By Charles W.O’Connell,MD

Introduction

Metforminは、単剤療法または経口糖尿病薬と組み合わせて頻繁に使用される2型糖尿病の第一選択薬です。 それはbiguanideのクラスのメンバーであり、主要な意図されていた効果は肝臓のgluconeogenesisの阻止によって表現されます。 さらに、metforminはインシュリンの感受性を高め、周辺ブドウ糖の利用を高め、そして胃腸管のブドウ糖の通風管を減らします。 Phenformin、乳酸アシドーシスの多数の場合との連合のための70年代の市場から撤回されるように前に使用されたbiguanide。 メトホルミンは現在、糖尿病の管理に広く使用されており、世界的に最も一般的に処方されているビグアニドである。 メトホルミンの治療投与量は、850mgから最大3000mgの範囲であり、典型的には毎日2回投与に分けられる。 それは主に糖尿病の処置で使用されますが、polycystic卵巣シンドロームのようなインシュリン抵抗性と関連付けられる他の条件で使用されました。 MALAは治療上の使用および過量の状態両方と起こるまれでが、よく報告されたでき事です。

ケースプレゼンテーション

22歳の女性は、彼女の家族によって遺書と一緒に発見された後、救急部門に提示します。 彼女は知られていないが、夫のメトホルミンを大量に摂取したと考えられていた。 彼女は摂取の約10時間後にEDに到着します。 彼女は興奮していたが、精通していた。 彼女は吐き気と体調不良の漠然とした感情を持って報告し、彼女の批判的に病気の夫の状態に非常に取り乱しています。 彼女は左前腕の上にいくつかの自傷した表面的な裂傷を持っています。 到着時に彼女の重要な割り当ては、T98.9華氏、HR最初に140bpmに改善された110bpm到着後すぐに、BP100/50、RR22、o2は部屋の空気で98％を土しました。 検査で彼女は興奮し、落ち着きがなく、頻脈が認められ、肺はわずかに急速な呼吸を伴う聴診に明らかであった。 彼女は警戒し、剛性やclonusなしで人、場所、時間に向けられています。 彼女はいくつかの自傷、表面的な、線状の裂傷を持っていました。 心臓テレメトリモニタリングは狭い複雑な洞頻脈を示した。 到着後すぐに採取された血液の実験室分析では、pH7.16、pco2 30mmHgおよび重炭酸塩15が示された。 包括的な代謝パネルは、144mEq/Lのナトリウム、105mEq/Lの塩化物、重炭酸塩15mEq/Lおよび1.2mg/dLのクレアチニンに対して有意であった。 アニオンギャップは24と計算された。 他の実験室は下記のものを含んでいます:エタノール105mg/dLの8の乳酸塩。7mmol/L（正常範囲1-1.8mmol/L）、アセトアミノフェンおよびサリチル酸塩濃度は測定できなかった。

質問

1. どの臨床シナリオでメトホルミン中毒が疑われるべきですか？
2. どの検査室検査がメトホルミン中毒の管理に役立つかもしれませんか？
3. メトホルミン関連乳酸アシドーシス（MALA）の管理に透析を使用する必要があるのはいつですか？

疫学

MALAは、メトホルミンの使用に関連するまれではあるが潜在的に致命的な合併症である。 発生率は2-9例あたり年間100,000人の患者であると考えられています。 乳酸アシドーシスは、フェンホルミンよりもメトホルミンの頻度が約20倍少ない。

病態生理

MALAの設定におけるメトホルミンの正確なメカニズムと役割は議論の余地のある主題です。 肝臓の糖新生の減少のためのメカニズムは細胞ATPの生産の低下を引き起こすmitochondrial呼吸の鎖の複合体Iの阻止が原因です。 エネルギー的に高価なプロセスである糖新生は、エネルギー状態の障害の結果として減少する。 このミトコンドリアの障害は、停滞した糖新生の基質である乳酸の蓄積をもたらす。 それは非常に一般的に使用される薬物であるが、MALAはかなりまれな臨床的実体である。 乳酸アシドーシスの発症におけるメトホルミンの役割は完全には解明されておらず、メトホルミン濃度の上昇のないMALAの多くの報告された症例によ

メトホルミンは肝臓代謝を受けず、主に腎臓系を通って変わらずに排泄される。 腎不全に至る素因となる状態は、典型的にはMALAと関連している。 MALAは、おそらく別々のエンティティに分類する必要があります: 1)乳酸アシドーシスと関連付けられる激しい過剰摂取2)metforminおよび乳酸塩の蓄積のための根本的な原因とのそれらおよび3)metforminからの原因よりもむしろ他の病因学からの偶然の乳酸アシドーシスとのそれら。 MALAは、乳酸アシドーシスを発症する傾向の低い低リスク群に処方され、アルコール依存症、心不全および重大な呼吸器疾患を有する患者では回避されると コクランのレビューでは、メトホルミンの治療的使用は、禁忌が存在しない場合、乳酸アシドーシスのリスク増加と関連していないと結論づけられた。 スルホニル尿素とは異なり、全身性細胞機能不全を伴うまれな重篤な症例を除いて、過剰摂取または中毒の設定における低血糖と典型的には関連

臨床症状

MALAは潜在的に致死的であり、同定が重要である。 それは限られた歴史の設定の困難な診断である場合もある。 典型的な症状はかなり漠然としており、腹痛、吐き気、嘔吐、倦怠感、筋肉痛およびめまいが含まれる。 代謝性アシドーシスに対する生理学的応答における頻呼吸は、初期の徴候であり得る。 胃腸の副作用は、乳酸アシドーシスの非存在下での治療的メトホルミン使用における一般的な副作用である。 より重篤な症例では、精神状態の変化、昏睡、低血圧、低体温および呼吸不全を呈する可能性がある。

MALAはしばしば新しい発症腎不全と関連しているため、敗血症、心不全、および体液喪失による血液量減少などの同時状態は、しばしばMALAの発症を沈静化させる。 これらの同時併存および病気はmetforminが開発の厳しい乳酸アシドーシスの被告人またはちょうど傍観者であるかどうか確認する機能の診断挑戦を提

診断

マラの古典的なトライアドは、腎不全、重度の乳酸アシドーシスおよびメトホルミン濃度の上昇である。 但し、metforminの集中は頻繁にほとんどの病院で容易に得られる実験室試験ではないです。 メトホルミンの過剰摂取は、特に急性の過剰摂取を伴う腎不全の非存在下でも起こり得る。 従って、時機を得た診断は頻繁に診断をする臨床歴の文脈の代理のマーカーの臨床徴候そして依存に基づいています。 乳酸アシドーシスは、典型的には、pH未満7.35と血中乳酸=5ミリモル/Lとして定義されています.重度の乳酸アシドーシスは確かにMALAに固有ではなく、そのようなシアン化、一酸化炭素、硫化水素などの他の毒性暴露だけでなく、虚血性腸や敗血症などの他の多くの生命を脅かす状態に関連付けられています,など. これらの他の代替診断は、すべて重度の乳酸アシドーシスの設定で考慮されるべきである。 クレアチニンはしばしば腎不全のマーカーとして上昇するが、特に急性過量投与の設定では正常である可能性がある。 メトホルミン濃度測定は利用可能な場合に得られるべきであるが、結果は初期治療および臨床管理に有用であるために適時に入手することはほと

治療

MALAの初期管理は主に支持的であり、酸素補給だけでなく、気道および人工呼吸器のサポートが含まれています。 活性炭は、摂取後すぐに存在する意識的な患者で考慮される可能性があります。 低血圧患者を蘇生させるためには、最初に静脈内晶質を投与すべきである。 液体投与に反応しない患者には、昇圧剤を投与する必要があります。 重炭酸ナトリウムは他の支える手段に処理し難い深刻なacidemic患者で考慮されるかもしれませんが、使用および効力は論争の的になります。 MALAの開発に貢献したかもしれない根本的な条件の同一証明そして処置は最も重要性をもつ。 明らかに、腎不全の設定におけるメトホルミンの停止は、MALAの予防および管理の両方における重要な要因である。

メトホルミンは透析可能である。 重度のメトホルミン中毒では、肉体外除去が推奨される。 透析を開始するためのいくつかの一般的な推奨事項は、1）乳酸濃度が20mmol/Lを超える2）pHが7.0以下3）ショック4）意識レベルの低下および5）他の標準的な支持療法の失敗である。 間欠的な血液透析は、選択の最初の治療オプションです。 低血圧はhemodialysisに挑戦的な努力をするかもしれません。

ケース質問の議論

1. どの臨床シナリオでメトホルミン中毒が疑われるべきですか？
   回答：メトホルミン中毒とマラは、むしろ漠然とした臨床的提示を提示することができます。 アシドーシスの同定およびメトホルミン曝露の臨床病歴の取得は、診断の不可欠な要素である。
2. メトホルミン中毒の管理に役立つ実験室試験はありますか？
   回答：メトホルミン中毒とマラは非特異的な方法で臨床的に提示することができます。 メトホルミンを治療的または過剰摂取している人の精神状態の変化、腹痛、悪心、嘔吐、頻呼吸、低血圧は、MALAの疑いを引き起こすはずである。 原因不明の乳酸アシドーシスの同定は、多くの場合、最初の手がかりです。 最近の腎機能の低下を伴うメトホルミンの患者は、しばしばMALAの発症の沈殿剤である。 血清化学パネル、乳酸および血液ガスは、臨床病歴および症状と相関する場合に、メトホルミン中毒の推定診断を確立するのに有用であり得る。 これらのテストはまた療法への応答の監視で有用かもしれません。 メトホルミンの集中は診断の確認に有用かもしれませんがこのテストは枕元で臨床決定を導いて時機を得た方法で普通利用できません。
3. malaの管理に透析を使用する必要があるのはいつですか？
   回答：メトホルミンは主に腎臓によって除去され、マラはしばしば腎不全の設定で提示されます。 透析を開始するための一般的なガイドラインには、ph<7.0または乳酸が20mmol/Lを超える重度の乳酸アシドーシスの存在、ショック、精神状態の変

ケース結論

患者は集中治療室に入院し、80-90のmmHgで収縮期血圧の低血圧を一晩治療するために正常な生理食塩水で激しく水和させた。 アシドーシスと乳酸のレベルは、次の24時間にわたってクリアし、クレアチニンレベルは正常のままでした。 彼女は精神医学によってクリアされた後、病院の2日目に退院しました。