DISCUSSION

Bungarus属の医学的重要性、そのメンバー種、物理的特徴の詳細、東南アジアにおける分布は、19世紀初頭に記載された。1,2共通のkrait（b caeruleus）の毒は脳幹の重大な中心の不況を作り出し、haemolysinsおよびhaemorrhaginsを含んでいることが信じられました。1

現在、ブンガロトキシンは神経筋接合部での伝達を遮断することが理解されている。7,15 77%の死亡率35インドで一般的なkrait咬傷を証明した16とスリランカで唯一の伝統的な治療を受けた27人の患者の死亡5は、それぞれ1954年と1987年に報告されている。 過去に行われた現地調査とケーススタディは、スリランカの一般的なkrait biteの生態学、疫学、およびいくつかの臨床的側面を説明してきました。3,4,5,7,17いくつかの研究では、スリランカでのヘビの咬傷死亡の97％が一般的なkraitとRussellのバイパー咬傷によるものであると結論づけられた。10スリランカでは1996年に27,082人のヘビ咬傷と164人の死亡が報告されているが、異なるヘビによる咬傷と死亡の発生率と有病率は国家統計には記載されていない。 それにもかかわらず、総合病院Anradhapuraの最新の統計では、種特異的なヘビの咬傷の発生率は、ラッセルの毒蛇48％、非毒蛇33％、コモンkrait9％、こぶ鼻毒蛇7％、コブラ2％であることが示された。 本研究は、さらなる議論と議論の価値のある重要な発見を発掘したスリランカの共通krait envenomingの最大の研究です。

共通のkraitは、人間の住居の近くに住んでいる夜行性の活発な陸生のヘビですが、本質的に悪質ではありません。3それは地面の上または屋根を通って家に這い上がり、樹上の傾向を表わします。1,3,4,7,13本研究は、これらの事実を証言するだけでなく、時折昼間の咬傷と木の頂部に噛むことを発見しました。 また、犠牲者が眠っている間に咬傷が夜に起こることが他の人によって観察されています。1,3,4,7,8なぜ蛇が人間の住居に忍び込むのを好むのか、そして人間がどのように犠牲者になるのかはまだ文書化されていません。 一般的なkraitは、通常、小さなヘビを食べることを好む。1,3しかし、kraitは家に豊富にあるマウス、ラット、ヤモリに魅了されています。1,3眠っている間、人間は偶発的な取り扱いや蛇の上を転がって噛まれたり、人体の露出した部分が獲物と誤認されたりする可能性があります。 これらは、一般的なkraitが自然に怠惰なままであっても、kraitの咬傷のための挑発的な要因である可能性があります。 共通のkrait咬傷の季節パターンは、交配行動、1、3、4で説明されているが、本研究は、要因として雨や重度の干ばつのような環境の変化の影響を示している。

腹痛は、本研究で観察され、他の著者によって言及された重要で原因不明の症状である。7,8,16,17患者が咬合に気づいておらず、主に上腹部の腹痛で夜間に目を覚ますと、開業医側の意識の欠如のために誤診されることがある。 急性死亡時の胃の粘膜下出血の発見がこの症状の原因である可能性がある。 しかし，多くの剖検における胃びらんの発見は急性ストレスと関連している可能性がある。

死の前にショックを発症した患者の他の臓器および副腎出血の斑状出血は、envenomingまたは二次症状に直接関連している可能性がある。 それにもかかわらず、過去に報告された出血傾向のいくつかのケースがあります。19患者のかなりの数が筋肉痛を持っていたが、施設の欠如は、血漿および尿中のミオグロビンのための米国のテストを妨げました。 Anuradhapuraでの五つの一般的なkrait咬傷の以前の研究は、筋肉痛を持っていた一人の患者でミオグロビン血症を示していた。7マラヤkrait（Bungarus candidus）によってenvenomed患者の一つは、筋肉痛と圧痛を一般化していました。これらはシナプス前ホスホリパーゼA2が横紋筋融解症を引き起こす可能性があることを示唆している。 しかし，現在の患者のいずれも横紋筋融解症の腎結果を有していなかった。 質問は次のとおりである:同じようなプロセスは腹部の苦痛および微細な出血を作り出すために胃および腸の平滑筋に影響を与えるか。

重度の呼吸麻痺は、患者の半分の数で見られ、彼らは補助換気なしで死亡しているだろう。 同様の結果は、五人のうち二人の患者が補助換気を必要とする以前の研究で報告されており、それは私たちに共通のkrait咬合におけるenvenomingの自然進化における生7Anuradhapuraに集中治療室を設立した直後に、30人の患者を対象に研究が行われ、1990年に補助換気で管理され、換気期間は10日（中央値33時間）であり、これは現在のシリーズの期間と同等である。11本研究における呼吸麻痺の発症の迅速性は、30分から50時間までの広い範囲を示し、別の研究では、七から12時間までの時間範囲を示している。15

30分で人を殺すことができるcobra biteと比較すると、krait biteの時折のケースではenvenomingの進行が遅くなる可能性があります。1,7

低カリウム血症の現象は説明が必要です。 以前の研究では、3人の患者で低カリウム血症が観察されており、過換気の結果として呼吸性アルカローシスが原因であると考えられていました。11低カリウム血症は、補助換気における呼吸の速度と量を調整するための指標として考慮された。11しかし、低カリウム血症の発生率は本研究では非常に高く、正常な血液ガスがあったにもかかわらず、代謝性アシドーシスと関連していた。 最も可能性の高い説明は、自律神経機能不全の結果としてのβ-アドレナリン刺激によるカリウムの細胞への内部シフトである。しかし、インスリン、レニン、アルドステロンなどのホルモンによるK+およびH+の外部損失および内部シフトは除外されるべきである。遅延性神経障害は急性神経筋麻痺とは異なり、神経線維、神経終末、または脱髄に構造的損傷を必要とする。

遅延性神経障害は、急性神経筋麻痺とは異 症例報告では、1988年2月22日にセイロン-クライトが咬傷した後の対称性遠位運動神経障害が強調されている。23副交感神経系および交感神経系の両方の興奮は、分泌の増加、瞳孔の拡張、頻脈、および高血圧のような臨床症状のほとんどを説明する。 マラヤクライト咬傷を有する患者は、副交感神経異常による拡張瞳孔、発汗、頻脈、および高血圧を固定していた。20

感覚の変化および深く昏睡状態への進行は、脳低酸素血症および重度の神経筋麻痺によるロックイン位置によって単に説明されるものではない。 これらの患者は十分に酸素化されており、脳幹機能検査は陰性であった。 さらに、関連する前行性記憶喪失は、脳機能の広範なうつ病を強く示唆している。 これらの観察の文書化は文献ではほとんどありません。 セイロンkrait咬傷のある患者は、死ぬまで深く意識不明のままであった。12

インドで製造されている多価抗毒素は、確立された神経筋および呼吸麻痺を逆転させるのに疑わしい有効性を有する。テアクストンらは、静脈内多価抗毒素による毒の抗原血症のクリアランスを明らかに示している。7それはenvenomingとかなり急速に起こるneuromuscular接続点の結合された抗原に対する効果をもたらしませんでしたが、血の未結合の毒を中和します。 この概念は、呼吸の回復と、研究で観察された投与された抗血清の用量との間に相関がないことによって支持される。 結合毒に対抗するための局所種に対する高度に浸透性の単特異性抗毒素の開発は、長期の神経筋麻痺を逆転させる可能性がある。 神経筋接合部にタグ付けされた毒を置換するのに適した薬物を見つけることは、多くの労働者によって考慮されてきた。 抗コリンエステラーゼは試験されており、二つの一般的なkrait咬傷で麻痺を逆転させることに有益性は見出されず、最近の研究で六つの患者における神経生理学的試験によってさらに確認された。しかし、7,15は、抗コリンエステラーゼは、マラヤkrait咬傷後の一人の患者で劇的な改善をもたらした。20

アジアコブラの神経毒は、主にシナプス後の作用であり、その効果は抗コリンエステラーゼの投与によって逆転することができる。24したがって、シナプス前作用を有する新薬の開発は、抗コリンエステラーゼのさらなる試験ではなく、一般的なkrait咬傷に有用である可能性がある。

これまでに議論された全体像は、β-ブンガロトキシン、ホスホリパーゼA2によるシナプス前神経筋ブロックの作用を超えている。 研究は、β-ブンガロトキシンファミリーにおける16のイソトキシンの存在を報告している。25,26抗凝固剤および神経毒性活性は、配列および結晶構造の決定に供された一般的なkrait毒から単離されたタンパク質で発見された。27酵素ホスホリパーゼA2は多くのヘビによって共有され、neuromuscular妨害に加えて内生autocoidsのhaemolysis、vasodilatation、rhabdomyolysisおよび解放を含む多数の効果をもたらします。28毒物学のさらなる研究は、krait biteの全体像の理解を容易にするであろう。

この研究では、スリランカの一般的なkrait biteでは、蘇生不良、入院の遅れ、死亡に寄与する合併症などの要因が特定されました。 病院における集中治療施設の改善，臨床経過の意識，合併症の予測と管理は，罹患率を克服することができる。 共通のkraitのかむパターンについてのそして予防措置の危険度が高い人口を教育することはヘビのかむことの発生を減らすために本当らしい。