Deux bénéficiaires adultes de Medicaid dentaire de l’État de New York, Frank Ciaramello et Richard Palazzolo, ont déposé une plainte en recours collectif devant le Tribunal de district américain du District Sud de New York le 2 août 2018.

Leur dépôt allègue que le commissaire du Département de la Santé de New York, le Dr. Howard Zucker a nié « Les personnes éligibles à New York Medicaid (traitement dentaire) dont les dépenses associées aux services dentaires médicalement nécessaires ne sont pas remboursables par le programme Medicaid de New York (« New York Medicaid » ou le « Programme »), en raison de l’interdiction catégorique du Programme sur les implants dentaires et des limites strictes sur les prothèses de remplacement. »

Les plaignants ont fait référence au Manuel de Politique dentaire et de Code de procédure du Programme Medicaid de l’État de New York dans leur plaidoirie. Le manuel exclut spécifiquement le traitement avec des implants dentaires dans la couverture Medicaid pour adultes. Il fixe en outre un délai minimum de huit ans pour le remplacement des prothèses buccales amovibles (prothèses complètes et partielles). Les demandeurs soutiennent que la  » nécessité médicale  » telle qu’elle est énoncée dans les lois prévaut sur ces politiques d’exclusion.

Ciaramello a signalé des niveaux osseux insuffisants pour supporter une prothèse inférieure complète sans implants dentaires. Il a déclaré que sa prothèse supérieure était lâche, qu’elle était tombée dans la rue et qu’elle avait été renversée par un véhicule. Ses problèmes de santé cités incluent l’hypertension, la maladie coronarienne, le diabète et la malnutrition protéique. Sans prothèses buccales bien ajustées, il a du mal à mastiquer les aliments pour une bonne nutrition, ce qui exacerbe ses maladies.

Palazzolo a présenté des antécédents médicaux de trouble bipolaire, de dépression, d’anxiété et de diabète. Il a signalé que son dentier avait été volé et qu’il avait dû être remplacé avant le délai d’exclusion de huit ans. Palazzolo est profondément préoccupé par son apparence compromise, ce qui, selon lui, aggrave sa dépression clinique.

Les demandeurs sont représentés par la Société d’aide juridique et le cabinet d’avocats privé de Willkie Farr &Gallagher.

« Nous espérons que cette affaire mettra fin aux restrictions arbitraires de New York sur les implants dentaires et les prothèses de remplacement et s’assurera que l’État respecte les lois fédérales de Medicaid”, a déclaré Wesley Powell, associé chez Willkie Farr &Gallagher.

« La loi précise que ces services doivent être fournis s’ils sont médicalement nécessaires, et le consensus médical est que ces services sont médicalement nécessaires pour certains patients, y compris M. Ciaramella et M. Palazzolo. Bien sûr, une couverture médicale et dentaire inadéquate et des interdictions catégoriques de traitement n’affectent pas seulement les personnes sous Medicaid. Ceux qui ont une assurance privée souffrent aussi « , a déclaré Powell.

« Il est important de noter que pour la population éligible à Medicaid, si elle ne bénéficie pas de cette couverture, elle n’a aucune autre perspective d’obtenir des implants ou des prothèses de remplacement. Ils n’ont tout simplement pas les ressources financières pour payer de leur poche ”, a déclaré Powell.

« L’Association dentaire de l’État de New York estime que toute directive arbitraire qui détermine le moment où un programme d’assurance permet le paiement d’une prestation dentaire est erronée”, a déclaré Mark J. Feldman, DMD, directeur exécutif de l’Association dentaire de New York.

« La décision sur les soins appropriés pour un patient dentaire devrait être basée sur une détermination du dentiste en fonction de ce qui est le mieux pour son patient”, a poursuivi Feldman. « Nous soutenons le concept d’un recours collectif, mais pensons que se concentrer uniquement sur des traitements limités et spécifiques ne va pas assez loin pour éliminer l’interférence de tiers dans la relation dentiste-patient. »

Le directeur de la communication du Département de la Santé de l’État de New York a été contacté avec succès pour obtenir des commentaires. Aucune réponse n’a été communiquée à ce jour.

En octobre 2018, un règlement spécifique à Ciaramella a été annoncé. L’accord annonçait que si l’assureur Medicaid refusait le paiement du traitement prothétique et implantaire de Ciaramella, ce qui est très probable, le département de la Santé de New York paierait directement les services.

Le procès se poursuit malgré le règlement avec Ciaramella, et Palazzolo a depuis reçu l’autorisation de fabriquer de nouvelles prothèses dentaires. La question est centrée sur la « nécessité médicale” pour les patients éligibles à New York Medicaid, tels que définis et conformes à la loi fédérale.

Plus récemment, six nouveaux plaideurs ont été ajoutés au recours collectif. Deux des plaignants adultes se sont vu refuser un traitement endodontique en faveur du service couvert d’extraction dentaire. D’autres avaient des problèmes concernant le refus d’implants dentaires et le besoin de prothèses de remplacement avant la limitation de huit ans. New York a depuis révisé ses règlements de politique à compter du 12 novembre 2018.

Les avocats du recours collectif ont fait valoir que les nouveaux changements de politique ne sont pas permanents et pourraient être modifiés ou éliminés à l’avenir par une action administrative. Les plaideurs recherchent la stabilité dans les changements de politique par le biais d’une ordonnance judiciaire exécutoire ou en sensibilisant le public pour générer des changements législatifs stables.

Un terme central essentiel dans ce cas, ”nécessité médicale », peut avoir différentes interprétations nuancées dans différents états. Cependant, dans le cadre du programme Medicaid, financé conjointement par les États et le gouvernement fédéral, « Les États sont autorisés (mais non tenus) à définir des paramètres qui s’appliquent à la détermination de la nécessité médicale dans des cas individuels, mais ces paramètres ne peuvent pas contredire ou être plus restrictifs que l’exigence légale fédérale. »(L’Académie nationale pour la Politique de santé de l’État offre un aperçu de la « nécessité médicale” pour chacun des 50 États.)

Discussion

Les obligations fiscales de conformité à la nécessité médicale pour Medicaid dentaire adulte ne doivent pas être sous-estimées. Cela peut inclure des soins coûteux pour la prosthodontie fixe et amovible, les soins endodontiques, les services d’implants et la greffe osseuse chirurgicale. Les périodes restreintes de traitements de remplacement ne s’appliquent pas.

Beaucoup de cas de ces patients sont également compliqués par des antécédents médicaux très impliqués et compromis, à la fois avec la santé physique et mentale. Ces soins aux patients représentent souvent un traitement réparateur très avancé et techniquement impliqué, avec de multiples applications de services spécialisés.

On se demande si les administrateurs de l’État Medicaid peuvent continuer le jeu pathétique consistant à établir un barème de frais si bas que peu de fournisseurs, voire aucun, accepteront la participation. Cela devient particulièrement problématique pour les cas très avancés, impliquant généralement des spécialistes dentaires. Les frais sont souvent fixés à un niveau si bas qu’ils empêchent efficacement les patients de recevoir les soins médicalement nécessaires.

Un nombre d’États ont choisi d’étendre la couverture de Medicaid dentaire autrefois limitée aux enfants pour couvrir également les adultes défavorisés. Les États ne peuvent pas simplement choisir quelques services dentaires à faible coût pour ces adultes. Les États sont tenus de respecter les obligations fédérales de nécessité médicale pour ces patients.

Un autre facteur trop souvent ignoré est la situation des contribuables. Les contribuables financent le programme Medicaid. Pourtant, s’ils ont la chance de bénéficier d’une couverture dentaire par l’intermédiaire d’un employeur, la plupart ont une limite annuelle de prestations, souvent de 1 000 $ à 1 500 $.

Les contribuables peuvent faire face à de graves restrictions dans les services, qui excluent ou limitent les implants dentaires, la greffe osseuse chirurgicale et les services de prothèses buccales. Mais ils doivent tous répondre aux réalités des restrictions de temps pour le remplacement des restaurations dentaires et des prothèses. D’autres contribuables achètent des services dentaires de leur poche ou s’en passent tout simplement.

La réalité de la satisfaction des besoins médicaux pour la population adulte de Medicaid dentaire est clairement un mandat gouvernemental coûteux et non financé. Cela sera certainement exacerbé par le nombre d’États acceptant l’expansion de Medicaid pour les populations à faible revenu.

Ni les États ni le gouvernement fédéral ne peuvent vraiment financer un tel programme de Medicaid dentaire pour adultes sans une restructuration importante des allocations de dépenses gouvernementales. En fait, le programme Medicaid dentaire actuel tel qu’il fonctionne aujourd’hui est financé par des dépenses de déficit public non durables.

Le Dr Davis pratique la dentisterie générale à Santa Fe, NM. Il assiste en tant que témoin expert dans des affaires juridiques de fraude dentaire et de faute professionnelle. Il préside actuellement le Comité d’évaluation par les pairs de la Société dentaire du district de Santa Fe et est membre de l’association dentaire de l’État auprès de sa chambre des délégués. Il écrit et donne de nombreuses conférences sur des questions connexes. Il peut être joint à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer JavaScript pour l’afficher. ou smilesofsantafe.com .

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