Les États-Unis consacrent 18% de leur Produit intérieur brut (PIB) aux soins de santé, mais, à certains égards, ils sont les moins sains de tous leurs pays homologues. Environ 1 billion de dollars sont considérés comme des dépenses inutiles et 14% de ces dépenses (140 milliards de dollars) sont dues à des déchets cliniques. Les organisations de soins de santé peuvent changer cette trajectoire de gaspillage en appliquant des méthodes d’amélioration de la qualité pour améliorer leurs processus.

Comme les soins de santé sont complexes, beaucoup dans l’industrie pensent que les contrôles et la normalisation suggérés par les méthodes d’amélioration de la qualité sont difficiles à adopter pour l’industrie. Mais les méthodes générales d’amélioration de la qualité — définition de la qualité, élaboration de mesures d’amélioration, identification de la variation, utilisation de graphiques de contrôle et exécution de cycles Plan-Faire-Étude-Acte (PDSA) — ont été appliquées avec succès aux processus de santé, aux soins de santé et à la santé.

Avec l’application appropriée des données et des analyses dans le cadre d’amélioration de la qualité approprié, les organisations de soins de santé peuvent aborder le contrôle et l’amélioration de la qualité de manière scientifique — et efficace.

Contrôle de la qualité dans les soins de santé: Cinq principes directeurs

Les méthodes d’amélioration de la qualité ont été couramment utilisées dans les environnements agricoles et de fabrication basés sur des processus, mais certains pensent que ces méthodes ne peuvent pas être appliquées aux soins de santé en raison de leur nature artisanale. Les soins aux patients ne sont généralement pas considérés comme un processus pouvant être amélioré. Les cliniciens comptent sur leur expertise pour prendre soin des patients et prendre des décisions sur mesure, un cas à la fois. L’un des principaux obstacles à l’amélioration de la qualité des soins de santé est de ne pas comprendre que les systèmes et les processus peuvent coexister avec des soins personnalisés. Grâce à cette compréhension, les efforts d’amélioration de la qualité peuvent se concentrer sur les routines tandis que les cliniciens continuent de dispenser des soins uniques aux patients.

Lors de l’application de méthodes et d’outils d’amélioration de la qualité aux soins de santé, les organisations de soins de santé doivent prendre en compte cinq principes directeurs.

#1: Faciliter l’adoption Par des projets d’amélioration pratiques

Le simple fait d’exposer les cliniciens à des idées et de discuter d’études de cas sur l’amélioration de la qualité ne les motive pas à adopter des initiatives d’amélioration. La théorie et la méthodologie de l’amélioration de la qualité sont mieux apprises grâce à un travail d’amélioration pratique – en l’appliquant à l’environnement clinique réel. L’identification d’un domaine important pour les cliniciens et la création d’une plate-forme d’amélioration faciliteront l’adoption.

#2: Définir la qualité et obtenir un accord

Obtenir un accord sur la définition de la qualité dans un contexte particulier établit ce qu’il faut mesurer et comment collecter des données sur ces mesures. L’Institut de médecine (OIM) a développé un cadre de qualité autour de six objectifs pour les systèmes de santé, mais le plus important pour définir la qualité stipule que les mesures doivent être centrées sur le patient: « Fournir des soins respectueux et adaptés aux préférences, aux besoins et aux valeurs des patients individuels et veiller à ce que les valeurs des patients guident toutes les décisions cliniques. »

Les définitions de la qualité doivent inclure ce qui est important pour le patient (résultats rapportés par le patient, ou avantages). Les patients atteints d’une maladie chronique reçoivent-ils les meilleurs soins? Quelle est leur qualité de vie ? Les systèmes de santé apprennent encore à mesurer régulièrement les avantages pour comprendre s’ils se concentrent sur des améliorations importantes pour le patient. En plus de se concentrer sur la dimension des soins centrée sur le patient, les efforts d’amélioration de la qualité se concentrent également sur la sécurité, l’efficacité, l’efficience et la rapidité.

Le cadre de qualité de l’OIM définit également la qualité en termes d’équité des soins de santé:  » Fournir des soins dont la qualité ne varie pas en raison de caractéristiques personnelles telles que le sexe, l’origine ethnique, l’emplacement géographique et le statut socioéconomique. » Une bonne définition opérationnelle de la qualité étend l’amélioration à tous les segments de la population et comble les écarts d’équité en matière de soins.

#3: Mesurer l’amélioration, Pas la responsabilité

Amélioration de la qualité des données et de la mesure de l’énergie, mais c’est là que les soins de santé sont plus difficiles que les autres industries. Lorsque les cliniciens entendent parler pour la première fois de mesures d’amélioration de la qualité, ils les assimilent à des mesures de performance, ce qui implique une responsabilité. Il est important de séparer les mesures d’amélioration des mesures de responsabilisation.

Les mesures de responsabilisation sont généralement converties en pourcentages. Par exemple, une mesure de responsabilisation recueille des données sur le pourcentage de patients aux urgences qui ont attendu plus de 30 minutes. La direction est tenue responsable du maintien des temps d’attente sous les 30 minutes. Une mesure d’amélioration collecte des données sur le temps d’attente réel en minutes pour mesurer les performances du système (et non des personnes), de sorte qu’un processus peut être amélioré. Les projets d’amélioration peuvent ajouter à la charge de travail des mesures existantes, mais les mesures d’amélioration créent des données de grande valeur qui conduisent à des améliorations spectaculaires, ce qui permet d’économiser du temps et des ressources.

#4: Utiliser un Cadre d’Amélioration de la Qualité et des cycles PDSA

Plusieurs cadres ont été adoptés pour l’amélioration de la qualité dans les soins de santé:

• Le modèle DMAIC de Six Sigma (définir, mesurer, analyser, améliorer, contrôler) examine les processus existants; son modèle DMADV (définir, mesurer, analyser, concevoir, vérifier) est utilisé pour développer de nouveaux processus.
• La méthodologie Lean met l’accent sur la valeur pour les patients, puis concentre les améliorations sur les processus qui ont un impact sur les économies de coûts et de temps.
• Le Modèle pour le cadre d’amélioration a été développé par les Associés dans l’Amélioration des processus (API) en 1987 et est devenu le cadre le plus important dans les soins de santé.

Le cadre du Modèle d’amélioration propose qu’une équipe d’amélioration pose trois questions fondamentales :

1. Qu’essayons-nous d’accomplir? Cette question établit l’objectif des efforts d’amélioration et garantit que les données collectées sont liées à la perception de la qualité par les patients.
2. Comment saurons-nous qu’un changement est une amélioration? Cette question définit les critères pour déterminer quand le changement entraîne une amélioration durable.
3. Quels changements pouvons-nous apporter qui se traduiront par une amélioration? Cette question mène au cycle PDSA, qui teste les changements ou interventions à petite échelle, pour voir leur effet sur les résultats.

Pour répondre à ces questions, l’équipe d’amélioration fixe des objectifs, des objectifs et des interventions dans la poursuite de mesures d’amélioration de grande valeur:

• Objectif: L’objectif du projet de haut niveau, qui est mesuré par des mesures de résultats. Exemple : Réduire les réadmissions de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) toutes causes confondues sur 30 jours.
• Objectif : Un objectif incrémental qui contribue à l’objectif global. Un projet d’amélioration peut avoir plusieurs objectifs, chacun déterminé par des mesures de processus. Exemple: Identifiez de manière fiable le patient, puis activez le pack de soins pour la MPOC.
• Intervention: Changements apportés au système ou au processus visant à améliorer le rendement des mesures des résultats et des processus. Exemple : Former les médecins à l’utilisation du paquet de BPCO.

Chaque intervention passe par un cycle PDSA pour tester sa validité et l’adapter au contexte spécifique.

Les cycles PDSA sont l’épine dorsale de l’amélioration de la qualité dans les soins de santé

Bien qu’il puisse paraître simpliste par rapport à d’autres méthodologies, le cycle PDSA, dans une application répétée, est l’épine dorsale de l’amélioration de la qualité :

• Plan: Établissez l’objectif, déterminez quelles questions doivent être posées et quelles prédictions doivent être faites, puis planifiez la réalisation du cycle.
• Faire: Exécuter le plan, documenter les problèmes et les observations inattendues, et commencer l’analyse des données.
• Étude: Terminez l’analyse des données, comparez les données aux prédictions, puis résumez les apprentissages.
• Act: Déterminez quels changements seront apportés et quel sera le prochain cycle.

Un projet d’amélioration implique généralement plusieurs cycles PDSA. La clé du succès de l’amélioration de la qualité est de comprendre que le PDSA est un processus itératif. Après chaque cycle, l’équipe d’amélioration évalue le succès de l’intervention associée. À un moment donné, l’intervention est adoptée ou abandonnée, ce qui indique la fin des cycles PDSA pour cette intervention. Ensuite, l’équipe peut passer à l’intervention suivante. Atteindre l’objectif global indique l’achèvement du projet global d’amélioration de la qualité.

Ce processus d’amélioration est bien illustré dans un article récent de Zafar et d’autres, qui documente 36 cycles de PDSA sur 10 interventions lors d’un projet d’amélioration visant à réduire les réadmissions de BPCO. C’est un excellent exemple d’application correcte de l’amélioration de la qualité dans les soins de santé et montre comment le modèle fonctionne avec des objectifs, des mesures et des théories du changement.

Tout comme les cycles PDSA améliorent la qualité de l’alimentation, les données alimentent les cycles PDSA. Les équipes d’amélioration étudient les données pour en apprendre davantage sur les problèmes au sein d’un système ou d’un processus, puis mettent en œuvre des étapes d’amélioration. Comprendre la variation des données est un élément essentiel de cette étude.

#5:Apprendre de la variation des données

Une connaissance approfondie du cadre du Modèle d’amélioration aide l’équipe à atteindre l’objectif d’amélioration. Une partie de ces connaissances provient de la compréhension de la variation des données et des causes de cette variation.

Variation intentionnelle et non intentionnelle des données

Les processus de soins de santé impliquent une variation intentionnelle et non intentionnelle. La variation prévue consiste à décider délibérément de faire quelque chose d’une manière différente. C’est ce qui définit les soins centrés sur le patient. Les cliniciens résistent parfois à l’idée de réduire la variation parce que cela fait partie de leur pratique quotidienne. Ils prescrivent délibérément un dosage ou un traitement à un patient et un autre dosage ou traitement au suivant. La variation prévue est une pratique souhaitable et fait partie de la description de poste.

La théorie de la variation a été proposée pour identifier et éliminer les variations involontaires. Plusieurs systèmes avec plusieurs ensembles de variations involontaires créent des coûts inutiles importants. Une variation non intentionnelle se produit lorsque plusieurs cliniciens d’une même pratique prescrivent différents antibiotiques pour le même problème sans justification spécifique de la variation ni connaissance de celle-ci. Si la variation n’est pas réfléchie ou par habitude ou commodité, alors c’est involontaire. Mais si chaque clinicien a une raison d’être derrière ses choix individuels et que la variation continue, alors c’est prévu.

Cause commune et variation de cause spéciale

Walter Shewhart a développé le concept de cause commune et de variation de cause spéciale. Les causes communes font partie intégrante d’un système ou d’un processus qui ont un impact sur toutes les personnes et tous les résultats. Les causes spéciales découlent de circonstances spécifiques qui n’affectent qu’un sous-ensemble de personnes ou de résultats. La compréhension des causes communes et des causes particulières aide les systèmes de santé à identifier les changements qu’ils peuvent apporter pour entraîner une amélioration. L’étude des causes communes et des causes spéciales est la pierre angulaire de l’amélioration car elle montre pourquoi la variation s’est produite et suggère l’approche la plus efficace pour y remédier. La méthode de diagramme de contrôle de Shewhart fournit cet aperçu.

Une étude de cas du Centre médical de l’Hôpital pour enfants de Cincinnati montre l’impact de la variation de cause spéciale sur les infections de la circulation sanguine associées au cathéter (AC-BSIs). L’hôpital a eu plusieurs projets d’amélioration travaillant sur les causes communes de variation associées aux taux de CA-BSI. Il montrait une amélioration significative sur une période de huit ans, puis les taux ont augmenté de manière inattendue au-delà de la limite de contrôle supérieure. L’hôpital a mené une série d’études d’investigation qui ont indiqué une variation de cause particulière dans deux unités. Il a découvert qu’un nouveau dispositif médical avait été introduit qui ne faisait pas partie du système. Parce qu’il surveillait via des graphiques de contrôle, il a pu identifier le moment où le problème s’est produit et supprimer la cause spéciale. Les cartes de contrôle sont l’un des cinq outils que les systèmes de santé peuvent utiliser pour tirer des leçons de la variation des données.

Outils pour apprendre de la variation des données

Les outils suivants permettent aux équipes d’amélioration de voir l’état d’un système entier et d’utiliser les découvertes — révélées par la variation des données – pour revoir et modifier les processus :

• Graphiques de contrôle: Afficher les données associées aux causes spéciales et communes et permettre aux équipes d’améliorer le système en supprimant les causes spéciales ou en modifiant les causes communes.
• Graphiques d’exécution: Précurseur des graphiques de contrôle qui incluent l’affichage visuel des mesures au fil du temps.
• Graphiques de fréquence : Permet de visualiser les modèles de données pour les données continues (par exemple, les temps d’attente, la durée du séjour et le coût par cas).Graphiques de Pareto : Utilisés pour visualiser des données qualitatives (p. ex., perceptions des patients sur les soins et la qualité de vie) et concentrer les efforts d’amélioration.
• Diagrammes de dispersion: Utilisé pour visualiser les relations entre les mesures.

Amélioration de la qualité dans les soins de santé: Commencer petit pour faire de grands changements

La complexité des opérations de soins de santé et la grande quantité de variations et de déchets dans les soins de santé américains font que la mise en œuvre d’une initiative d’amélioration de la qualité semble être une possibilité lointaine. Mais l’amélioration de la qualité des soins de santé est réalisable lorsque les systèmes utilisent les cinq principes décrits dans cet article comme guide, de l’adhésion des cliniciens à l’utilisation d’un cadre d’amélioration basé sur une méthodologie scientifique. Les systèmes de santé peuvent modifier la dynamique et le rythme des travaux d’amélioration de la qualité en commençant des tests à petite échelle et en tirant les leçons de ces tests.

Lecture supplémentaire

Souhaitez-vous en savoir plus sur ce sujet? Voici quelques articles que nous vous proposons:

1. Comment Déterminer les Meilleures Interventions pour les Projets d’Amélioration de la Qualité Clinique
2. Amélioration de la Qualité dans les Soins de Santé: Par Où Commencer?
3. Utilisez des Énoncés d’objectifs bien conçus pour Améliorer la Qualité clinique
4. Cinq Éléments Essentiels pour l’Amélioration des résultats
5. Cinq Éléments Essentiels pour les Initiatives de Qualité dans les Soins de santé

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