技術の進歩と多数の臨床試験にもかかわらず、左前下行冠動脈(LAD)疾患の患者にはどの血管再生戦略が最適であるかの選択は議論の余地がある。 バイパス外科は乳房動脈の水路との幹線revascularizationを受け取る近位LADの狭窄を患者のほとんどの利点に提供します。1-5経皮的介入は、主に再狭窄のための繰り返し血管再建手順のための重要な要件のために、バイパス手術で得られた結果と一致することができ6-8最近、シロリムス溶出ステントは再狭窄を劇的に減少させることが示されている。9,10再狭窄のこの減少は、LAD疾患の治療のためのバイパス手術の主要な利点を排除するのに十分な”再予防ギャップ”を狭めている可能性があります。 本研究の目的は、シロリムス溶出ステントとLADの経皮的介入後の臨床転帰を決定することでした。

メソッド

研究デザインと患者の適格性

この分析は、de novoネイティブ冠動脈病変（SIRIUS研究）を有する患者の治療におけるSirolimus溶出バルー10簡単に言えば、SIRIUSは53の治験サイトで行われた無作為化二重盲検試験であり、ヒトにおける調査に関するヘルシンキ宣言に準拠していました。 これは、米国食品医薬品局および各参加センターの機関審査委員会によって承認されました。 すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを与えた。

患者は、安定狭心症または不安定狭心症の病歴および心筋虚血の徴候を有していた場合に適格であった。

患者は、安定狭心症または不安定狭心症の病 さらに、患者は、直径51％〜99％の狭窄および長さ15〜30mmのネイティブ冠動脈に単一のde novo標的病変を有することが必要であった（視覚的血管造影推定値）。 患者は、最近の心筋梗塞（48時間以内）、左心室駆出率<25％、または左主、ostial、または分岐位置における標的病変について除外された。 血栓性および重度の石灰化病変も除外した。 患者は索引のプロシージャの間に同じか別の冠状血管の非目標の損害の処置があったことができませんでした。

適格な患者は、対話型音声ランダム化システムを使用して、シロリムス溶出または標準ステント（Bx Velocity、Cordis Corp）のいずれかに1：1二重盲検方法で無作為化

冠動脈ステント手順

すべての患者は、300-375mgのクロピドグレルの負荷用量を受け、75mg/d3ヶ月間、アスピリン325mg/dに加えて投与された。 病変は標準的な介入技術を用いて治療した。 ステント留置前にバルーンプレディレーションを施行した。 ステントの割り当ては、医師と患者の両方に盲目にされました。 Sirolimus溶離および標準的なステントは8-および18-mmの長さと2.5-、3.0-、および3.5-mmの直径で利用できた。 彼らは外観が同じでした。 Sirolimus溶離ステントには、140μ gのsirolimus/平方センチメートルのステント表面積が含まれており、5-10μ m厚の共重合体マトリックス内には、総sirolimus用量の≥80％を30日で放出するように設計されていた。 血管造影の展開を最適化するために、後処理を許可した。 手順の間に、静脈内ヘパリンボーラスを投与した。 静脈内糖タンパク質Ｉｉｂ／Ｉｉｉａ阻害剤の使用は、操作者の裁量によるものであった。

データ収集、フォローアップ、およびコアラボ分析

臨床フォローアップは、30、90、180、270、および360日ですべての患者で得られました。 全てのデータをデータ調整センター（ＣＤＡＣ／Ｈａｒｖａｒｄ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｈａｒｖａｒｄ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｈｏｏｌ）に提出した。 すべての臨床エンドポイントは、独立した盲検臨床イベント委員会によって裁定されました。 別のデータ安全監視委員会は、潜在的な安全上の懸念を特定するために、すべてのデータを定期的にレビューしました。

冠動脈造影は、ベースラインおよびステント処置の完了時に得られた。 LAD病変を有する患者のうち、ベアメタル腕に178人の患者とsirolimusステント腕に175人の患者があり、240日で義務付けられた血管造影フォローアップに割り当てら 血管造影は、コンピュータベースのシステム（Ｍｅｄｉｓ）を使用して、血管造影ｃｏｒｅ ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ（Ｂｒｉｇｈａｍ ａｎｄ Ｗｏｍｅｎ’ｓ Ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｉｃ Ｃｏｒｅ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ）で分析した。 近位ＬＡＤはサーカムフレックス離陸と最初の主要な中隔または斜めの枝の間の血管として定義された。 ターゲット病変の定量的血管造影測定は、”インステント”ゾーン（ステントセグメントのみ）と”インセグメント”ゾーン（ステントセグメントだけでなく、ステント バイナリ再狭窄は、ターゲット病変の>50％直径狭窄として定義されました。 後期内腔損失は、ステント処置の完了時およびフォローアップ中の最小内腔直径との差として定義された。

血管内超音波検査は、インデックス手順中に125の調査サイトから17の連続した患者のサブグループで行われ、再び8ヶ月の血管造影フォローアップ 血管、ステント、および内腔の領域および容積の定量的決定は、血管内超音波コア研究所（心血管コア分析研究所）によって行われた。

研究エンドポイント

主要なエンドポイントは、心臓死、Q波および非Q波心筋梗塞、または360日での標的血管再建（CABGまたは反復PTCA）と定義され 二次臨床エンドポイントには、全原因死亡率、標的病変血管再生（TLR）（標的病変の再狭窄または閉鎖のために臨床的に駆動されるCABGまたは反復PTCA）、およびステント血栓症が含まれていた。 すべての主要な有害事象（MACE）は、病院内、病院外、およびステント留置後360日間の累積について決定した。 ＭＡＣＥは、全原因死、心筋梗塞、およびＴＬＲとして定義された。

統計分析

治療群の差は、連続変数のスチューデントのt検定、およびバイナリエンドポイントのσ2またはフィッシャーの正確な検定（適切な場 多重線形およびロジスティック回帰分析も行った。

360日間のフォローアップ期間中のイベントフリー目標血管障害の発生は、ログランクテストとKaplan-Meierプロットを使用して分析しました。 全ての統計分析は、ＳＡＳシステム（バージョン８ｅ）を使用して実施し、報告された確率値は２面であった。

結果

2001年から2001年にかけて、LAD病変を有する459人の患者が、シロリムス溶出ステント（234人）または標準ベアメタルステント（225人）のいずれかを無作為に割り当てられた。 臨床的および病変の特徴を表1に示す。 群はよく一致し，心臓危険因子，狭心症クラス，病変分布，または病変の複雑さに有意差はなかった。 総合72位患者の3％は男性であり、平均年齢は61.3歳であった。 高脂血症、高血圧、および糖尿病の有病率は、それぞれ71.2％、64.4％、および25.1％であった。 病変の大部分は管状b型病変（69.7％）であり、平均直径は2.73mm、平均長さは14.0mmであり、近位LADには病変の29.3％、中間LADには66.2％であった。

手続き的特徴

両方のグループの病変は同様に治療された。 ステント留置は全患者で成功した。 平均ステントの長さは20.7mmであり、両方のグループのステントの長さ対病変の長さの比は1.6であった。 糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤は、オペレータの裁量で患者の64％に与えられた。

血管造影アウトカム

8ヶ月での血管造影データは、sirolimusステント腕の患者の84.0％（147/175）と必須血管造影フォローアップに割り当てられたベアメタルステント腕の83.7％（149/178）患者のために利用可能であった。 ベースライン病変の寸法は類似していた（表2）。 後処理インステントおよびセグメント内最小管腔直径およびパーセント直径狭窄は、ベースラインで類似していた; しかし、8ヶ月のフォローアップでは、結果が有意にsirolimusステント患者を支持した（図1）。 後期ステント損失（0.2対1.04mm）およびセグメント内損失（0.26対0.81mm）も、シロリムスステントアームで有意に低かった（p<0.001各比較のため）。

単変量解析は、TLRおよびターゲット血管障害の予測因子として、後処理基準直径および後処理ステント最小管腔直径を同定した。 多変量解析では、後処理基準血管直径のみが、これらの臨床終点を独立して予測することが確認された（P=0.0005）。

血管内超音波評価

8ヶ月での血管内超音波データは、血管内超音波コホートに割り当てられた79人の125人の患者（シロリムス群の48人の患者、対照ステント群の31人の患者）に対して利用可能であった。 ベースライン血管内超音波指数は，シロリムス溶出ステントと対照ステントとの間に差はなかった。 8ヶ月で、血管およびステント容積は類似していたが、シロリムス群は平均管腔面積の増加を示した（6.8対4.7mm2;P<0。の減少（0.5対2.6mm2）および新内膜過形成容積（2.8対67mm3）の減少（各比較についてP<0.001）。

臨床転帰

入院中のイベントは両方のグループで類似していたが、シロリムス-ステント患者では、全死因死亡、心筋梗塞、およびTLR（MACE）の1年時の合計エンドポイントで59％の有意な減少があった（9.8％対24.9％、相対リスク、0.39、95％CI、0.26-0.61、P<0.001;表3)。 MACEの減少は、主に、tlrの有意な74％の減少およびシロリムスステント患者の標的血管障害の55％の減少によって駆動された。 近位LADシロリムス-ステント患者は、対照患者（10.4％対20.6％、P=NS）と比較して、全原因死、心筋梗塞、およびTLR（MACE）のこの組み合わせエンドポイントの50％の減少と、同様の傾向 カプラン-マイヤーのイベントフリー生存率を図2に示します。

Discussion

我々は、単一のLAD狭窄を有する患者では、ベアメタルステントと比較してシロリムス溶出ステントの移植は、新内膜過形成、血管造影再狭窄、および12ヶ月で臨床イベントを減少させ、追加の有害事象はないことがわかった。 この試験に存在する病変の種類と長さは、日常の練習で見られる病変の代表的なものです。 これは、LAD介入の文献に見られる19％から44％の血管造影再狭窄率と一致する41％の対照ベアメタル再狭窄率によって支持されている。11-16ostial、複数、および分岐病変は除外されたが、我々の研究で見られる2％のバイナリインステント再狭窄率は印象的で臨床的に関連したままである。

我々の研究はまた、再狭窄のリスクが高いことが知られている近位LAD病変において有意な利益を見出した。17-19この試験では、すべてのLAD病変に対して9.8％、10％のメイス率が示された。4％のバイナリ再狭窄率にもかかわらず、近位LAD病変のための2％と0％、それぞれ。 この不一致は、他の薬物溶出ステント試験でも示されている。 これらのイベントのいくつかは、デノボ病変または進行性疾患のためかもしれないが、我々の試験の大半は、最も可能性の高いpredilationバルーンとステントセグ したがって、より正確なステント留置、より長いステントの使用、より短いバルーンの使用、およびおそらくより少ないpredilationの使用により、より良い結果が将来

近位LAD狭窄の治療は議論の余地があります。 単離された乳腺バイパス手術とバルーン血管形成術を比較した以前の試験では、同様の生存率が記録されているが、手術を好む再手術率は低い。20,21ステント留置は、反復処置の必要性を減少させ、それによって経皮的血管再生と外科的血管再生との間の”再介入ギャップ”を減少させたが、手術は、繰り7,8

最近の試験は、低侵襲性の内部乳房動脈移植対ベアメタルステントに対する単離された近位LAD狭窄症を有する患者を無作為化した。報告されたベースライン特性は、患者のものと同様であった（平均年齢、62歳、29％の糖尿病患者、平均駆出率、63％、および60％のB型病変）。 ステント患者は平均15mmのステントを受け、基準直径は3.03mmであった。6ヶ月のフォローアップでは、手術に無作為化された患者は再介入の必要性が少なかった（8％対29％、P<0.003）が、死亡または心筋梗塞に差はなかった。 外科患者のための15%の死亡、心筋梗塞およびTLRの結合された終点率は10.4%の私達のsirolimus扱われた近位LAD率と好意的に比較します。 それらの外科的に治療されたＴＬＲ率８％もまた、我々のＴＬＲ率９％に類似している（表４）。 したがって、シロリムス溶出ステントは、孤立した近位LAD狭窄のための外科的およびカテーテルベースの介入との間の”再注入ギャップ”を排除している可 これらの結果が無作為化臨床試験、多血管疾患患者、および1年以上の期間にわたって複製されるかどうかは不明である。

制限

このサブグループ分析の結果は、SIRIUS試験の全体的な知見と一致し、高度な統計的有意性によって支持されているが、これは遡及的研究 また、患者の大半で義務付けられた血管造影フォローアップの使用は、最も可能性の高い境界症状と中等度の血管造影再狭窄を有する患者の血管再建のオッズを増加させることにより、TLR、標的血管再建、および標的血管障害の臨床エンドポイントを上昇させた。 一般的に、このバイアスは、試験の両腕に均等に影響を与えます。 しかし，ベアメタルステントアームはより多くの新内膜過形成を有し，したがってより多くの境界再狭窄病変を有していたことを考えると，この群ではシロリムスステント群よりも血管学的に駆動された血管再生があった可能性がある。

結論

我々は、シロリムス溶出ステントとのLAD介入が有意にベアメタルステントと比較して血管造影再狭窄および臨床イベントを減 繰り返しのrevascularizationの低率はLADの病気のためのバイパス外科を経ている患者の前のレポートと好意的に比較します。 LADの狭窄を持つ患者へのSirolimusのステントの注入はバイパス外科のそれらに類似した長期結果を提供するかもしれません。

脚注