ステント内再狭窄を発症する危険因子

BMSおよびDESにおけるISRの発症にはいくつかの要因が重要な役割を果たしている（図7）。 糖尿病はおそらく、特にBMSでISRの最も確立された患者の危険因子であり、BMS ISRの割合は30–50％と高くなる可能性があります。16-19不均一な薬物分布をもたらし、したがってISRのより高い発生率に寄与する様々な病変特性がある。

中等度または重度の石灰化の存在は、おそらく現代の実践におけるPCIの最も困難な側面の一つです。 病変石灰化の程度がステント拡張に直接影響するという明確な証拠がある。 多くの大規模な臨床調査では、石灰化はほとんどの損害の石灰化の患者のターゲット損害の失敗、ターゲット容器のrevascularisation、MIおよび死の高められた率のステ20,21石灰化された曲がりくねった容器を通ってステントを進めることは、表面上のポリマーおよび/または薬物の破壊をもたらし、最良に設計されたDESの効力を低下させる可能性がある。

長い病変（>20mm）と小口径血管（<3mm、特に<2.5mm）のPCIは、ISRのリスクがはるかに高く、慢性総閉塞を治療するとき ステントセグメントの長さが>35mmと比較して<20mm.12,22,23血管径とISRの関係は、血管サイズ<div>3MMは、isrの有意に高い発生率に関連していた。24分岐病変、特に二重ステント（主血管および側枝技術）で治療された病変は、特に側枝において、ステント障害の発生率が高い。25

インステント再狭窄の病態生理

BMSに続発するISRとDESに続発するISRは異なる特性を有することが観察されており、重要なものはステント移植から提示までのタイムラグ、ISR自体の形態および治療への応答である。26,27BMS ISRは、多くの場合、遅延プレゼンテーションを持っているDES ISR（典型的には2年後）と比較して、早期（典型的には6-8ヶ月）を提示します。28

初期の炎症過程は、ステントが移植された直後に起こり、血小板およびフィブリンの沈着、ならびに循環する好中球およびマクロファージの癒 数週間にわたって、これらの細胞は、マクロファージおよび巨細胞を含む慢性炎症性細胞によって置換される。 同時に、内膜のステントストラットからのこの血管損傷は、血管平滑筋細胞の増殖および活性化のための初期刺激を誘導する。 その結果、血管平滑筋細胞は中膜から移動し、筋線維芽細胞は外膜から内膜に移動し、細胞外マトリックスを形成する。 これは炎症性マーカーのレベルの全身のサージとまたプラークの炎症性細胞の存在によってポストPCIによって証明されます。これらのプロセスは、その管腔側が内皮細胞によって覆われて、ステントセグメント上の新内膜層の形成で最高潮に達する。22,30

DES ISRは、耐久性ポリマーなどのステント成分に二次的な血管壁の遅延治癒によって特徴付けられる。 耐久性ポリマーは薬物送達を容易にするが、慢性の非特異的炎症プロセス（特に第一世代のDESの耐久性ポリマー）をもたらし、不完全な新内皮化をもたらし、31これは生分解性ポリマーの開発につながったが、最近のデータは、第二世代の耐久性ポリマー DESと比較して、生分解性ポリマー DESの同様の安全性および有効性32

上記の病原性プロセスは、発症時期および形態学的特徴を異なるものにする。 BMS ISRはステント移植後3-6ヶ月の周りにピークし、neointima形成の拡散パターンを持っているが、DES ISRは6-9ヶ月後に発症し、移植後2年まで増加して、主に焦点パター31,33

新アテローム性動脈硬化症

ISRの病態生理を記述するとき、新アテローム性動脈硬化症のプロセスを理解することが重要です。 天然の血管と同様に、アテローム性動脈硬化プロセスは、同様にneointimaに影響を与えることができます。 これは、不完全な内皮化のために起こり、これは、主に薬物自体の溶出に起因して、BMSと比較してDESでより一般的に見られる。34,35これにより、循環脂質の取り込みおよびプラークの形成がもたらされ、これは薄くキャップされ、BMSよりもDESで早期に起こる（それぞれ2年対6年）。34新アテローム性動脈硬化症につながるいくつかの独立した危険因子があります:若い年齢,ステント移植後の長い期間,シロリムスまたはパクリタキセル溶出ステント,喫煙,慢性腎臓病およびLDL-コレステロール>3.9mmol/l.34

ISRは以前は良性の臨床病理であると考えられていましたが、急性冠症候群(ACS)として存在する可能性があります。36,37Magalhaes et al. 標的血管再建を必要とするDES-ISR（第二世代DES）を提示する患者におけるACSの発生率は66.7％であり、MIは5.2％であったことがわかった。38これは、おそらく後期ステント血栓症として顕在化し、プラーク破裂および血栓形成で絶頂に達する新アテローム性動脈硬化プロセスの加速の結果として39ISRの安定した患者は良好な予後を有し、PCIを実施する前に圧力ワイヤーなどの現代的な検証された技術で評価されるべきであることを覚えておくこ40,41

ステント内再狭窄の診断と評価

選択的冠動脈造影は、その限られた解像度にもかかわらず、ISRを診断し、評価するための最初の診断ツールで ステント増強などの透視装置の現代的な特徴は、拡張されていないステントの診断を可能にするが、冠動脈造影だけではステント障害の機序に十分な洞察を提供することはまれである。 ステント障害のPCIには、血管内超音波や光コヒーレンス断層撮影(OCT)などの冠動脈内イメージングツールが推奨されています(図8)。容易に識別されるかもしれないそのような要因はステントの小型化、underdeploymentまたはunderexpansion、損害の地理的なミスおよびステントのひびである。43,44イントラ冠状画像はまた、新内膜過形成、新アテローム性動脈硬化症、エッジ狭窄、基礎となる石灰化の視覚化を支援し、病変を準備し、ステントを正確にサイ45証拠は、このアプローチをサポートしています。 例えば、血管内超音波ガイド血管再生は、BMS ISRの20％の減少と関連していることが判明した最小ステント面積の1mm2の増加を伴って、より良好な臨床およ27,48

OCTは、bmsの均質な高信号組織バンド（血管平滑筋細胞が豊富である新内膜過形成によって構成される）とDESの不均一、焦点および層状組織バンド（プロテオグリカンおよびフィブリン含量が豊富な）を形態学的に区別するのに役立つ、より良い軸方向分解能（15μ m）を有する。27,49

また、安定した患者における血管造影診断されたISRの治療を検討する前に、病変が虚血を引き起こしているかどうかを評価し、圧力ワイヤーなどの補助的かつ検証された技術を用いて治療を導くことが重要である（図8）。40,41冠動脈造影単独では、中等度のISR病変の機能的意義と不十分に相関することが以前に示されている。41,50iFRおよびSyncVisionの技術の出現によって、同時に損害の機能重大さを査定し、期待されたstented区分の長さを測定し、hyperaemiaを引き起こさないで行うことができるpost revascularistion iFR51

インステント再狭窄の治療

ベアメタルステントインステント再狭窄

長年にわたり、発生率が高いBMS-ISRに焦点を当てたISRの治療には、いくつかの進歩がなされてきた。4-6ISRのメカニズムの同定は、病変にどのように対処するのが最善かを理解するために重要です。 例えば、最小の管腔内材料を有する小型のステントは、バルーン拡張だけで最適化するのが最善である（図8）。 重度の新内膜過形成や新アテローム性動脈硬化症などのISRのより複雑なメカニズムは、スコアリングバルーンやアテローム切除術などのツールを使用して、デバルキング戦略を必要とする可能性がある（図2）。 ＩＳＲの治療のための改変ＰＣＩ戦略を比較する多くの研究がなされている（表１）。

BMS ISRの治療における回転アテローム切除術の役割を研究する二つの試験は、相反する結果をもたらした。 回転アテローム切除術はびまん性ステント再狭窄（ROSTER）試験のための回転アテローム切除術対バルーン血管形成術で有意に低い標的病変失敗率を有し、POBAはびまん性ステント再狭窄試験（ARTIST）の治療のための血管形成術対回転アテローム切除術で有意に低い再狭窄を有していた。52,53

エキシマレーザーアテロ切除術の使用は、ステントストラットの背後にあるプラークを変更する能力、遠位塞栓の潜在的なリスクを減少させ、ステント骨折または捕捉のリスクを低下させるなど、いくつかの利点を与える。54-56これらの利点は、最近Ichimoto et al.によって報告されているように、複雑なDES ISRを治療する際の急性管腔の増加などの優れた結果に翻訳されている。57慢性的に閉塞されたISRではまたは病気変更装置と損害を交差させる無力があるところでエキシマレーザーのatherectomyはよりよい選択です。

既存のステントが適切に最適化されたら、次の決定は、血管損傷による将来のISRを防止し、長期的な耐久性のあるソリューションを提供する方法です。 薬物溶出バルーン（ＤＥＢ）の使用は、潜在的にＤＥＳよりも一定の利点を与える。 これらには、血管壁における薬物の均一な分布（特に元のステントが最適以下に拡張された場合）、慢性炎症プロセスの減少につながるポリマーの不在、およ58Bms ISRの治療におけるPOBAおよびPESと比較したパクリタキセル溶出バルーン（PEB）の臨床的および血管造影上の利点は、それぞれ冠動脈疾患（PEPCAD）II試験におけるパクリタキセルコーティングPTCAバルーン（PACCOCATH ISR）IおよびIIおよびパクリタキセル溶出PTCAバルーンカテーテルによるステント内再狭窄の治療において示された。59-61Bms ISRの治療におけるPEBの役割は、ベアメタルステント（RIBS）Vの再狭窄イントラステント（TIS）試験におけるエベロリムス溶出ステント（EES）と同等の結果を実証したときにさらに確立された。62,63

BMS ISRの治療におけるDESの使用は、インステント再狭窄（SISR）に対するシロリムス溶出ステントおよびインステント再狭窄（TAXUS V ISR）試験におけるTAXUS Paclitaxel溶出冠動脈ステントによって評価され、しっかりと確認された。同様に、BMS ISRの治療のためにDESをPOBAと比較した場合、ISAR-DESIREおよびRIBSII試験において優れた結果を示した。66,67

薬物溶出ステントインステント再狭窄

DES ISRはBMS ISRよりも悪い転帰と関連しており、これはDESまたはPEBを用いた異なる治療戦略の開発につ68,69-limus DES ISRの治療における病変の準備は、冠動脈内ステント留置および血管造影結果で研究されました:インステント再狭窄のための薬物溶出ステント(ISAR-DESIRE)4試験,DEBの前にスコアリングバルーンの使用は、POBAに比べて直径狭窄および再狭窄率の有意に低い割合をもたらしました.70この違いは、POBAと比較してangiosculptスコアバルーンの精度、パワー（POBAよりも15-25倍高い）、均一な拡張および安全性（低い解剖および穿孔率）によって寄与される。71-73

ISRの現代的なケースのほとんどはDESであり、BMSではないことを考えると、単に別のDESで病変を再治療するオプションは、通常理想的ではありません。 上述したように、ＤＥＢはいくつかの利点を有し、これらはＤＥＳ ＩＳＲの治療においても確立されている。 PEBは、PEPCAD-DESおよびPEPCAD China ISRおよびISAR-DESIRE3試験でそれぞれ研究されているように、POBAまたはPESと比較して、DES ISRの治療に優れているか、または同等に有効であ74-76,Naganuma et al. 分岐BMS/DES ISRをEESまたはPEBのいずれかを使用して処理した場合、標的血管再生およびMACEエンドポイントに差はなかったことが報告された。77DES ISRの治療においてPEBをEESと比較したとき、ステント内再狭窄（DARE）試験の薬物溶出バルーンとRIBS IV試験の最近発表された3年間のアウトカムデータによっ78,79したがって、臨床的に適しており、示されているDES ISRの治療におけるDEBの使用を支持する十分な証拠がある。

ステントの小型化、エッジ解剖またはステント骨折に二次的なDES ISRの治療は、別のDESを使用して最もよく治療されます。 類似のＤＥＳ（ホモ）または異なるＤＥＳ（ヘテロ）の役割は、類似または異なる抗増殖薬が何らかの利点を提供するかどうかを理解するために評価されている。 これはISAR-DESIRE2、薬剤の溶出のステント（RESTENT-ISR）およびRIBS IIIの試験の内部ステントの再狭窄のための新しい世代の薬剤の溶出のステントで調査されました。80-82ISAR-DESIRE2とRESTENT-ISRはホモまたはヘテロステントの使用の間に有意差を明らかにしなかったが、RIBS IIIはヘテロ-DES群において有意に良好な臨床的およ

DEB単独では不十分であると考えられるときにDESを繰り返し使用する別の概念は、生物吸収性デバイスを考慮することでした。 これは可能性としてはステントの長期多数の層を植え込まないでISRを扱う機会を提供できます（”タマネギの皮”として知られています）。 吸収（アボット血管）は、2006年に単純なデノボ病変における最初の人の研究以来、最も広く使用されていた生物吸収性血管足場となっていた

最近発表された文献では、12月の9.1-12.2％の標的病変の失敗率は、BMS/DES ISRの治療における生物吸収性血管足場で報告されている。84,85ISRの場合であるオペレータによって使用されるが、ほぼ完全な損害の準備のための相対的で大きい支柱の厚さ（160µ m）、足跡および必要性はかなりBVSの植 いくつかの研究で、desと比較して足場血栓症の増加率が指摘され、デバイスが再吸収されている間に最初の3年以内に標的病変の障害/標的血管再生率と一致しなかったことが指摘された後、Absorbは2017年に市場から削除されました。

結論

ステント内再狭窄によるステント障害は、介入心臓専門医が日常的に直面する発生のままである。 圧力ワイヤー査定およびintracoronaryイメージ投射のような診察道具の利用は、単独でangiographyと比較されるよりよい洞察力を提供し、これらの損害を扱うためにより集中さ 繰り返しのrevascularisationは頻繁にadjunctive装置が結果を最大限に活用し、長期耐久の結果を提供するように要求する。 データは現在、我々はこの論文で議論してきたPCI戦略をサポートするために利用可能ですが、さらなる研究は、この異種患者コホート内の優れたPCI技術である