Introduction

La maladie thyroïdienne et ses complications ont été reconnues comme l’un des problèmes économiques et sociaux les plus importants dans le monde, en particulier dans les pays en développement. Le myxœdème prétibial (PTM; également appelé dermopathie thyroïdienne, myxœdème localisé ou dermopathie infiltrante) est une manifestation peu fréquente d’une maladie thyroïdienne auto-immune. Il est fréquent dans la maladie de Graves (GD) avec une incidence de 0,5% à 4,3%,1 une cause d’hyperthyroïdie. La DG se caractérise par trois manifestations principales spécifiquement extrathyroïdiennes: la PTM, l’ophtalmopathie de Graves (GO) et l’acropachie thyroïdienne.2,3 PTM survient également chez les patients présentant une hypothyroïdie primaire et une thyroïdite de Hashimoto (HT). Fait intéressant, la PTM a été rapportée, mais très rarement, chez des patients n’ayant pas de dysfonctionnement thyroïdien passé ou présent. En vedette avec un myxœdème localisé circonscrit et un épaississement de la peau, 4, 5 PTM est une forme de mucinose diffuse dans laquelle il y a une accumulation d’excès de glycosaminoglycanes dans le derme et les sous-cutis de la peau. Les glycosaminoglycanes, également appelés mucopolysaccharides, sont des glucides complexes importants pour l’hydratation et la lubrification des tissus. Le glycosaminoglycane principal du myxœdème prétibial est l’acide hyaluronique, qui est fabriqué par des cellules appelées fibroblastes. Les lésions présentes les plus courantes de PTM sont les oedèmes sans piqûres et les formes de plaque. Les formes de dermopathie prétibiale nodulaire et d’éléphantiasis surviennent généralement dans les cas graves.6,7

Le symptôme et le signe cliniques courants de la PTM sont une lésion cutanée invasive sur les tibias (zones prétibiales), l’acrotarsium et l’orteil. La PTM a également été signalée, mais beaucoup moins que, sur les membres supérieurs, en particulier dans les zones exposées à des traumatismes répétés, des cicatrices chirurgicales, des sites de vaccination et des cicatrices de brûlures.8-10 De plus, des nodules fessiers et un myxœdème urétéral ont été rapportés chez des patients atteints de DG.11,12 Les patients atteints d’une affection bénigne sont généralement asymptomatiques, mais les cas graves peuvent induire des problèmes fonctionnels tels que des difficultés à s’habiller et à porter des chaussettes et des chaussures. Seuls quelques patients pourraient avoir des conditions douloureuses, prurigineuses et hyperpigmentantes.6,13 Dans certains cas, une neuropathie de piégeage et même une chute du pied ont été rapportées.14 Il est étonnant que la PTM puisse se faire passer pour un ulcère de jambe veineux, de sorte que la PTM soit sous-reconnue car les deux ont une présentation clinique similaire.15 Pendant ce temps, chez les patients âgés atteints d’affections graves et de maladies concomitantes, cela peut influencer l’équilibre corporel ou même la fonction ambulatoire.16 La qualité de vie des patients concernés est évidemment affectée et l’approche thérapeutique est nécessaire et urgente.4,5,13,17,18

Un grand nombre d’approches thérapeutiques ont été proposées pour prévenir les processus de PTM et soulager les symptômes cliniques. Des bas de compression et une pompe intermittente ont été utilisés pour les patients atteints de lymphœdème.6,19 Une physiothérapie décompressive complète et un bandage compressif gradué pourraient également être bénéfiques dans les cas graves tels que les formes d’éléphantiasis.6,20 L’excision chirurgicale n’a pas été recommandée en raison de la possibilité d’aggravation d’un traumatisme chirurgical.6 La plasmaphérèse et le traitement cytotoxique ont été essayés, mais l’efficacité de ces traitements dans la PTM n’est pas claire. L’utilité des corticostéroïdes systémiques doit être évitée en raison d’effets indésirables indésirables, sauf dans GO. La corticothérapie intralésionnelle ou topique est actuellement la principale méthode thérapeutique dans le traitement de la PTM.21,22 L’administration précoce de corticostéroïdes pourrait prévenir des processus secondaires tels que la fibrose et l’obstruction lymphatique.23,24 L’application externe d’acétonide de fluocinolone, de propionate de clobétasol et de crème de triamcinolone pourrait être utile.3,6 Injections multiples intralésionnelles d’une solution de dexaméthasone, de lidocaïne et de solution saline entraîneraient également des résolutions importantes.19,25 Bien que la corticothérapie locale ait un certain effet curatif sur le traitement de la PTM, le faible taux de réponse, le taux de récidive élevé et ses effets indésirables restent d’énormes problèmes.19,24 Par conséquent, la clé du traitement de la PTM était de savoir comment choisir un glucocorticoïde approprié pour augmenter l’effet thérapeutique et prévenir les récidives. Dans la présente étude, le composé bétaméthasone avec injection intralésionnelle a été appliqué chez des patients PTM pour certifier le taux de rémission et le taux de récidive.

Sujets et méthodes

Patients

Au total, 32 patients atteints de PTM (12 hommes et 20 femmes) ont été recrutés au hasard dans l’étude. L’âge moyen des patients était de 50 ans (entre 18 et 70 ans). La GD a été diagnostiquée chez 20 patients sur 32 avec une durée moyenne de 3.5 ans, et la durée moyenne de la PTM était de 2,0 ans; cinq patients avaient post-traitement de la DG avec de l’iode radioactif, quatre avaient une HT, deux avaient une hypothyroïdie primaire et deux avaient une euthyroïdie. Il y a eu 18 cas de PTM diffuse, 9 de myxœdème nodulaire ou en forme de plaque et 13 d’éléphantiasis. En tout, 30 des 32 patients ont reçu un diagnostic de GO. Chez 25 patients, GO a été confirmé par biopsie cutanée. Cette étude a été réalisée de janvier 2008 à août 2016 et approuvée par le conseil d’examen institutionnel de l’hôpital Southwest. Tous les sujets ont fourni un consentement éclairé écrit.

Méthodes

Traitement de base

Sur la base de la fonction thyroïdienne, les patients atteints d’hyperthyroïdie ont été administrés avec des antithyroïdiens (n = 20), ceux atteints d’hypothyroïdie avec remplacement oral de la lévothyroxine (LT4) (n = 8) et ceux atteints d’euthyroïdie sans traitement (n = 1). Les patients atteints d’une infection fongique ont été traités avec des agents antifongiques pour application externe.

Thérapie topique

Les lésions cutanées ont été désinfectées régulièrement. Au total, 1 mL de bétaméthasone composée (phosphate de sodium de bétaméthasone 2 mg et dipropionate de bétaméthasone 5 mg, Diprospan, Charrue de Schering) a été mélangé suffisamment dans une dilution 1: 5 avec 5 mL de lidocaïne à 5% dans une seringue de 10 mL. L’injection intralésionnelle multipoint a été réalisée avec 0,1 à 0,5 mL de solution prémélangée dans les lésions cutanées avec une aiguille de 0,5 mm de diamètre. Une hémostase de compression avec des cotons-tiges aseptiques a été appliquée après le traitement par injection. Toutes les lésions cutanées ont été réalisées avec la même méthode avec des intervalles répétés de 1 cm. La solution a été injectée au milieu des nodules pour le myxœdème nodulaire, et une injection en forme d’éventail a été réalisée dans de gros nodules. La zone traitée a été recouverte d’un tampon stérile pendant 2 ou 3 jours après l’injection pour éviter l’infection (figures 1 et 2).

Figure 1 Traitement PTM nodulaire avec le composé bétaméthasone. Notes: (A) PTM nodulaire avant traitement, (B) intralésionnel avec le composé bétaméthasone, (C) PTM nodulaire rémission complète. Abréviation : PTM, myxœdème prétibial.

Figure 2 Éléphantiasique Traitement PTM avec bétaméthasone composée. Notes: (A et B) PTM éléphantiasique avant traitement, (C) intralésionnel avec le composé bétaméthasone, (D) PTM éléphantiasique rémission complète. Abréviation : PTM, myxœdème prétibial.

Évaluation et suivi de l’efficacité

Selon les changements de PTM après traitement, nous définissons l’efficacité en fonction des trois points de changement suivants: 1) rémission complète: l’œdème s’est complètement apaisé; 2) efficace: réduction du nodule ou rémission partielle; et 3) inefficace: la zone d’œdème n’a pas été diminuée ni même détériorée. Une visite de retour semestrielle a eu lieu les 3 premiers mois et mensuelle ensuite. Les modifications des lésions cutanées ont été observées lorsque les patients ont assisté à la clinique et une dose répétée a été administrée à ceux qui avaient une rémission incomplète à chaque fois. Le suivi a pris fin jusqu’à ce que la PTM soit complètement calmée ou après une période de traitement de 2 ans.

Résultats

Les 32 cas ont présenté une rémission complète après différentes fréquences d’administration du médicament: 7 (21,7%) ont présenté une rémission complète et 17 (53,1%) ont présenté une efficacité après la première administration. Après deux fois l’administration, 11 cas (34,8%) avaient une rémission complète et 7 avaient une efficacité. Il y avait six cas (17,4%) de remise complète, et deux cas étaient efficaces après trois périodes d’administration. De plus, six (17,4 %) cas ont eu une rémission complète après quatre fois, un (4,3 %) après huit fois et un (4,3 %) après dix fois (tableau 1). Compte tenu de la durée de la maladie, 18 cas avec < 6 mois ont connu une rémission complète après un traitement de 1 mois. Dans 12 cas dont la durée de la maladie était comprise entre 6 et 12 mois, une rémission complète a été atteinte après un traitement de 2 mois. Un cas avec PTM pendant 2 ans a eu une rémission complète après un traitement de 5 mois, et un cas avec 5 ans a été traité pendant 7 mois (tableau 2).

Tableau 1 Récupération des patients après traitement selon la fréquence administrée Remarque: ‘–’ n’indique aucune donnée disponible à une fréquence dix fois administrée.

Tableau 2 Récupération des patients après traitement selon la durée de la maladie

Les effets secondaires les plus courants étaient des douleurs et des saignements au site d’injection dans le processus de traitement de la PTM. Ces symptômes pourraient être atténués en comprimant l’hémostase pendant quelques minutes et sans avoir besoin de traitement supplémentaire. Aucun patient n’a présenté d’infection locale, d’ecchymose et d’atrophie cutanée dans cette étude. En tout, 32 patients ont eu un temps de suivi moyen de 18 mois et 2 patients ont été perdus. Au total, 25 patients n’ont présenté aucune récidive des lésions cutanées initiales et aucun effet indésirable systémique n’est survenu. Un patient présentant une PTM diffuse avait des lésions cutanées locales rechutant, tandis que les lésions cutanées disparaissaient après avoir été traitées à nouveau deux fois. Deux patients atteints de PTM de type éléphantiasis avaient rechuté. Leurs lésions cutanées ont disparu après deux et trois injections séparément.

Discussion

Comme l’une des manifestations cliniques spécifiques de sa complication dans la maladie thyroïdienne auto-immune, le myxœdème des membres inférieurs s’accompagne généralement d’une DG, d’une HT, etc. La plupart des patients peuvent présenter des symptômes bénins, mais une affection grave peut sérieusement affecter la qualité de vie. Certains patients présentaient un prurit et une hyperpigmentation. Un nodule de myxœdème énorme et largement répandu pourrait influencer le port du pied et les perspectives. Cela pourrait également causer une mauvaise confiance et même une maladie mentale grave. Par conséquent, une thérapie nuisible mineure serait vitale pour la soulager. Bien que la thérapie de régulation immunitaire locale ait été signalée comme une méthode thérapeutique importante et efficace dans le nodule de myxœdème, une mauvaise réponse et un taux de rechute élevé constituaient toujours d’énormes problèmes. Par conséquent, la clé du traitement du nodule de myxœdème était de savoir comment choisir correctement le glucocorticoïde pour augmenter l’effet du traitement et prévenir les récidives. Des études antérieures ont révélé que le glucocorticoïde à action prolongée, la dexaméthasone et l’acétonide de triamcinolone avaient un effet idéal sur le soulagement du nodule de myxœdème, mais avaient un problème de récurrence décevant. L’approche du traitement et des médicaments influencerait directement l’efficacité de la maladie.26-28 Selon la pathogenèse de la maladie, nous avons choisi une solution de glucocorticoïde prémélangée à action courte et à action longue en pratique clinique et avons obtenu une bonne utilité clinique. Le dipropionate de bétaméthasone et le phosphate de sodium de bétaméthasone pourraient avoir un « double effet » pour le PTM. Le dipropionate de bétaméthasone pourrait prendre effet dans un court laps de temps après l’injection intralésionnelle, tandis que le phosphate de sodium de bétaméthasone était lentement absorbé avec un temps efficace plus long.

L’étiologie de la PTM reste incertaine jusqu’à présent. Il est généralement considéré comme une réaction auto-immune principalement causée par des auto-anticorps.6,29 Une concentration élevée d’anticorps des récepteurs de l’hormone stimulant la thyroïde (TSH) a été trouvée chez des patients atteints de PTM. Le récepteur de la thyrotrophine situé dans la lésion cutanée peut être attaqué par l’anticorps du récepteur de la TSH dans le corps et déclencher une lésion auto-immune. Un grand nombre de glycosaminoglycanes ont été produits par le fibroblaste lorsqu’il a été stimulé par l’activation de l’immunité humorale et de la réponse immunitaire cellulaire. Le myxœdème régional a été développé en raison du dépôt de glycosaminoglycanes dans le derme et les sous-couches. L’effet immunosuppresseur du glucocorticoïde à action prolongée qui avait un certain effet curatif pour traiter la PTM avait été rapporté, tel qu’une injection locale d’acétonide de triamcinolone ou un blocage.24,25,30 Cependant, le défaut de monocomposant a rendu l’effet lent et instable, ainsi que facile à rechuter.30,31 Par conséquent, le composé bétaméthasone, un glucocorticoïde prémélangé de phosphate disodique de bétaméthasone et de dipropionate de bétaméthasone, avait été utilisé pour le PTM dans cette étude. Le phosphate disodique de bétaméthasone pourrait être absorbé rapidement pour ses bonnes propriétés de solubilité, et la concentration plasmatique atteindrait un pic à 1 heure. En même temps, le dipropionate de bétaméthasone était légèrement dissous et lentement absorbé. Il a pris effet pendant une longue période continue au site d’injection. Sur la base de notre pratique clinique, il a été démontré que la bétaméthasone composée avec un traitement intralésionnel avait une réponse d’action rapide, sûre et à long terme pour la PTM. De plus, il n’avait presque pas d’effets secondaires et de lésions. Les mécanismes probables du composé bétaméthasone sont basés sur deux points. La première est la thérapie immunorégulatrice locale: en créant une concentration partielle élevée de glucocorticoïdes, le mélange stabilise la structure de la membrane, contrôle l’inflammation et réduit la réponse immunitaire par contact direct et infiltration lente. Il réduit également la production d’acide hyaluronique et de granules dans les mastocytes. Ainsi, le dépôt de mucopolysaccharides et de glycosaminaglycanes a été diminué et l’infiltration de phagocytes, de plasmocytes et de fibroblastes a été inhibée. Le second est composé de bétaméthasone avec une solution de glucocorticoïde prémélangée à action courte et à action longue qui a un double effet. Par conséquent, il pourrait rapidement prendre et maintenir son effet curatif pour la PTM. Pendant ce temps, nous avons constaté que l’efficacité clinique était liée à la durée de la maladie et à l’étendue des lésions cutanées. Dans cette étude, un patient avec une durée de la maladie de 5 ans et un type diffus de PTM et deux patients avec un type d’éléphantiasis de PTM ont été en rechute. Il a indiqué que les patients PTM ayant une durée de la maladie plus courte et des lésions cutanées plus petites avaient un taux efficace plus élevé et un taux de rechute plus faible. Par conséquent, un diagnostic et un traitement précoces sont très importants pour le pronostic du patient.

Il y a quelques points à retenir: Tout d’abord, la solution doit être suffisamment mélangée avant l’injection. Deuxièmement, afin d’éviter l’atrophie cutanée et la fragilité, la solution totale ne doit pas être excessive et la distance d’intervalle doit être suffisante pour chaque injection. Troisièmement, les profondeurs appropriées de l’aiguille insérée doivent être considérées en fonction de la taille de la lésion. L’absorption du médicament liquide serait influencée par le fait que l’aiguille soit trop profonde ou trop peu profonde. Enfin, comme nous l’avons observé, une atrophie cutanée et une hyperpigmentation pourraient survenir dans les zones traitées avec une atrophie du tissu adipeux sous-cutané. Cependant, les fossettes des lésions locales étaient généralement causées par une biopsie cutanée et non par une injection topique.

Le traitement immunorégulateur local du composé bétaméthasone par injection intralésionnelle était une méthode de traitement pratique, faisable et sûre pour les patients atteints de PTM. Cependant, il convient également de faire attention à la nécessité d’une thérapie combinée, car la PTM est une maladie auto-immune systémique. En attendant, certaines limites de l’étude doivent être prises en compte. Premièrement, la présente étude est une étude d’observation. Par conséquent, un essai contrôlé randomisé est nécessaire pour vérifier davantage l’utilité clinique à l’avenir. Deuxièmement, il s’agit d’une étude de série de cas; un grand nombre de sujets devraient être inscrits dans de futures études. Quelques approches novatrices ont déjà été rapportées, notamment la corticothérapie intraveineuse à forte dose, des agents immunosuppresseurs (tels que le cyclophosphamide), des immunomodulateurs (tels que l’immunoglobuline et l’octréotide), 32 ou de nouveaux médicaments (rituximab et plasmaphérèse).33 Par conséquent, il reste à certifier l’utilité clinique du composé bétaméthasone avec d’autres études cliniques et expérimentales de base à l’avenir.

Reconnaissance

Le projet soutenu par le programme médical de Chongqing pour la culture de réserves de talents haut de gamme pour Wuquan Deng.

Divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.