (234 patients), soit le stent standard à métal nu (225 patients). Les caractéristiques cliniques et les caractéristiques des lésions sont présentées dans le tableau 1. Les groupes étaient bien appariés, sans différences significatives dans les facteurs de risque cardiaque, la classe d’angine de poitrine, la distribution des lésions ou la complexité des lésions. Dans l’ensemble, 72.3% des patients étaient des hommes, avec un âge moyen de 61,3 ans. La prévalence de l’hyperlipidémie, de l’hypertension et du diabète était respectivement de 71,2%, 64,4% et 25,1%. La majorité des lésions étaient des lésions tubulaires de type B (69,7%) d’un diamètre moyen de 2,73 mm et d’une longueur moyenne de 14,0 mm. Il y avait 29,3% de lésions dans le DAL proximal et 66,2% dans le DAL moyen.

Caractéristiques procédurales

Les lésions des deux groupes ont été traitées de manière similaire. Le stenting a réussi chez tous les patients. La longueur moyenne de l’endoprothèse était de 20,7 mm, ce qui donne un rapport longueur de l’endoprothèse sur longueur de lésion de 1,6 pour les deux groupes. Des inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa ont été administrés à 64% des patients à la discrétion de l’opérateur.

Résultats angiographiques

Des données angiographiques à 8 mois étaient disponibles pour 84,0 % (147/175) des patients du bras stent du sirolimus et 83,7 % (149/178) des patients du bras stent en métal nu affectés à un suivi angiographique obligatoire. Les dimensions initiales des lésions étaient similaires (tableau 2). Le diamètre luminal minimal et la sténose en pourcentage de diamètre de l’endoprothèse postprocédure et de l’endoprothèse dans le segment étaient similaires au départ; cependant, au suivi de 8 mois, les résultats ont favorisé de manière significative les patients endoprothésistes au sirolimus (figure 1). Les pertes tardives dans le stent (0,2 versus 1,04 mm) et dans le segment (0,26 versus 0,81 mm) étaient également significativement plus faibles dans le bras du stent de sirolimus (P< 0,001 pour chaque comparaison).

Une analyse univariée a identifié le diamètre de référence post-traitement et le diamètre luminal minimal de l’endoprothèse post-traitement comme prédicteurs de la défaillance du TLR et du vaisseau cible. L’analyse multivariée a confirmé que seul le diamètre du vaisseau de référence post-traitement était prédictif indépendamment de ces points finaux cliniques (P = 0,0005).

Évaluation par échographie intravasculaire

Des données par échographie intravasculaire à 8 mois étaient disponibles pour 79 des 125 patients affectés à la cohorte d’échographie intravasculaire (48 patients dans le bras sirolimus et 31 patients dans le bras stent témoin). Les indices d’échographie intravasculaire de base n’étaient pas différents entre les stents à élution du sirolimus et les stents témoins. À 8 mois, le volume du vaisseau et du stent était similaire, mais le groupe de sirolimus a montré une augmentation de la surface luminale moyenne (6,8 versus 4,7 mm2; P<0.001) et une réduction de la zone d’hyperplasie néointimale (0,5 versus 2,6 mm2) et du volume d’hyperplasie néointimale (2,8 versus 67 mm3) (P< 0,001 pour chaque comparaison).

Résultats cliniques

Bien que les événements à l’hôpital aient été similaires dans les deux groupes, il y avait une diminution significative de 59 % du point final combiné de décès toutes causes confondues, d’infarctus du myocarde et de TLR (MACE) à 1 an chez les patients endoprothésistes du sirolimus (9,8 % versus 24,9 %; risque relatif, 0,39; IC à 95 %, 0,26 à 0,61; P < 0,001; Tableau 3). La diminution de la MASSE était principalement attribuable à une diminution significative de 74 % de la TLR et à une diminution de 55 % de la défaillance du vaisseau cible chez les patients endoprothésistes du sirolimus. Les patients proximaux ayant reçu un stent de sirolimus de LAD ont présenté une tendance similaire, avec une réduction de 50% de ce point final combiné de décès toutes causes confondues, d’infarctus du myocarde et de TLR (MACE) par rapport aux patients témoins (10,4 % versus 20,6 %, P = NS). La survie sans événement de Kaplan-Meier est illustrée à la figure 2.

Discussion

Nous avons constaté que chez les patients atteints d’une seule sténose de LAD, l’implantation de stents à élution du sirolimus, par rapport aux stents à métal nu, diminue l’hyperplasie néointimale, la resténose angiographique et les événements cliniques à 12 mois sans événements indésirables supplémentaires. Les types et longueurs de lésions présents dans cet essai sont représentatifs des lésions constatées dans la pratique quotidienne. Ceci est corroboré par le taux de resténose témoin du métal nu de 41%, ce qui est cohérent avec les taux de resténose angiographique de 19% à 44% trouvés dans la littérature sur l’intervention de LAD.11-16 Bien que les lésions ostiales, multiples et de bifurcation aient été exclues, le taux de resténose binaire dans le stent de 2% observé dans notre étude reste impressionnant et cliniquement pertinent.

Notre étude a également révélé un bénéfice significatif dans les lésions proximales de LAD, qui sont connues pour présenter un risque accru de resténose.17-19 Cet essai a montré des taux de MASSE de 9,8% pour toutes les lésions de LAD et 10.4% pour les lésions proximales de LAD malgré des taux de resténose binaire de 2% et 0%, respectivement. Cette divergence a également été démontrée dans d’autres essais d’endoprothèse à élution médicamenteuse. Bien que certains de ces événements puissent être dus à des lésions de novo ou à une maladie progressive, la grande majorité dans notre essai était le résultat d’une resténose proximale dans le segment, qui représente très probablement un « manque géographique” entre le ballon de prédilation et le segment stenté. En tant que tel, il est possible qu’avec un stenting plus précis, l’utilisation de stents plus longs, l’utilisation de ballons plus courts et peut-être l’utilisation de moins de prédilation, de meilleurs résultats soient réalisables à l’avenir.

Le traitement des sténoses proximales de LAD reste controversé. Des essais antérieurs comparant un pontage mammaire isolé à une angioplastie par ballonnet ont documenté des taux de survie similaires, mais des taux de réintervention inférieurs favorisant la chirurgie.20,21 Bien que l’endoprothèse ait réduit le besoin d’interventions répétées, réduisant ainsi l ‘ » écart de réintervention” entre la revascularisation percutanée et la revascularisation chirurgicale, la chirurgie a continué de démontrer un besoin réduit d’interventions répétées.7,8

Un essai récent a randomisé des patients présentant une sténose proximale isolée de LAD à un stenting en métal nu par rapport à une implantation d’artère mammaire interne mini-invasive.12 caractéristiques de base rapportées étaient similaires à celles de nos patients (âge moyen, 62 ans; 29% de diabétiques; fraction d’éjection moyenne, 63%; et 60% de lésions de type B). Les patients endoprothésistes ont reçu en moyenne 15 mm d’endoprothèse et avaient un diamètre de référence de 3,03 mm. Au suivi de 6 mois, les patients randomisés en chirurgie avaient moins besoin de réintervention (8% contre 29%, P < 0,003) mais aucune différence de décès ou d’infarctus du myocarde. Leur taux combiné de décès, d’infarctus du myocarde et de TLR de 15% chez les patients chirurgicaux se compare favorablement à notre taux de DAL proximal de 10,4% traité par sirolimus. Leur taux de TLR traité chirurgicalement de 8% est également similaire à notre taux de TLR de 9% (tableau 4). Ainsi, les stents à élution du sirolimus peuvent avoir éliminé l ‘”écart de réintervention » entre l’intervention chirurgicale et l’intervention par cathéter pour une sténose proximale isolée de LAD. On ignore si ces résultats seront dupliqués dans des essais cliniques randomisés, chez des patients atteints de maladie multivesselle et sur des périodes de plus de 1 an.

Limites

Bien que les résultats de cette analyse de sous-groupe soient cohérents avec les résultats globaux de l’essai SIRIUS et soient étayés par un haut degré de signification statistique, il s’agissait d’une étude rétrospective. En outre, l’utilisation d’un suivi angiographique obligatoire chez la majorité des patients a probablement augmenté les points finaux cliniques de TLR, de revascularisation du vaisseau cible et d’échec du vaisseau cible en augmentant les chances de revascularisation pour les patients présentant des symptômes limites et une resténose angiographique modérée. En général, ce biais affecterait également les deux volets d’un procès. Cependant, étant donné que le bras de stent en métal nu présentait beaucoup plus d’hyperplasie néointimale et donc beaucoup plus de lésions resténotiques limites, il est possible qu’il y ait eu plus de revascularisation angiographique dans ce groupe que dans le groupe de stent sirolimus.

Conclusions

Nous avons montré que l’intervention de LAD avec des stents à élution du sirolimus réduit considérablement la resténose angiographique et les événements cliniques par rapport aux stents à métal nu. Le faible taux de revascularisation répétée se compare favorablement aux rapports précédents de patients subissant un pontage pour la maladie de LAD. L’implantation d’un stent de Sirolimus chez des patients présentant une sténose de LAD peut fournir des résultats à long terme similaires à ceux d’un pontage.

Notes de bas de page