労働

労働は、定期的な収縮と子宮頸部の変化の発症として定義されます。 それは伝統的に3つの段階に分かれています。 第一段階は、子宮頸部の完全な拡張までの労働の開始を包含し、潜在的および活動的な段階に細分される。 活動期は、子宮頸部拡張の速度が加速し、平均して4cmで起こるときに始まる。 第二段階は、子宮頸部の完全な拡張から乳児の送達までの時間で構成される。 第三段階は、胎盤の送達時に完了する。 元の労働曲線は、1950年代にフリードマンによってプロットされ、長期労働パターンを定義するための伝統的な基礎となっています。18その後の研究には、硬膜外鎮痛を受けている患者が多く含まれており、フリードマン曲線で見られるよりも平均的な労働進行が遅いことが示された。19-21これは、労働を早めるために介入する前に、以前に推奨されていたよりも多くの時間を許可すべきであることを示唆している。 表2は、労働の各段階の平均長さと法線の上限の範囲を示しています。18-21

第一段階の労働

労働中の患者は、通常、第一段階の労働の間に病院に入院しています。 潜伏分娩で入院した女性は，入院が活動期まで遅れている女性よりも労働病棟でより多くの時間を費やし，より多くの介入を有する傾向があるため，活動期と潜伏期を区別することが重要である。22潜伏期に患者が入院する場合、医師は、不必要な介入および不安を避けるために、労働の進歩に対する合理的な期待を設定すべきである。 任期中のGBS陰性女性では、労働の活発な段階が始まるまで労働病棟への入院を遅らせるべきである。22

労働の第一段階における最も一般的な介入は疼痛管理である。 労働の不快を楽にし、位置、ambulation、マッサージ、aromatherapyおよびacupressureを含む経験を、改善するために利用できる多数のnonpharmacologic方法があります。 ただし、これらの方法で利用可能な公開データは限られています。 あるコクランのレビューでは、鍼治療と催眠が疼痛管理に有益である可能性があることが示された。23別のコクランレビューでは、硬膜外鎮痛および手術送達の必要性を減少させ、出産経験を改善するために、女性は分娩および分娩を通じて継続的なサポー24

薬理学的疼痛管理は、労働中にしばしば使用され、最も一般的な介入は静脈内麻薬および硬膜外鎮痛である。 Epiduralsは労働の間に効果的に苦痛を減らすために示されていましたり器械の腟配達の増加をもたらすかもしれません。硬膜外鎮痛は第二段階の労働を延長し、知覚された難産に対する介入を促すため、より頻繁に器具を使用することができる。25分娩後期にepiduralsを中止することは、疼痛管理を減少させ、器械送達の必要性を減少させない。Epiduralsを選ぶ26人の患者は帝王切開配達を持っている彼らの危険を高めません。25医師は、硬膜外を受けた患者が十分な疼痛制御を有し、フリードマン曲線によって予測されるよりも急速に進行しないことを期待すべきである。 この遅延を理解することで、不必要な介入を防ぐことができます。労働の間の胎児の心拍数の監視は米国で共通になりました;それは配達の85%で2002.27使用されました監視は胎児の福利を定めるのに使用されています。 胎児の心拍数の監視の高い偽陽性率はよく確認され、継続使用は脳性麻痺の全面的な周産期の死亡率か発生を減らさないで帝王切開および操作中27胎児パルスオキシメトリーの添加は、帝王切開の必要性を減少させず、現時点でのその使用を支持する証拠はない。28,29胎児の心電図(ECG)の監視は連続的な胎児の心拍数の監視に付加物として使用されたとき操作中の腟配達のためのアシドーシスそして必要性を減 胎児ECGの監視は内部電極および破裂させた膜が波形を記録するように要求する。胎児心電図の使用を推奨する前に、さらなる研究を行う必要があります。

第二段階の労働

第二段階の労働の間に、胎児は母体の骨盤を通って下降し、最終的に排出される。 途方もない圧力は頻繁に泌尿生殖器地域、最も一般に会陰への外傷に終って通路に、置かれます。 縫合を必要とする自発的な涙は、米国の女性の約3分の1に発生し、肛門括約筋の涙は1％未満で発生します。31

影響を受けた女性は、長期的な会陰痛、長期的な排尿困難、尿路の問題、および糞便失禁のリスクが高いため、会陰外傷の減少が望ましい。31出産前の会陰マッサージは裂傷修理または会陰切開術のための必要性を減らし前の腟配達なしで女性の延長された苦痛を減らすことができます。32これらの利点は適度であったが、技術は知られていた有害な効果をもたらさないし、あるprimigravidasで有利かもしれません。

母親のプッシュ方法は、第二段階の結果に影響を与える可能性があります。 自発的な呼気押し（オープン声門押し）と比較して（13分）わずかに短い第二段階で（閉じた声門押し）の結果を保持している持続的な息をコーチしました。33遅延プッシュ（すなわち、 子宮頸部の完全な拡張時にすぐに押すことを奨励するのではなく、母親の押す衝動が強くなるまで待つ）は、第二段階の労働を延長するが、押す期間を短くし、自発的な配達の数を増加させる。押すことの35のさまざまな技術は周産期の死亡率か会陰の外傷に影響を与えるために示されていませんでした。33,35

労働の第二段階における母体の位置についての矛盾する証拠があります。 直立または横方向の位置は、より効果的な押し込みを可能にすることができ、鐙を有する仰臥位に何人かの患者によって好ましい場合がある。 よい証拠が1つの特定の出産の位置を支えるために欠けているので患者は彼女のために最も快適な位置で渡すことを許可されるべきです。36

配信技術は、地域や医師によって異なります。 労働のプロセスを導くための最良の方法を決定する試みがなされている。 “手の構え”技術（すなわち、赤ちゃんの頭に触れたり、頭の配信まで母親の会陰をサポートしていない）と”手の上”技術（すなわち、赤ちゃんの頭に触れたり、母親の会陰をサポートしていない）を比較した研究 分娩中に赤ちゃんの頭に圧力をかけ、母親の会陰を支える）は、会陰外傷および涙の割合を含む結果に大きな違いは示されていない。37,38″手の態勢を整えた”技術を介して配信する患者は、会陰切開を持っている可能性が低かったが、配信後の会陰痛のわずかに高いリスクを持っていた。37結果の微妙な違いを考えると、配信へのいずれかのアプローチが適切です。会陰切開、会陰部の意図的な切開は、最初に1850年に米国で導入されましたが、それは1920年代まで一般的になっていませんでした。

会陰切開術、会陰切開術、会陰切開術、会陰切開術、会陰切開術、会陰切開術、会陰切開術、会陰切開術31以上2百万のepisiotomiesは1981年に行われました;これは約1百万に1997.39これらの数は重くローカル標準、訓練の医者の経験、および医者の好みによって運転され40

最近、制限的な会陰切開術のアイデアが受け入れられています。 定期的な使用と比較されて、示されたとき使用するためにepisiotomyを限ることはそのままな会陰を維持する可能性を高め、治療の複雑化を減らします。 制限的会陰切開術は前会陰外傷のリスクを増加させるが、通常の会陰切開術と比較して、第三度の涙、排尿困難、または尿失禁のリスクに有意差はない。制限的なepisiotomyの41の利点は中央およびmediolateral episiotomyと見られます。42定期的な会陰切開術の練習は放棄されるべきである。

第一度および第二度の涙および会陰部切除術における会陰皮膚の非縫合は、分娩後最大三ヶ月間の痛みが少なくなり、分娩後三ヶ月での性交44筋肉層のNonsuturingは6週の産後で治療するより悪い傷のために推薦されません。会陰の修理が要求されるとき、連続的な、knotless技術の使用は中断された縫合より好まれます。 Knotless技術は妥協の傷の治療か長期結果なしで産後の縫合線の取り外しのための短期苦痛そして必要性を減らす。吸収性の総合的な縫合線との46修理はcatgutに好まれます。 合成縫合は鎮痛剤の使用量を減少させ、12ヶ月で消化不良を減少させる。48

第三段階の労働

第三段階の労働の間、胎盤が子宮壁から分離すると、子宮筋が適切に収縮して母体の失血を遅らせる必要があります。49自発的な胎盤送達が起こらない場合、30分後に診断される長期の第三段階の労働は、さらなる介入を必要とする可能性がある。

産後の出血は、分娩中および分娩後に子宮からの過剰な失血（500mLを超える）として定義される。 産後の出血の原因は生殖管に子宮のatony、保たれたティッシュ、外傷、およびcoagulopathiesを含んでいます。50

労働の第三段階の積極的な管理には、前肩の送達後の酸素剤の投与、早期コードクランプ、および制御されたコード牽引が含まれる。 この管理は、母体の失血、産後の出血のリスク、第三段階の長さ、および輸血の必要性を減少させる。49母体の悪心および嘔吐の増加にもかかわらず、第三段階の積極的な管理が強く奨励されている。49分娩後にコードをクランプして切断し、直ちに母体側をクランプ解除する（血液を自由に排出できるようにする）胎盤臍帯排液は、第三段階の労働の長さを減少させる。50,51

表3は、自発的な膣送達における有益かつ非有益な介入の概要を提供する。5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51