ニューヨーク州の二人の成人歯科メディケイド受給者、フランクCiaramelloとリチャードPalazzoloは、August2、2018にニューヨーク南部地区の米国地方裁判所に集団訴訟の法的訴状を提出した。

彼らのファイリングは、保健長官博士のニューヨーク省と主張しています。 ハワード-ザッカーは、”ニューヨーク-メディケイド対象の個人（歯科治療）は、医学的に必要な歯科サービスに関連する費用がニューヨークのメディケイド-プログラム（”ニューヨーク-メディケイド”または”プログラム”）によって払い戻すことができない”と否定した。”

原告は、彼らの嘆願でニューヨーク州メディケイドプログラム歯科政策と手順コードマニュアルを参照しました。 このマニュアルでは、成人のメディケイドカバレッジでの歯科インプラントによる治療は特に除外されています。 それは更に取り外し可能な口頭補綴物（完全な、部分的な総義歯）の取り替えのための八年の最低の時間を置く。 原告は、法律の下で表現されている”医療の必要性”がこれらの排他的政策に取って代わると主張している。

Ciaramelloは、歯科インプラントなしで完全な下部義歯をサポートするために不十分な骨レベルを報告しました。 彼は彼の上の義歯が緩んでいたと述べ、通りに落ち、車に轢かれた。 彼の引用された健康問題は高血圧、冠状動脈の病気、糖尿病および蛋白質の栄養不良を含んでいます。 適切な口腔補綴物がなければ、彼は適切な栄養のために食物を咀嚼することが困難であり、それは彼の病気を悪化させる。

パラッツォーロは、双極性障害、うつ病、不安、糖尿病の病歴を発表しました。 彼は彼の義歯が盗まれ、八年の除外時間枠の前に交換が必要だったと報告した。 パラッツォーロは、彼が彼の臨床的うつ病を悪化させると主張する彼の妥協された外観について深い懸念を持っています。

原告は、法律援助協会とWillkie Farrの私法事務所によって代表されています&Gallagher。

“私たちは、このケースは、歯科インプラントと交換義歯上のニューヨークの恣意的な制限に終止符を打つと状態が連邦メディケイド法に従うことを確

“法律は、医学的に必要な場合はこれらのサービスを提供しなければならないことを明確にしており、医学的コンセンサスは、これらのサービスがCiaramella氏とPalazzolo氏を含む一部の患者にとって医学的に必要であるということである。 もちろん、不十分な健康と歯科カバレッジとカテゴリ治療の禁止は、メディケイド上のものに影響を与えるだけではありません。 民間保険を持っている人も苦しんでいます”とパウエルは言いました。

“メディケイド適格人口のために、彼らはこのカバレッジを受信しない場合、彼らはインプラントや交換義歯を得ることの他の見通しを持っていな 彼らは単にアウトポケットを支払うための財源を欠いている、”パウエルは言いました。

“ニューヨーク州歯科協会は、任意の保険プログラムが支払われる歯科給付を可能にするときを決定する任意のガイドラインが間違っていると考え

“歯科患者のための適切なケアに関する決定は、彼らの患者のために最善であるものに基づいて歯科医の決定に基づくべきである、”フェルドマンは続 「私たちは集団訴訟の概念を支持していますが、限られた特定の治療に焦点を当てるだけでは、歯科医と患者の関係における第三者の干渉を排除す”

ニューヨーク州保健省の通信ディレクターが正常にコメントのために連絡されました。 これまでに回答はありませんでした。

2018年10月には、Ciaramellaのみに固有の和解が発表されました。 この合意は、メディケイド保険会社がCiaramellaの補綴およびインプラント治療の支払いを拒否した場合、ニューヨーク州保健省がサービスのために直接支払うことを発表した。

訴訟はCiaramellaとの和解にもかかわらず続き、Palazzoloはその後、新しい義歯の製造の許可を与えられています。 この問題は、定義されており、連邦法に準拠して、NYメディケイド適格患者のための”医療の必要性”に焦点を当てています。

最近では、六つの新しい訴訟当事者が集団訴訟に追加されました。 成人の原告のうち二つは、歯内療法を拒否され、歯の抽出のカバーされたサービスを支持した。 他の人たちは、歯科インプラントの否定と、8年間の制限の前に交換義歯の必要性に関する問題を抱えていました。 ニューヨークは、2018年11月12日に政策規制を改正しました。

集団訴訟の弁護士は、新しいポリシーの変更は永続的ではなく、将来的に行政訴訟によって変更または排除される可能性があると主張している。 訴訟当事者は、強制力のある裁判所の命令でも、または安定した立法変更を生成するために国民の意識を高めることによって、政策変更の安定性を求め

この場合の重要な中心的な用語である”医療の必要性”は、異なる州で異なる微妙な解釈を持つ可能性があります。 しかし、州と連邦政府が共同で資金を供給しているメディケイドプログラムの下では、”州は個々のケースで医療の必要性の決定に適用されるパラメータを設定することが許可されている（ただし必須ではない）が、それらのパラメータは、連邦法定要件と矛盾したり、より制限的ではないかもしれない。”（国家保健政策のための国立アカデミーは、50の州のそれぞれのための”医療の必要性”の概要を提供しています。）

議論

大人の歯科メディケイドのための医療の必要性を遵守する財政義務を過小評価すべきではありません。 これは可能性としては固定および取り外し可能なprosthodontics、endodontic心配、インプラントサービスおよび外科骨の接木のための高価な心配を含んでいる。 交換治療の制限された時間は適用されません。

これらの患者の症例の多くは、身体的および精神的健康の両方で、非常に関与し、危険にさらされた病歴によっても複雑になります。

この患者管理は頻繁に専門家サービスの多数の適用を用いる非常に高度および技術的に複雑なrestorative処置を、表す。

状態メディケイド管理者は、任意のプロバイダが参加を受け入れる場合は、いくつかのように低い手数料のスケジュールを確立する哀れなゲームを続 これは、通常、歯科専門家を含む高度に進行した症例では特に問題になる。 料金は、多くの場合、効果的に患者の医学的に必要なケアを拒否するように低く設定されています。

州の数は、以前は恵まれない大人をカバーするために子供に限定された歯科メディケイドカバレッジを拡大することを選択しました。 州は、これらの大人のためのいくつかの低コストの歯科サービスを単にチェリーピックすることはできません。 州は、これらの患者のための医療上の必要性の連邦政府の義務を満たすために必要とされています。

あまりにも頻繁に対処されていないもう一つの要因は、納税者の立場です。 納税者はメディケイドプログラムに資金を供給します。 しかし、彼らが雇用者を通じて歯科カバレッジを楽しむのに十分幸運であれば、ほとんどの人は年間の利益制限、しばしば$1,000から.1,500を持っています。

納税者は、歯科インプラント、外科的骨移植、および口腔補綴サービスを除外または制限するサービスに深刻な制限に直面する可能性があります。 しかし、それらはすべて、歯科修復および補綴物の交換のための時間制限の現実に対処しなければならない。 他の納税者は、ポケットの外に歯科サービスを購入するか、単にせずに行います。

大人の歯科メディケイド人口のための医療の必要性を満たすの現実は明らかに高価な未資金の政府の任務です。 これは確かに低所得人口のためのメディケイドの拡大に同意する州の数によって悪化するでしょう。

州も連邦政府も、政府支出配分の大幅な再編なしに、このような成人歯科メディケイドプログラムに真に資金を供給することはできません。 実際には、現在の歯科メディケイドプログラムは、今日運営されている持続不可能な政府の赤字支出を介して資金を供給されています。

博士デイビスは、サンタフェ、NMで一般歯科を実践しています。 彼は歯科詐欺や医療過誤訴訟の専門家証人として支援しています。 彼は現在、サンタフェ地区歯科協会ピアレビュー委員会の議長を務め、代議員のその家に州歯科協会のメンバーとして機能しています。 彼は広範囲に関連する事項について執筆し、講義を行っています。 彼はこの電子メールアドレスで達するかもしれないスパムボットから保護されている。 表示するにはJavaScriptを有効にする必要があります。 またはsmilesofsantafe.com。

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