Le choix de la procédure dépend de facteurs tels que:

• condition physique du patient
• état général du reste de l’urètre (non affecté par la sténose)
• la longueur du défaut (mieux déterminée par l’urétrographie)
• sténoses multiples ou mal alignées
• positionnement anatomique du défaut par rapport à la prostate, au sphincter urinaire et au canal éjaculatoire
• position de la zone la plus patente de la paroi urétrale (nécessaire pour la détermination de la l’emplacement de l’onlay / du site de greffe, le plus souvent dorsal ou ventral)
• complications et cicatrices de la ou des chirurgies précédentes, l’explantation du stent (le cas échéant) et l’état de la paroi urétrale
• disponibilité du tissu autogreffé de la cavité buccale (muqueuse buccale) (sélection primaire)
• disponibilité du tissu autogreffé du pénis et du scrotum (sélection secondaire)
• niveau de compétence et formation du chirurgien effectuant l’intervention

Remarque:dans les cas plus complexes, plus d’un type d’intervention peut être effectué, en particulier lorsqu’il existe des sténoses plus longues.

Urétroplastyedit anastomotique

Dans cette procédure en une seule étape, l’urètre sera visualisé (dans la zone du défaut), et l’incision sera commencée à sa ligne médiane (généralement) à l’aide d’un couteau bovie pour disséquer les couches dermiques et sous-dermiques jusqu’à ce que la musculature associée, le corps caverneux, le corps spongieux et les aspects urétraux ventraux soient exposés. Un soin particulier est utilisé pendant la dissection pour éviter d’endommager les nerfs et les vaisseaux sanguins (ce qui pourrait entraîner une dysfonction érectile ou une perte de sensation tactile du pénis). La zone du défaut est évaluée et marquée à la fois en ligne médiane (latéralement) et aux frontières distale et proximale (transversalement). Des sutures de positionnement marquées / marquées sont fixées (une, chacune) aux extrémités proximale et distale de la zone médiane de l’urètre la plus proche des points de bissection. À l’aide d’un index, l’urètre est doucement séparé de la cavernose et un rétracteur spécialement conçu est ensuite placé derrière l’urètre (pour protéger les zones vulnérables des dommages lors de la transection et de l’élimination du défaut urétral. Les extrémités de l’urètre maintenant brevetées sont préparées à l’aide d’une technique appelée « spatulation », qui permet (essentiellement) à l’anastomose de bout en bout de s’adapter aux différents diamètres de l’urètre. Un cathéter en silicone est inséré à travers le pénis et l’extrémité distale-urétrale (temporaire), et enfilé dans l’extrémité proximale-urétrale (temporaire), laissant une large boucle pour que le chirurgien ait accès à l’aspect urétral dorsal pour la micro-suture et le début de l’anastomose. Le tiers dorsal de l’anastomose urétrale est commencé, terminé et le cathéter est légèrement rétracté pour permettre son positionnement dans l’urètre pré-anastomosé. À ce moment, en utilisant une technique micro chirurgicale, l’anastomose est terminée et de la colle de fibrine est appliquée sur la ligne de suture anastomotique pour aider à prévenir les fuites et la formation de fistules. Le cathéter de guidage en silicone sera ensuite retiré du pénis et (a) remplacé par un cathéter Foley de taille appropriée (et un système de drainage urinaire), et l’incision fermée (couche par couche). Certains chirurgiens injecteront un anesthésique local tel que 2% de lidocaïne ordinaire ou 0,5% de bupivicaïne dans les zones pour permettre au patient une période supplémentaire de soulagement de l’inconfort.

La mesure circulatoire Micro-doppler du système vasculaire pénien est effectuée aux points de passage tout au long de la procédure, et une évaluation finale est prise et enregistrée. L’incision est inspectée et habillée, et le patient est renvoyé à la récupération.

(a)certains chirurgiens préfèrent l’utilisation d’un cathéter suprapubique, car ils pensent que l’insertion d’un cathéter urétral interne peut endommager la zone anastomosée

Taux de réussite moyen attendu: Le taux de réussite de cette procédure est supérieur à 95%, l’urétroplastie anastomotique est considérée comme la « norme d’or » des options de réparation chirurgicale. Il est généralement utilisé lorsque les sténoses mesurent moins de 2 cm de longueur, cependant, certains chirurgiens ont réussi avec des défauts approchant les 3 cm de longueur.

Greffe d’onlay de la muqueuse buccale de l’urètre ventraldit

Dans cette procédure en une seule étape, l’urètre sera visualisé (dans la zone du défaut), et l’incision sera commencée à sa ligne médiane (généralement) à l’aide d’un couteau bovie pour disséquer les couches dermiques et sous-dermiques jusqu’à ce que les aspects musculature, corps caverneux, corps spongieux et urétral ventral associés soient exposés. (a) Un soin particulier est utilisé pendant la dissection pour éviter d’endommager les nerfs et les vaisseaux sanguins (ce qui pourrait entraîner une dysfonction érectile ou une perte de sensation tactile du pénis). La zone du défaut est évaluée et marquée latéralement en ligne médiane, et des sutures de positionnement (marquées) sont positionnées (une, chacune) aux extrémités proximale et distale de la zone de l’urètre la plus proche de la bordure de la zone défectueuse. Simultanément, un chirurgien urologue spécifiquement formé aux techniques de récolte des muqueuses buccales commencera la récolte et la réparation d’une section de la joue intérieure du patient, correspondant à la dimension / forme calculée et demandée par le chirurgien effectuant l’aspect urétral de la procédure. Lorsqu’il est disponible, un chirurgien bucco-maxillo-facial ou un spécialiste ORL prélèvera la muqueuse buccale conformément aux spécifications demandées. Lors de la récupération, la greffe buccale est présentée au chirurgien urétral, qui préparera ensuite la greffe en taillant et en retirant les tissus étrangers.

Le chirurgien créera une ouverture incisée latéralement entre les bordures extérieures connues du défaut, rétractera l’ouverture incisée au diamètre souhaité et positionnera le greffon pour couvrir l’incision. Cela formera un tunnel, ou une déviation à travers la sténose dont le diamètre estimé est de 10 mm (de manière optimale), pour permettre l’écoulement de l’urine. À l’aide de techniques micro chirurgicales, la greffe buccale sera suturée en place et de la colle de fibrine appliquée sur la ligne de suture pour éviter les fuites et la formation d’une fistule. À ce moment, un cathéter Foley de taille appropriée (a) sera inséré à travers la réparation et dans la vessie (et connecté à un système de drainage urinaire), et l’incision sera fermée (couche par couche). Certains chirurgiens injecteront un anesthésique local tel que 2% de lidocaïne ordinaire ou 0.5% de bupivicaïne dans les zones pour permettre au patient une période supplémentaire de soulagement de l’inconfort.

La mesure circulatoire Micro-doppler du système vasculaire pénien est effectuée aux points de passage tout au long de la procédure, et une évaluation finale est prise et enregistrée. L’incision est inspectée et habillée, et le patient est renvoyé à la récupération.

(a) À l’heure actuelle, certains chirurgiens préfèrent insérer un guide de sécurité (tel qu’utilisé en urétrotomie) à partir du méat urinaire, à travers la sténose et dans la vessie afin de maintenir le positionnement.

(b)certains chirurgiens préfèrent l’utilisation d’un cathéter suprapubique, car ils pensent que l’insertion d’un cathéter urétral interne peut endommager la zone réparée chirurgicalement

Université du Kansas, Département d’urologie vidéo de la procédure

Taux de réussite moyen attendu: Le taux de réussite de cette procédure est compris entre 87 et 98%, l’urétroplastie sur la muqueuse buccale est considérée comme la meilleure des options de réparation pour les sténoses supérieures à 2 cm de longueur. Ces dernières années, les chirurgiens ont appliqué l’onlay à l’aspect dorsal de l’urètre avec beaucoup de succès. La muqueuse buccale se rapproche le mieux du tissu qui compose l’urètre.

Lambeau insulaire scrotal ou pénien (greffe) de l’urètre ventraldit

Dans cette procédure en une seule étape, l’urètre sera visualisé (dans la zone du défaut), et l’incision sera commencée à sa ligne médiane (généralement) à l’aide d’un couteau bovie pour disséquer les couches dermiques et sous-dermiques jusqu’à ce que la musculature associée, le corps caverneux, le corps spongieux et les aspects urétraux ventraux soient exposés. (a) Un soin particulier est utilisé pendant la dissection pour éviter d’endommager les nerfs et les vaisseaux sanguins (ce qui pourrait entraîner une dysfonction érectile ou une perte de sensation tactile du pénis). La zone du défaut est évaluée et marquée latéralement en ligne médiane, et des sutures de positionnement (marquées) sont positionnées (une, chacune) aux extrémités proximale et distale de la zone de l’urètre la plus proche de la bordure de la zone défectueuse. Le chirurgien prélèvera ensuite une section de tissu du scrotum ou du prépuce pénien (ou de ce qui reste chez les mâles circoncis) correspondant à la dimension / forme préalablement déterminée. Lors de la récupération, le greffon est préparé pour la fixation par rognage et élimination des tissus étrangers.

Le chirurgien créera une ouverture incisée latéralement entre les bordures extérieures connues du défaut, rétractera l’ouverture incisée au diamètre souhaité et positionnera le greffon pour couvrir l’incision. Cela formera un tunnel, ou une déviation à travers la sténose dont le diamètre estimé est de 10 mm (de manière optimale), pour permettre l’écoulement de l’urine. À l’aide de techniques micro chirurgicales, la greffe scrotale ou le lambeau de l’îlot pénien sera suturé en place et de la colle de fibrine appliquée sur la ligne de suture pour aider à prévenir les fuites et la formation d’une fistule. À ce moment, un cathéter Foley de taille appropriée (b) sera inséré à travers la réparation et dans la vessie (et connecté à un système de drainage urinaire), et l’incision sera fermée (couche par couche). Certains chirurgiens injecteront un anesthésique local tel que 2% de lidocaïne ordinaire ou 0,5% de bupivicaïne dans les zones pour permettre au patient une période supplémentaire de soulagement de l’inconfort.

La mesure circulatoire Micro-doppler du système vasculaire pénien est effectuée aux points de passage tout au long de la procédure, et une évaluation finale est prise et enregistrée. L’incision est inspectée et habillée, et le patient est renvoyé à la récupération.

(a) À l’heure actuelle, certains chirurgiens préfèrent insérer un guide de sécurité (tel qu’utilisé en urétrotomie) à partir du méat urinaire, à travers la sténose et dans la vessie afin de maintenir le positionnement.

(b)certains chirurgiens préfèrent l’utilisation d’un cathéter suprapubique, car ils pensent que l’insertion d’un cathéter urétral interne peut endommager la zone réparée chirurgicalement

Taux de réussite moyen attendu: Le taux de réussite de cette procédure est compris entre 70% et 85%, l’urétroplastie du lambeau scrotal ou de l’îlot pénien est considérée comme la moins attrayante des options de réparation pour les défauts urétraux, il s’agit cependant de la procédure standard utilisée pour la réparation des sténoses de plus de 4 cm de longueur. Comme pour l’onlay de la muqueuse buccale, les chirurgiens effectuent la procédure de l’aspect dorsal depuis la fin des années 1990, avec un taux de réussite estimé à près de 90%.

Urétroplastie de Johansen

La procédure de Johansen parfois appelée « urétroplastie de Johanson » est une procédure en deux étapes qui a été développée dans les années 1950 et 1960 par le chirurgien suédois Dr Bengt Johansen, et a été conçue à l’origine comme une réparation chirurgicale pour les hypospadias. Au fil des ans, la chirurgie a évolué en une opération assez complexe dans laquelle la zone endommagée de l’urètre est ouverte ventralement et laissée ouverte comme une bande de peau enterrée avec une déviation profonde créée à partir de la peau scrotale ou pénienne couvrant la zone de la réparation. Un cathéter interne de taille appropriée est inséré et la zone réparée est temporairement fermée (suturée à certains endroits, avec emballage et pansements dans d’autres) jusqu’à ce que la dérivation nouvellement créée se forme complètement, généralement dans les six mois. Après confirmation de la guérison terminée, le cathéter est retiré et le site chirurgical fermé de manière permanente. Il existe de nombreuses méthodes attribuées au nom « Johansen’s ». Les traumatismes urétraux les plus graves sont reconstruits à l’aide de la procédure urétroplastique de Johansen. C’est également la procédure normalement utilisée dans la réparation des dommages causés par la balinite lichen sclérosé, également appelée BXO.

La procédure de Johansen est utilisée dans les cas de reconstruction traumatique les plus difficiles. En raison des variations de la pratique au sein de cette procédure, un taux de réussite estimé n’est pas disponible.