要約

被験者と方法。 我々は5000脳血管超音波記録を分析しました。 患者の0.4％の合計は、総頸動脈閉塞（CCAO）を有していた。 結果。 平均年齢は年であり、男性/女性比は2.33であった。 最も多かった危険因子は高血圧，虚血性心疾患，脂質異常症，糖尿病，喫煙であった。 右側および左側のCCAOは、それぞれ65％および30％の症例で発生し、両側閉塞は、一つのケース（5％）で検出された。 特許分岐は、ICA内の順行流が逆流を伴う外頸動脈から維持されたCCAOの10例で観察された。 二つの症例では閉塞したＣＣＡは低形成であった。 大部分の症例におけるCCAOの病因はアテローム性動脈硬化症（15例）であった。 遠位血管閉塞患者では男性／女性比が高く，短期転帰は不良であった。 このシリーズからの二つの症例のみが血管再建手術を受けた。 ある症例では自発的な再疎通が観察された。 結論。 CCAOの最も頻繁な原因はアテローム性動脈硬化症であった。 結果はパテントの遠位容器との場合で改善され、自発のrecanalisationは可能である。 治療法は標準化されていない。 外科的血管再生は、特許遠位血管の場合に可能であるが、適応症は議論の余地がある。

1. はじめに

総頸動脈（CCA）閉塞は、脳血管イベントのまれな原因です。 有病率は、脳卒中患者では約0.24–5％である。

内頸動脈閉塞に関する文献の大量のデータとは対照的に、総頸動脈閉塞（CCAO）の発生率、臨床提示、超音波所見、血行動態、原因、および治療に関する情報はほとんCCA閉塞は、一般に、遠位血管（内頸動脈（ICAs）および外頸動脈（ECA））の閉塞と関連している。

CCA閉塞は、遠位血管（内頸動脈（ICAs）および外頸動脈（ECA））の閉塞と関連してい いくつかの場合において、ＩＣＡおよびＥＣＡにおける血流は、逆行性外頸動脈を通る頭蓋外枝を介した側副循環によって維持される。 遠位容器の開存性を確認することは有効な外科revascularisationを可能にするかもしれないので重要です。

ドップラー超音波検査は、CCAOの診断において重要なツールです。

本研究の目的は、総頸動脈閉塞の臨床所見、超音波特性、可能なメカニズム、および治療の可能性を議論することでした。

2. 被験者と方法

我々は5000の二重脳血管超音波記録を分析しました5年間の期間中に行われた2008年から2012年までMureú郡臨床救急病院の神経学クリニッ 検査は、Ｓｉｅｍｅｎｓ Ａｃｕｓｏｎ Ａｎｔａｒｅｓ超音波システム（ＶＦＸ１ ３−５Ｍ Ｈ Ｚ線形変換器、ＰＸ４−１Ｍ Ｈ Ｚ経頭蓋変換器、ＣＷ５Ｄｏｐｐｌｅｒ ｐｅｎｃｉｌ変換器）を用いて実施した。 疑いのある症例では，超音波所見は血管造影またはＣＴ血管造影によって確認された。

頸動脈閉塞の二重基準には、血管の経過を通してのエコー原性の増加、断面脈動の欠如、および流れ信号の欠如が含まれていた。

頸動脈超音波検査のために紹介された脳血管疾患を有する160人のうち5000人（3.2％）の患者の合計は、頸動脈閉塞を有していた。 これらの患者のうち、20（0.4％）は、ICA閉塞に関連付けられているCCA閉塞またはCCA閉塞を提示した。 これらの症例の病歴、危険因子、および臨床的特徴は、アーカイブされた医療記録から得られた。 全例の病歴，臨床データ，超音波所見，検査結果からＣＣＡＯの考えられる原因を決定しようとした。 患者が血管危険因子を提示したときにアテローム性動脈硬化症病因が疑われ、血管超音波所見はアテローム性動脈硬化症（例えば、頭蓋外動脈のアテローム性動脈硬化性血管壁の変化および不均一または高エコー性アテローム血栓性物質で満たされたCCA）を示唆していた。 患者が1990年のAmerican College of Rheumatology診断基準を満たしていれば、高安の動脈炎が疑われた。 悪性腫ようにより頚部に放射線療法の既往があった場合，放射線後動脈症と診断した。 アテローム性動脈硬化症の徴候のない塞栓症のリスクが高い心臓不整脈または他の心臓疾患があった場合、心臓塞栓症が疑われた。 アテローム性動脈硬化症や塞栓性心疾患の徴候のないｃｃａ閉塞を有する若年患者では，原発性または二次性凝固亢進が疑われ，高安動脈炎の基準を満たさず，頚部に照射されず，他の血栓性事象を呈した。 心塞栓起源またはin situ血栓症を伴う閉塞の場合、血管内腔は低エコー原性血栓性物質で満たされる。

閉塞したCCAの領域における血管事象に起因する症状または徴候の報告がない場合、患者は無症候性総頸動脈閉塞を有すると考えられた。 症候性ＣＣＡＯは，対応するＣＣＡの開存性を示さなかった超音波検査を促す同じ側の頚動脈循環に起因する少なくとも一つの一過性虚血発作（ＴＩＡ）または脳卒中の発生と定義された。

主要な脳卒中は、意識障害と以下の神経学的徴候の少なくとも2つの組み合わせとして定義されました。

主要な脳卒中は、意識障害と少な: 共役偏差、同名の半盲、失語症、および片麻痺。 他のイベントはマイナーなストロークと考えられていた。

急性脳卒中患者の重症度は、国立衛生研究所脳卒中スケール（NIHSS）とグラスゴーアウトカムスケール（GOS）に基づいて短期脳卒中アウトカム（1-死んだ、2-栄養状態、3-重度障害、4-中程度障害、および5-良好な回復）を用いて評価した。

3. 結果

CCA閉塞の20例は、子宮頸管二重超音波検査を受けた大脳血管病変を有する患者のすべての0.4％を表した。

表1は、超音波検査の人口統計学的特性、危険因子、および適応症を示しています。 ＣＣＡＯ患者の平均年齢は年（分）であった。 最大26 86）、男女比は2.33であった。 最も多かった危険因子は高血圧，虚血性心疾患，脂質異常症，糖尿病，喫煙であった。 超音波検査の適応は，大部分の症例で急性脳卒中または脳卒中後の状態であった。

The diagnosis of CCAO was established based on ultrasound (US) examination. 米国の所見は、2例でCT血管造影、3例でデジタルサブトラクション血管造影（DSA）で確認された。

CCAの右側と左側は、それぞれ65％（13/20）と30％（6/20）の症例で閉塞され、CCAは一つの症例（5％）で両側閉塞された。

特許分岐は、CCAOの10例（50％）で検出されました。 これらの9例では、ICA内の順行流は、逆の流れ方向を有する外頸動脈から維持された（図1）。 ある症例では，ＩＣＡとＥＣＡの両方が順行流を示し，ｅｃａ（上甲状腺動脈）の最初の枝でのみ流れが逆転した。 この高い逆行の流れはECAおよびICAを両方供給した。 興味深いことに、ECAはICAに不完全なスティール効果を発揮しました（ICAのスペクトル波形に対する中期の減速と短い負の流れ）（図2）。

(a)

(b)

(c)

(d)

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(b)
(c)
(d)

Figure 1

Ultrasound examination showing CCA occlusion with patent distal vessels. (a) Colour mode examination: 右総頸動脈には流れがなく、血管内腔は血栓性物質で満たされている。 （b）頸動脈分岐のカラーモード検査：ECAの逆流れ、ICAの順方向流れ。 （c）複式アパートモード検査:ICAのanterogradeの流れ。 （d）複式アパートモード検査:ECAの逆行の流れ。

閉塞したCCAは、二つの症例で低形成であった（図4）。

9例では、重度の対側CCAまたはICA狭窄または閉塞が観察され、3例で鎖骨下盗み現象または重度の椎骨動脈狭窄が示された。 図3は、特許遠位血管によるRCCA閉塞、右鎖骨下スティール現象および有意なLICA狭窄を含む複数の頚部血管病変を有する症例の超音波検査の変化を示す（図3）。

(a)

(b)

(c)

(c)

(f)

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(b)(c)(d)(d)(d)(d)(d)(d)(d)
(d)

図4

低形成および閉塞した右CCAを示す超音波検査。 （a）色モード検査:rccaの閉塞、右の総頸動脈の流れはthrombotic材料で、容器の内腔満ちていません、容器の直径は3.8mmです。（b）、（c）二重モード検査:右ICAのanterogradeの流れおよび右ECAの逆行

CCA閉塞は9例で症候性（CCA閉塞に同側頸動脈循環に起因する少なくとも一つの一過性虚血発作または脳卒中）であり、11例で無症候性（閉塞CCAの領域 症候群では、6例が軽度の脳卒中またはTIAを示し、3例が主要な脳卒中を示した。 無症候群では、4人の患者のうち、動脈起源の虚血性脳卒中はなかったが、めまいなどの非特異的な症候を呈した（2例）、またはCCAOは、他の脳病変（症例13は動脈瘤性くも膜下出血を示し、症例20は深部脳静脈血栓症を示した）のためのルーチンの超音波検査中に偶然の所見であった（表1）。 無症候性群の合計7人の患者は、CCAOに対側の大脳半球に影響を与えた脳卒中（4つのマイナー脳卒中、3つの主要な脳卒中）を提示した。

症例の15において、CCAOの病因はアテローム性動脈硬化症であった。 1990年にAmerican College of Rheumatologyが高安動脈炎の診断基準を満たした患者、喉頭癌の頚部照射を受けた症例、心塞栓症（発作性心房細動）の可能性が高い症例、2例が凝固亢進性を有していた（症例10は右頸動脈からの自由浮遊血栓除去のための外科的介入後にCCAOを発症し、CCAO所見は症例20では脳深部静脈血栓症に付随していた）。

年齢および血管危険因子に関して、特許遠位血管および閉塞遠位血管を有する患者との間に有意差はなかった。 閉塞した遠位血管を有する患者では、収縮期血圧は有意に高く、NIHSSは有意に高く、GOSは有意に低かった（表2）。 閉塞した遠位血管を有する患者では男性／女性比が高かった。

血管再建手術を受けたのは二つの症例のみであった。 一人の患者は介入後に死亡し（大脳卒中を発症した）、二人目の患者は手術後無症候性であった。 閉塞したＣＣＡの自発的再疎通がある症例で観察された。

4. 議論

CCA閉塞の臨床的提示は、無症候性から重度の脳血管イベントの範囲である。 無症候性症例は誤って診断されるため，ＣＣＡ閉塞の実際の発生率は知られていない。

Parthenis et al. CCAOの0.54％の有病率とICAOの2.8％を報告し、6415例の大規模な超音波データベースに基づいています。 チャンは0を報告しました。CCAOの24％の有病率とICAOの2.5％。 他の著者らは、脳卒中患者で1〜5％の有病率を報告している。 これらの結果は、この研究のデータと一致している（ICA閉塞のための3.2％の有病率とCCA閉塞のための0.4％）。

血栓プロセスの背後にあるメカニズムは、病因によって異なる場合があります。 アテローム性動脈硬化症閉塞患者では，アテローム性動脈硬化症が頚動脈分岐に最も頻繁に影響するため，血栓症は逆行性である可能性がある。 高安動脈炎の患者では、血栓プロセスは前行性であり、大動脈弓、鎖骨下動脈、および腕頭幹の関与がより頻繁である。

CCA閉塞は、遠位血管の開存性に基づいて分類することができる。 Ｉ型閉塞では、ＣＣＡおよびＩＣ Ａの両方の完全閉塞が存在する。 II型閉塞では、遠位血管は特許されている。 Ｉ型閉塞では虚血性事象がより頻繁に起こり，血液力学的病因を示唆した。 ＩＩ型閉塞では，ｉｃａは逆行性外頚動脈を通る頭蓋外枝を介した側副血流によって供給される。 これらの症例では、虚血性事象は動脈間塞栓症によって引き起こされる。

パルテニス-アット-アル。 タイプｉ：特許遠位血管を有する単離されたＣＣＡＯ；タイプＩ ａ：ＥＣＡからＩＣＡへの流れ方向；タイプＩ ｂ：ＩＣＡからＥＣＡへの流れ方向；タイプＩ ｉおよびＩＩＩ：ＥＣＡおよびＩＣＡの単離された開存性；およびタイプＩ Ｖ：両方の遠位血管の同時閉塞。 本研究では，ｉｃａからＥＣＡへの流れ方向を示す特許遠位血管を有する症例や，ｉｃａまたはＥＣＡ開存性が孤立している症例を決定しなかった。

私たちのシリーズでは、男性の優位性（）が明らかであり、これは文献のデータに似ています。 対照的に、右側のICAは、私たちのシリーズ（症例の65％）でより頻繁に影響を受けました。 Chang et al. また、以前の研究では、左側の関与の有病率が高いことが報告されています。 Parthenisら。 右辺と左辺の間の等しい分布を報告しました。 両側性ＣＣＡ閉塞はまれであり，主に高安動脈炎の症例およびアテローム性動脈硬化症患者のまれな症例で報告されている。 両側閉塞と焦点神経学的徴候のない広範なアテローム性動脈硬化症と我々の研究で86歳の男性患者は、非特異的なめまいのための超音波によって調

リスク要因プロファイルは、以前に公開されたデータと異ならなかった。 Chang et al. そしてalで衝突する。 高血圧および心臓病の高い有病率を報告した。 私たちの患者群では、高血圧の有病率は90％であり、虚血性心疾患の有病率は75％であった。

公開されたケースシリーズの大部分では、CCAOの主な原因はアテローム性動脈硬化症です。 アジア人では高安動脈炎の有病率が高いことが報告された。 まれな原因には、放射線後動脈症、心臓塞栓症、大動脈弓およびCCAの解剖、大動脈弓動脈瘤、凝固亢進、線維筋異形成、および頭蓋頚部外傷が含まれる。 我々の症例の大部分（75％）では、CCAの病因はアテローム性動脈硬化症であった。

閉塞の素因としてのCCA形成不全に関連する文献にはデータがない。 私たちのシリーズからの二つのケースは、CCAの直径が4mm未満で提示されました。

CCAOのケースでは、同側大脳半球の灌流は側副循環を介して提供されます。 頭蓋外側副血管は逆行性にＥＣＡを満たし，ＩＣＡ内の順行流を維持する。 頭蓋外側副流は、costocervicalまたはthyrocervical幹と椎骨動脈を介して同側鎖骨下動脈から、より少ない程度に、対側ECAから上甲状腺と舌、顔面、および後頭枝を介して発生します。 流れは前方および後部の連通する動脈によってWillisの円を通ってintracranially維持される。 ICAとECAの両方が順行流を持ち、逆行流を持つECAの主要な枝を介して供給された文献では、私たちのケース（図2）と同様のデータは見つかりませんでした。

私たちのシリーズの16人の患者の合計は、大脳血管イベント、6マイナーストロークまたはTIAと同側半球に影響を与える3つの主要なストロークと4マイナー Chang et al.によるcaseシリーズでは。 脳卒中の発生はTＡよりも多く，脳卒中の大部分が主要であった。 他のケースシリーズは、より頻繁なTiaを報告しました。 Parthenisら。 頻繁な位置関連症状を報告した。 いくつかのケースでは、TiaはCCAOに対側半球に影響を与えました。

我々の結果と同様に、ケースシリーズの大部分は、特許遠位血管を有する患者において軽度の神経学的症状およびより良好な転帰を報告している。 ZbornikovaとLassvikは、CCAOを有する21人の患者のシリーズを発表し、特許分岐の12例を発見した。 10例では、ECAからICAへの流れが維持され、残りの2例では流れ方向が反対（ICAからECAへ）であった。 特許分岐を有する患者のほとんどはａｍａｕｒｏｓｉｓｆｕｇａｘおよびめまい発作を呈したが，特許遠位血管およびよく機能する頭蓋内側副鼻腔を有する患者のいずれも主要な脳卒中を有していなかった。 対照的に、閉塞した遠位血管を有する患者の50％は、主要な脳卒中を提示した。

動脈造影は、頸動脈狭窄症を正確に診断するための金本位のままである。 しかし，非侵襲的二重超音波検査，ＣＴ血管造影，およびＭＲ血管造影は，日常の臨床診療において部分的に動脈造影に取って代わっている。 二重超音波検査の精度は，ＣＣＡのアクセシビリティのためにＩＣＡ閉塞に比べてＣＣＡＯの診断においてはるかに高いはずである。 動脈造影は，造影剤の濃度が不十分であること，側副循環が可変であること，遠位枝における最小の流れ，および遅延画像が悪いことから，完全に閉塞したＣＣＡの場合にはいくつかの制限がある。 Parthenisらによって報告されたケースシリーズでは。、ドップラー超音波検査は、少なくとも1特許遠位血管29のうち35例を示し、動脈造影は、患者の19における遠位血管の開存性を示すことができなかった。 低いPRFの色のドップラーは閉塞されたCCAに遠位容器の低流速の州の容易な同一証明を可能にする。 管腔内血栓物質の超音波検査の特徴は、閉塞の病因および場合によっては閉塞の年齢に関する結論を引き出すことを可能にする。

ほとんどの臨床医は色の流れの二重検査がCCAの閉塞にもかかわらずパテントICAの検出の認刻極印であることを結論付けました。

閉塞したCCAの自発的な再疎通を伴ういくつかの非常にまれな症例が文献で報告されている。 超音波のフォローアップの検査はrecanalisationを査定して有用です。 Ｓｈａｈは自発的再疎通とその後の塞栓性中大脳動脈閉塞を伴うＣＣＡＯの症例を報告した。 CCAOの様々な治療戦略に関する文献にはほとんどデータがありません。

CCAOの治療戦略に関する文献にはほとんどデータがありません。

成功した血管再生は、遠位枝の状態に依存する。 その結果、ICAおよびECAの開存性を確立することは、介入の前に不可欠である。 文献で報告される複数の小さいシリーズは大脳の虚血症の徴候の除去の優秀なrevascularisationの結果を示しました。

Martin et al. 外科的に治療されたCCAOの一連の8例を報告した（伏在静脈を用いて頸動脈分岐部、内頸動脈、または外頸動脈のいずれかにバイパスする）。 その研究は、外科的治療のための以下の適応症を確立した：同側TIA、最近の非切開半球脳卒中、および主要な外科的介入（計画された大動脈手術）の前に一過性の非半球脳症状または予防的血管再生。 周術期脳卒中，閉塞，死亡はなかった。 無症候性症例における特許ＩＣＡを有するＣＣＡＯの自然史は知られていない。 外科的介入は、バイパス処置（鎖骨下からＣＣＡ、鎖骨下からＩＣＡ、鎖骨下からＥＣＡ、腋窩からＣＣＡ、または上行大動脈分岐移植片からＣＣＡ）または動脈内切除である。Pintér et al.

Pintér et al. 動脈内切除術とステント留置からなるハイブリッド治療を受けたＣＣＡ閉塞患者を報告した。 外転頚動脈分岐部動脈内切除術を施行し，蛍光透視的に逆行性リングストリッパー総頚動脈内切除術と解離動脈の残存狭窄のステント留置を行った。

Sharma et al. 静脈内組織プラスミノーゲン活性化剤で治療された頭蓋内動脈のタンデム閉塞による急性虚血性脳卒中に関連する血栓性CCA閉塞の3例を報告した。 2のうち3例では、早期の神経学的改善が顕著であった。

アテローム性動脈硬化性CCA閉塞のための別々の証拠に基づく推奨事項はないので、アテローム性動脈硬化性頸動脈閉塞（アテローム性動脈硬化性CCAOsを含む） アテローム性動脈硬化性頸動脈閉塞（ACAO）による急性虚血性脳卒中の患者は、適格基準を満たす場合、静脈内組織プラスミノーゲン活性化剤を受けるべきで ヘパリンおよびヘパリン様薬物は結果を改善しないので、静脈内組織プラスミノーゲン活性化剤の対象とならない患者はアスピリンを受けるべきである。 ACAO患者における再発性脳卒中を予防するための治療は、ライフスタイルの変更、危険因子介入、および抗血小板薬からなるべきである。 ワルファリンは示されておらず、外科的または血管内処置は、ACAOによる脳卒中の治療または予防に有効であることが示されていない。 無症候性頚動脈閉塞は良性の予後を有し、生活習慣の変更および危険因子介入以外の特定の治療を必要としない。

5. 結論

CCAOの最も頻繁な原因はアテローム性動脈硬化症である。 二重超音波検査は、CCA閉塞を診断し、遠位血管の開存性を確立するための重要な非侵襲的、信頼性の高い方法です。 結果は、特許遠位血管を有する症例で改善される。 まれに、自発的な再疎通が可能です。 CCAOの発生率が低いため、治療法は標準化されていない。 特許遠位血管の場合、外科的血管再生が可能であるが、手術の適応は議論の余地がある。

利益相反

著者は利益相反がないことを宣言しています。