米国Pharm。 2020;45(7/8):18-24.

要約：薬理学的および非薬理学的介入を用いて喘息症状コントロールを確立することは、生活の質を改善し、喘息患者の悪化を予防する。 喘息のためのグローバルイニシアチブ2019ガイドラインは、疾患の重症度と相関する5つのステップに編成喘息治療のための推奨事項を提供します。 薬物の選択は吸い込まれた副腎皮質ホルモン(ICS)、長時間作用性のbeta2アゴニスト、短時間作用性のbeta2アゴニスト(SABAs)、ロイコトリエンの受容器の拮抗薬、および口頭副腎皮質ホルモンを含んでいます。 最近のデータは、軽度の喘息の症状の必要に応じて治療のために単独で使用されるSABAsの不利な結果を示しています。 ガイドラインの変更には、軽度の喘息を有する成人における必要に応じた治療のためのホルモテロールを含む低用量ICSの使用、またはSABAが使用される 適切な吸入器の技術の勧めることと結合される適切で、有効な薬物の養生法は患者が喘息管理目的を達成するのを助ける。気道過敏性を特徴とする慢性炎症性気道疾患である喘息は、喘鳴、息切れ、胸の圧迫感、咳などの症状を呈することがあります。

喘息は、気道過敏性を特徴とする慢性炎症性気道疾患であり、喘鳴、息切れ、胸部圧迫感、咳などの症状を呈することがあります。1これらの徴候は重要な喘息の有効な管理をするそのうちにそして強度で変わるかもしれません。 症状のトリガーには、運動、ウイルス性呼吸器感染症、および喫煙などの環境要因が含まれる場合があります。 未治療のままにされている症状は悪化につながる可能性があります。 増悪は、症状が劇的に悪化し、肺機能が徐々に低下する急性のエピソードである。 悪化のどの発生でも入院、緊急時心配の訪問および喘息関連の死の危険のために患者の現在の喘息の処置の養生法に関する議論を保証する。

2019Global Initiative For Asthma(GINA)のガイドラインでは、軽度の喘息の治療に短時間作用型のβ2アゴニスト(SABA)吸入器のみの使用は推奨されていません。

; 代わりに、彼らは低用量吸入コルチコステロイド（ICS）-必要に応じて、維持療法のためのホルモテロールの使用をお勧めします。重度または治療困難な喘息を呈する患者では、ロイコトリエン受容体拮抗薬（LTRAs）、tiotropium、biologics、アジスロマイシン、および経口コルチコステロイド（OCS）などの吸入喘息コントロールは、喘息の特徴が患者において観察され得るか、または治療によって減少または排除された程度を示す。

喘息コントロールは、喘息の特徴が患者において観察され得るか、または治療によって減少または排除された程度を示す。2喘息コントロールは、前の4週間にわたって検討する必要があります。 患者には、次の質問をする必要があります：”前の4週間で、あなたは持っていました：1）昼間の喘息症状は週に2回以上ですか？ 2)喘息による夜の覚醒か。 3)徴候のために喘息の救済者を週に二度以上使用するためか。 4)喘息による活動の限定か。「患者が4つの質問すべてに「いいえ」と答えた場合、彼または彼女の喘息は十分に制御されています。 患者が一つまたは二つの質問に”はい”と答えると、喘息は部分的に制御されますが、答えが三つから四つの質問に”はい”である場合、喘息は十分に制御され悪化を引き起こすかもしれない2つの危険率は肥満のような制御されていない喘息、煙ること、アレルゲンの露出、大気汚染、併存疾患、および高いSABAの使

患者の吸入薬への遵守を評価することは、もう一つの重要なステップです。 患者が吸入器装置を使用して難しさ、薬物の費用、物忘れ、規定された方向を理解する失敗および薬物が必要ではないこと認識を含む喘息の薬物に付着していないかもしれないこと多数の理由がある。2

管理と治療

喘息の治療の目標には、正常な活動レベルを維持するための症状の制御を達成し、持続的な気流制限を防止し、表1に記載されている薬の悪影響を低減することが含まれる。 薬理学的および非薬理学的介入は、入院または喘息関連死につながる将来の悪化のリスクを低減する。2

非薬理学的管理

すべての喘息患者のための非薬理学的介入には、呼吸訓練、身体活動の増加、健康的な食事の取り込み、煙2buteykoおよびPapworthの技術のようなヨガそして呼吸法の練習は過換気を減らすために呼吸パターンを変え、それにより救助者の使用の自発的な減少を促進し、喘息の徴候を改善する。3肥満の患者では、週二度好気性および強さの練習と結合される減量は徴候制御のために単独で身体活動より有効です。適切な吸入器の技術の2勧めることは患者が喘息管理目的を達成するのを助ける。

薬理学的管理

図1に示すコントロールベースの喘息管理サイクルを通じて、喘息投薬レジメンの調整が行われます。2

喘息の診断が行われたら、ICSコントローラ治療が使用されていない場合よりも肺機能の改善が大きいため、ICS containing有 これは、新たに診断された患者にSABAのみを与えることが以前に推奨されていたため、2019GINAガイドラインの重要な変更です。 ICSホルモテロールの組合せの吸入器は喘息の重大度にもかかわらず好まれたas-needed救助者療法である。 代わりとなる救済者療法はSABAです; しかし、それはICSを含む第二の吸入器とペアにする必要があります。 ICS-ホルモテロール吸入器は安全で効果的であり、必要に応じておよび維持療法の両方に使用する能力は、患者が使用することを容易にする。2

ジーナは、以下の喘息治療ステップ2をお勧めします：

•ステップ1：このステップは、月に二回未満の症状を有し、悪化のリスクがない軽度の喘息 前述したように、新しい証拠に基づいて、2019GINAガイドラインは、もはや喘息を治療するためにSABA単独での使用を推奨していません。
•ステップ2: 好ましい制御レジメンは、必要に応じて低用量ICS-ホルモテロールまたは毎日の低用量ICSプラス必要に応じてSABAである。 ICS-formoterolレジメンは、毎日のICSの必要性を回避しながら、必要に応じてSABAを使用した毎日のicsと同様の利点を運動誘発性気管支収縮に提供します。
*ステップ3：好ましいコントローラー治療には、低用量ICS-長時間作用型beta2アゴニスト（LABA）と必要に応じてSABAまたは低用量ICS–ホルモテロールが含まれ、維持療法とリリーバー療法の両方に使用される。
•ステップ4: 好ましい制御器治療は、維持および救済療法としての低用量ICS-ホルモテロール、または維持および必要に応じたSABAとしての中用量ICS-LABAである。 ICS-ホルモテロールは、別のLABAを含むICS-LABAと組み合わせるべきではないことに注意してください。
*ステップ5：持続的な悪化または症状の悪化は、遵守と正しい吸入技術にもかかわらず発生します。 これらの患者は、重度または治療困難な喘息を有すると考えられており、呼吸器専門医に紹介されるべきである。

上記の段階を経てステップアップすることは、患者が2-3ヶ月の低用量ICS治療にもかかわらず、持続的に悪い症状制御または悪化を有する場合 ステップダウンは、患者が少なくとも3ヶ月間良好な症状制御および安定した肺機能を有する場合に適切である。 ステップダウンのオプションは、患者がどの薬を服用しているか、患者がどのステップを踏んでいるかによって異なりますが、ほとんどの患者では、ICSまたはLABAが完全に停止した場合、結果は悪化します。2つのICの投与量を表2に概説する。

症状は、喘息コントロールアンケート、喘息コントロールテスト、Royal College of Physicians’Three Questionsなどのツールで評価することができます。2これらのアンケートは、スコアが症状に関連することを可能にし、夜間の覚醒や日々の活動における制限などの症状の頻度と種類について患者に尋ねる。喘息増悪という用語は、患者が通常経験するものを超えて肺機能および症状の急性悪化を指す。

増悪

喘息増悪という用語は、肺機能およ 悪化の間の好ましい救済剤治療は、症状が悪化したときに必要に応じて増加させることができる低用量のICS-ホルモテロールである。 救済者およびコントローラーの薬物両方としてICS LABAの使用（ベクロメタゾンまたはbudesonideおよびformoterol）は徴候制御を改善し、必要とされたSABAとコントローラーの同じか高用量と比較される入院およびOCSの使用を減らす。4

短いOCSコースは、患者が2-3日後にリリーフ剤およびコントローラの投与量の増加に反応しなかった場合、突然の重度の悪化の病歴を有する場合、または肺機能の急速な悪化（ピーク呼気流量または1秒の強制呼気量<個人の最良値または予測値の60％）を有する場合の増悪時の治療選択肢である。4

喘息薬の副作用

様々な喘息薬の副作用の概要については、表1を参照してください。5-16

重度または治療困難な喘息

重度または治療困難な喘息は、治療および寄与因子の適切な遵守にもかかわらず、治療ステップ4および5 初期評価の後、12歳以上の喘息の管理が不十分な患者で、LTRAや徐放性テオフィリンなどの中用量ICSとLABAおよび/または第三のコントローラを服用している患者は、3-6ヶ月間の高用量ICSの試験に切り替えられる。 ICSを増やすことに加えて、tiotropium、ロイコトリエン修飾剤、またはOCSなどの非生物学的なアドオンの試行が考慮されることがあります。 中等度または高用量のICSおよびLABAにもかかわらず持続性の喘息症状を有する成人患者のために、2019GINAガイドラインはアドオンとしてアジスロマイシンを推奨しています。17

LABA、tiotropium、およびロイコトリエン改質剤などの非生物学的製剤が患者の喘息症状を管理できない場合、生物学的製剤は価格および患者の資源に応じて考慮されることがある。 オマリズマブなどの抗免疫グロブリンE療法は、アレルギー性喘息の患者で考慮される可能性があります。 生物製剤が患者のための選択肢ではない場合、7.5mgまたは1日当たりのプレドニゾン相当量以下のOCSを考慮することができる。 但し、OCSは相当な副作用と、骨粗しょう症、肥満、糖尿病、激流、高血圧および副腎の抑制のような関連付けられ、従って最後のライン考慮されるべきです。17

研究

O’Byrneらが実施した二重盲検試験では、従来の治療と比較してICSとSABAを使用することの利点を調査しました。18軽度の喘息を有する12歳以上の合計3,849人の患者は、テルブタリン（毎日二回プラセボ＋テルブタリン0.5mg prn）、ブデソニド-ホルモテロール（毎日二回プラセボ＋ブデソニド-ホルモテロール200mcg/6mcg prn）、またはブデソニドメンテナンス（毎日二回ブデソニド200mcg＋テルブタリンprn）にランダムに割り当てられた。 主な目的は、必要に応じてブデソニド-ホルモテロールが症状制御のために必要に応じてテルブタリンよりも優れていたかどうかを決定することでした。 この結果は、電子症状日記から得られたデータを介して測定した。

軽度のぜん息患者では、必要に応じてブデソニド-ホルモテロールは、必要に応じてテルブタリンに比べて、ぜん息症状コントロールの点で優れていた。 ブデソニド-ホルモテロール患者は、テルブタリン群で週の34.4％対週の31.1％のためによく制御された喘息を示した（P=。046). テルブタリンは、重度の悪化（0の最高の年率と関連していた。20)ブデソニド-ホルモテロール(0.07)およびブデソニドメンテナンス(0.09)と比較した。 Budesonide-formoterolの使用の利点はbudesonide維持のグループ（57mcg対340mcg、それぞれ）と比較されるこのグループの17%のより低いbudesonideの線量のために副腎皮質ホルモンへの露出が減18

Batemanたちは、軽度の喘息に対する速効性リリーフ剤を用いた吸入グルココルチコイド成分の有効性を研究した。5この52週間の二重盲検多施設試験には、通常の吸入グルココルチコイドによる治療の対象となった4,215歳以上の軽度の喘息患者が含まれていました。 参加者は、必要に応じてブデソニド-ホルモテロールまたはブデソニド維持療法が一日二回、重度の増悪の年率に関してより良い有効性を有していたかどうかを評価するために二つのグループに分けられた。 ブデソニド-ホルモテロール群は重症増悪に対してブデソニド維持群に劣っていた。 さらに、吸入グルココルチコイドの毎日計量用量の中央値は、ブデソニド-ホルモテロール群（66mcg）では、ブデソニド-維持群（267mcg）よりも低かった。 最初の増悪までの時間は、グループ間で類似していた;しかし、0.11Uの差があったブデソニド-ホルモテロール群と比較して喘息コントロールアンケート-5（ACQ-5）のスコアが低かったブデソニド-メンテナンス群に有利であった。 ACQ-5スコアの最小臨床的に重要な差は0.5Uです。 さらに、両群間で有害事象、喘息関連の中止、または死亡率に差はなかった。 この研究とO’Byrneの研究は、SABA単独の使用および代わりにICS-ホルモテロールの使用に対する現在の2019GINA勧告を支持しています。

Gibsonらの研究では、中用量または高用量のICSとLABAを服用している制御されていない持続性喘息患者におけるアドオン療法としての経口アジスロマイシンの有効性と安全性を調査した。17この無作為化、二重盲検、プラセボ対照、並列群試験では、420人の患者を2つの治療群（アジスロマイシン500mgまたはプラセボを週に3回48週間）のいずれかに無作為に割り当てた。 主要な有効性評価項目には、総（重度および中等度）喘息の悪化率および試験期間にわたる喘息関連の生活の質全般が含まれていた。

ギブソン研究では、アジスロマイシンは喘息の悪化を軽減することが判明した;アジスロマイシン患者の44％がプラセボ患者の61％と比較して、少なくとも一つの悪化を経験した（P<。0001). さらに、アジスロマイシンの使用は、喘息関連の生活の質に有意に寄与し、喘息関連の生活の質の評価尺度（すなわち、活動、症状、感情、および環境ドメイン）のすべてのカテゴリーの改善によって示された。 研究グループ間の他の唯一の顕著な違いは、アジスロマイシン患者（プラセボ患者の34％対19％）で有意に高かった下痢の発生であった。 安全性モニタリングのために、ｅｃｇは、スクリーニング時、処置の６週間後、および処置の終了時に実施された。 480msより長いQTc延長は、二人の患者（各グループから一つ）で試験からの撤退をもたらしました。17

2019年ガイドラインの変更

2019年ガイドラインには、成人の喘息治療に関する五つの注目すべき変更が含まれています。 最初の変更は、軽度の喘息の症状の必要に応じた治療のためのSABAのみの治療からICS含有治療への切り替えです。4第二の変化は、中等度用量または高用量ICS-LABA治療にもかかわらず、症候性喘息患者の長期治療のためのアドオン低用量アジスロマイシンの週に三回; ただし、潜在的な不利なでき事は考慮されるべきです。17

第三の変更は、重度の2型喘息またはOCS依存性喘息を有する12歳以上の患者のための追加の治療選択肢として、抗インターロイキン–4受容体アルファモノクローナル抗体であるデュピルマブの推奨である。19Wenzelらによる試験では、制御されていない持続性喘息患者において、デュピルマブが肺機能を増加させ、重度の悪化を減少させることが実証された。20

第四の変更は、高用量ICS-LABA治療をステップ5にのみ含めることですが、以前は中等度用量ICS-LABAでステップ4に含まれていました。17第五の変更は、有害な結果のリスクが高いことに基づいて、ステップ5の”優先”治療オプションから”その他のコントローラオプション”への保守OCSのスイッ19

結論

新しいデータに基づいて、更新された2019GINAガイドラインでは、軽度の喘息の治療にSABA吸入器のみを使用することは推奨されていません。 厳しいか困難に扱う喘息と示す患者のために、他の選択はLTRA、tiotropium、biologics、azithromycinおよびOCSを含む吸入器療法へ付加の処置として、考慮されるかもしれません。 よりよい薬物の付着を保障するためには、喘息療法の養生法は可能な最も低い線量の患者を保っている間患者の喘息の徴候を制御する養生法を見

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