ディスカッション

WPW症候群では、心室細動を引き起こす可能性のある心房細動と、発作性上室性頻拍（PSVT）または心室頻拍（VT）を引き起こすcircus re entrant tachycardiasである。 VTは治療が非常に困難であり、生命を脅かす可能性さえあります。 いずれかの不整脈を有する患者は、急激な心拍数の開始および停止を示すことができ、または動悸、呼吸困難、狭心症の痛み、不安、疲労または多尿の病 全身麻酔または局所麻酔のいずれかの下でWPW症候群のマスク解除の報告がありました。 患者が正常なECGと術前およびanaesthesiaの再入の不整脈の下で無症候性だったことその平均はWPWシンドロームの暗示的な臨床徴候およびECGの変更とマスクされ

古典的なWPW症候群に加えて、WPWパターンを有すると言われる患者のサブグループが存在する。 これらの患者は、WPW症候群と同様の表面ECGトレースを有するが、無症候性である。 表面ECG上のWPW構成を示す患者における上記の症状の病歴を引き出すことは価値がある。 これは、間欠的な前興奮を有する無症候性の患者は治療を必要としないためである。 前向き電気生理学的（EP）研究は、これらの患者における頻脈の発症のための非常に低いリスク（<10％）があることを示している。 さらに、心房細動および突然の心臓死を発症する可能性のある患者を明確に識別する臨床的またはEP特性はない。

麻酔薬はAV伝導の生理学を変える傾向があります。 したがって、これら二つの経路は、薬物、EP環境の変化および麻酔中の自律神経緊張によって異なる影響を受ける可能性がある。 補助経路を介した伝導は、許容される環境が存在する場合に断続的にのみ起こり得る。 術前評価を徹底して症例を管理することが重要である。 患者が症候性である場合、ジルチアゼムを用いて、我々の患者で行われたように、術前に心拍数制御を達成することが推奨される。 患者が無症候性である場合、周術期の不整脈のリスクは非常に少ない。 一般的なanaesthesiaでは、psvtまたは心房細動に終って頻脈を沈殿させることができる薬剤および軽い平面を避けることは極めて重要です（アトロピン、glycopyrrolate、ketamineのような）。 フェンタニルのようなオピオイド、ミダゾラムを含むベンゾジアゼピンは、補助経路のEP効果に影響を及ぼさないことが見出されている。

局所麻酔は、多剤投与、喉頭鏡検査刺激、挿管および交感神経刺激につながる光面が回避されるため、全身麻酔よりも有意な利点を有する。 硬膜外麻酔は、より良好な血液力学的安定性を有する制御された分節ブロックのために脊髄よりも好ましい。 オピオイドを補充した低用量のブピバカインを有するくも膜下ブロックは、低血圧のリスクの低下を伴う迅速な発症を提供する。 誘導のための選択のそれに薬剤をするプロポフォールの管理の後でデルタの波の消失を示す参照があります。 イソフルランとセボフルランはＡ ｖノード伝導に影響を及ぼさないことが判明しており，これはｗｐｗパターンの発現後の麻酔下での心停止性の維持のためにハロタンよりもこれらの薬剤を好ましいものにする可能性がある。 イソフルランはさらに、そのような効果を持たないハロタンとは異なり、副経路不応期を増加させることが見出されている。 心臓安定した効果によるVecuroniumはpancuroniumより好まれるかもしれません。 より新しい筋弛緩剤のうち，シス-アトラクリウムは高い自律神経安全率とヒスタミン放出の欠如のために選択される薬剤である可能性がある。 Mivacuriumは、もし利用できれば、neostigmineを使用してneuromuscular封鎖の逆転として受諾可能な選択であり、アトロピンは要求されません。

私たちは、患者のための複合脊髄硬膜外麻酔を選択し、それによって、より良い術後の痛み管理と信頼性の高い、迅速な発症、長期間、および安定した血 心房充填を維持し，頻脈を引き起こす可能性のある交感神経刺激薬の必要性を減少させるために，適切な事前負荷を行った。 硬膜外補充後の低血圧の単一エピソードは、WPW症候群の患者の心拍数を増加させることなく低血圧を治療するフェニレフリンで正常に管理された。 必要に応じてリグノカイン、プロカインアミド、ジルチアゼム、アデノシン、除細動器などの薬剤で不整脈を管理する準備をしました。 術後，ＰＣＥＡはより良好な患者の快適性，鎮痛および早期歩行を保証した。

すべての予防措置を講じているにもかかわらず、心房細動が発生した場合、治療原理は、AVノードに対する副経路の前行性不応期を延長することで これは、副経路を通るインパルス伝達の速度、したがって心室速度を遅くする。 これは、AVノードの不応期を遅らせることである非WPW心房細動の治療の目標と直接矛盾している。 PSVTが沈殿する場合は、最初に迷走神経の操縦を試みるべきである。 血液力学的に安定した患者では、リグノカインまたはアデノシンを静脈内投与して、再侵入性頻脈を破壊することができる。 DisopyramideおよびprocainamideのようなクラスIの反不整脈の薬剤は使用することができます。 これらの薬剤は速いナトリウムチャネルの妨害によって付属の細道によって伝達を妨げます。 ジルチアゼムはまた、AV結節再進入頻脈およびWPW症候群における再進入回路を中断することによって、PSVTを正常な洞調律に変換する。 血液力学的に不安定な場合、心房細動には直流除細動が必要な場合があります。 ジギタリスおよびベラパミルは、前興奮性心房細動または副経路上の急速な伝導を伴うフラッターを有する患者には厳密に禁忌である。結論として、我々の症例報告は、WPW症候群の診断された症例が合併した脊髄硬膜外麻酔下で良好に管理できることを示している。 私達はフェニレフリンとの低血圧のようなあらゆる沈殿させる要因の十分な前荷を積み、処置を用いる地域anaesthesiaを推薦します。 我々はまた、徹底した術前評価、心房および心室性不整脈のための細心の術中モニタリング、およびそれらが発症した場合のそのような状態の治療のための準備の重要性を強調する。