US Pharm. 2020;45(7/8):18-24.

추상:수립 천식 증상 제어 사용 약리학 및 비약 물적 개입 삶의 질을 개선하고 방지 악화 환자에서는 천식을 앓고 계십니다. 글로벌 이니셔티브에 대한 천식 2019 지침에 대한 권장 사항을 제공합 천식 치료를 조직적으로 다섯 가지 단계는 관련 질병 엄격. 약물 옵션에는 흡입은 부신 피질 호르몬(ICS),길 행동 beta2agonists,짧은 연기 beta2agonists(SABAs),leukotriene 수용체 길항근,구두 스테로이드. 최근의 데이터는 가벼운 천식 증상의 필요에 따라 치료를 위해 단독으로 사용되는 사바에 대한 불리한 결과를 보여줍니다. 침 변경 내용은 다음과 같습니다 사용하의 낮은 복용량 ICS formoterol 위해 필요한 치료에 성인과 함께 온화한 천식,또는 사용할 때마다 사바 것 사용됩니다. 적절한 흡입기 기술에 대한 상담과 결합 된 적절하고 효과적인 약물 요법은 환자가 천식 관리 목표를 달성하는 데 도움이됩니다.

천식,만성 염증성기도 질환을 특징으로 기도 hyperresponsiveness 하할 수 있는 현재와 같은 증상을 천명,호흡 곤란,가슴을 압박감,그리고 기침이다.1 이러한 증상은 시간에 따라 강도가 다를 수 있으므로 천식의 효과적인 관리가 중요합니다. 증상 유발에는 운동,바이러스 성 호흡기 감염 및 흡연과 같은 환경 요인이 포함될 수 있습니다. 치료하지 않고 방치하는 증상은 악화로 이어질 수 있습니다. 악화는 증상이 크게 악화되고 폐 기능이 점진적으로 감소하는 급성 에피소드입니다. 건의 악화증에 관한 토론 환자의 현재 천식 치료 요법이기 때문에 위험을 입원의,응급 치료 방문하고,천식 관련 사망이다.

2019 글로벌 이니셔티브에 대한 천식(GINA)가이드라인 사용을 권장하지 않습의 짧은 연기 beta2 작용제(SABA)흡입기 위해 혼자 처리의 온화한 천식; 대신,그들은 필요에 따라 유지 요법을 위해 저용량 흡입 코르티코 스테로이드(ICS)-포모 테롤 사용을 권장합니다.2 환자에서 존재하는 가혹하거나 어려운 천식 치료,다른 옵션으로 간주 될 수 있습니다 추가 기능을 흡입기 치료와 같은 leukotriene 수용체 길항제(LTRAs),티오 트로피 움,biologics,테트라,그리고 구두 스테로이드(OCS).

천식 조절은 천식 특징이 환자에서 관찰 될 수 있거나 치료에 의해 감소되거나 제거 된 정도를 나타냅니다.2 천식 조절은 이전 4 주 동안 검토되어야합니다. 환자 물어야 한다 다음 질문에”이전 4 주,당신했다:1)주간 천식 증상을 두 번 이상 주당? 2)천식으로 인한 야간 각성? 3)천식 완화제를 주당 2 회 이상 증상에 사용하려면? 4)천식으로 인한 활동 제한이 있습니까?”환자가 네 가지 질문 모두에 대해”아니오”라고 대답하면 천식이 잘 조절됩니다. 환자의 경우 응답”네”하나 또는 두 가지 질문의,천식이 부분적으로 제어하지만,경우에는 대답은”예”세 가지의 네 가지 질문,천식이 잘 통제됩니다.2 일으키는 원인이 될 수 있는 위험 요소 악화를 포함 통제되지 않은 천식,흡연,알레르겐에 노출,대기오염,comorbidities 같은 비만,그리고 높은 SABA 사용.

환자의 흡입 약물에 대한 순응도를 평가하는 것은 또 다른 중요한 단계입니다. 의 군중 있는 이유는 환자가 있습니다되지 않을 부착하는 천식 치료 포함한 난이도를 사용하여 흡입기 장치,약물 치료 비용,건망증,실패을 이해하는 소정의 방향,그리고 인식하는 약물이 필요하지 않습니다.2

관리 및 치료

목표의 치료를 위해 천식을 포함 달성하 제어 현상을 유지해 정상적인 활동 수준을 방지하는 지속적인 공기 흐름을 제한,부작용을 줄이기 효과의 약물에서 논의된 표 1. 약리학 적 및 비 약리학 적 개입은 입원 또는 천식 관련 사망으로 이어지는 미래의 악화 위험을 감소시킵니다.2

비약 물적 Management

비약 물적 개입에 대한 모든 천식이 포함됩 호흡 운동,증가된 육체적인 활동,설립의 건강한 다이어트,그리고 노출을 피하고 전체가 금연 및 기타 물질이다.2 요가의 연습과 호흡 방법 등과 같은 버전과 Papworth 기술을 변경하는 패턴 호흡을 줄이 호흡을 촉진하는 자발적인 감소제로 사용하고 개선 천식 증상입니다.3 비만 환자의 경우 매주 2 회 호기성 및 근력 운동과 결합 된 체중 감소가 증상 조절을위한 신체 활동 단독보다 효과적입니다.2 적절한 흡입기 기술에 대한 상담은 환자가 천식 관리 목표를 달성하는 데 도움이됩니다.

약리학 적 관리

조정은 그림 1 에 묘사 된 통제 기반 천식 관리주기를 통해 천식 약물 요법에 대해 이루어진다.2

한 번의 진단을 천식되었 ICS-이 포함된 컨트롤러 치료를 시작하기 때문에 더 중대한 개선이 폐기능을 때보다 ICS 컨트롤러 치료를 사용하지 않습니다. 이것은 이전에 새로 진단받은 환자에게 saba 를 단독으로 투여하는 것이 권장되었으므로 2019GINA 지침의 중요한 변화입니다. ICS-formoterol 조합 흡입기는 천식 중증도에 관계없이 선호되는 as-need reliever 치료법입니다. 대체 릴리버 요법은 사바; 그러나 IC 가 포함 된 두 번째 흡입기와 쌍을 이루어야합니다. ICS-formoterol 흡입기 안전하고 효과가 있고,자신의 능력을 모두 사용할 수 있도록 필요에 따라 유지 보수를 위해 치료에 쉽게 환자를 위한 사용합니다.2

지나는 다음을 권장합니다 천식 치료 steps2:

•1 단계:이 단계는 것이 좋을 위한 환자와 함께 온화한 천식이 있 증상을 두 번 이상 한달하고 위험의 악화. 앞서 언급했듯이,에 따라 새로운 증거,2019GINA 지침 더 이상 추천 SABA 혼자 사용 천식을 치료하기 위해.
•2 단계: 바람직한 제어기 요법은 필요에 따라 저용량 ICS-포모테롤 또는 일일 저용량 ICS 플러스 필요에 따라 SABA 이다. ICS-formoterol 처방을 필요가 없도록 함으로써 위해 매일 ICS 을 제공하면서 유사한 혜택을 위한 운동을 유발 기관지로 매일 ICS 으로 필요한 SABA.
•3 단계:원하는 컨트롤러 치료에는 다음이 포함됩니다 저용량 ICS 긴 작동 beta2 주작동근(목)플러스로 필요한 사바나 저렴한-용량 ICS-formoterol 모두에 대한 유지 및 보수제 치료입니다.
•4 단계: 바람직한 제어기 치료는 유지 및 완화제 치료로서 저용량 ICS-포모 테롤 또는 유지 및 필요에 따라 saba 로서 중용량 ICS-LABA 이다. ICS-formoterol 은 다른 LABA 를 포함하는 ICS-LABA 와 결합되어서는 안된다는 점에 유의하십시오.
*5 단계:순응도와 올바른 흡입기 기술에도 불구하고 지속적인 악화 또는 증상 악화가 발생합니다. 이 환자들은 중증 또는 치료가 어려운 천식이있는 것으로 간주되며 폐병 학자에게 의뢰해야합니다.

강화 단계를 통해 위에서 설명한은 적절한 경우 환자를 지속적으로 가난한 증상 제어나 악화에도 불구하고 저용량 ICS 치료를 2~3 개월입니다. 환자가 증상 조절이 좋고 폐 기능이 3 개월 이상 안정되면 스테핑 다운이 적절합니다. 에 대한 옵션을 아래를 따라 달라집에서는 약물이 환자의 복용하고 있는 단계 환자에,하지만 대부분의 환자,결과는 경우 악화 ICS 또는 라바이 완전히 중지.2ICS 도징은 표 2 에 개괄되어있다.

증상 평가할 수 있습니다와 도구와 같은 천식 컨트롤 질문,천식 제어를 테스트하고,Royal College of Physicians’세 가지 질문이 있습니다.2 이러한 설문지를 사용하는 점수와 관련한 증상 및 요구에 대한 환자의 빈도와 형태의 증상과 같이 밤에 깨어 및 제한됩니다.

악화

용어는 천식이 악화를 의미 급성 악화시키는 폐 기능 및 현상이 무엇인지를 넘어 환자는 일반적으로 경험입니다. 악화시 바람직한 완화제 치료는 증상이 악화 될 때 필요에 따라 증가 할 수있는 저용량 ICS-formoterol 입니다. 사용 ICS-라바(beclomethasone 또는 드고 formoterol)으로 모두 투과 컨트롤러 약물 개량 증상 제어와 줄이고 입원 OCS 사용에 비해 동일한 또는 더 높은 용량의 컨트롤러로 사바.4

단 OCS 물론 치료 옵션을하는 동안 악화 환자에 반응하지 못하는 증가한 용량의 구조와 컨트롤러 후 2~3 일 동안 역사의 갑작스런 심각한 악화,또는 빠르게 악화되는 폐 기능(최 호기 유량 또는 강요 숨을 내쉬는 볼륨 1 초에는<60%의 개인 최고 또는 예측 값).4

천식 약물의 부작용

다양한 천식 약물의 부작용 요약은 표 1 을 참조하십시오.5-16

가혹하거나 어려운 천식 치료

가혹하거나 어려운 천식 치료 참조하여 통제되지 않은 천식 치료에 4,5 단계에도 불구하고 적절하게 준수하지 처리 및 처리의 기여 요소입니다. 초기 평가 후,환자의 만 12 세 이상으로 부적절하게 제어되는 천식을 취하고 있는 중간 복용량 ICS 플러스 라바 및/또는 제 컨트롤러와 같은 LTRA 또는 지속적인 발표 theophylline,로 전환되는 재판의 고용량 ICS3~6 개월입니다. ICS 를 증가시키는 것 외에도,tiotropium,leukotriene 개질제 또는 OCS 와 같은 부가 비 생물학의 시험이 고려 될 수있다. 성인을 위한 환자가 증상이 지속적인 천식에도 불구하고 적당한 용량 또는 고용량 ICS 및 라바,2019GINA 지침을 권장합니다 추가 기능으로.17

경우 nonbiologics 과 같은 라바,티오 트로피 움 및 류코트리엔 한정자 관리 실패 환자의 천식,그 생물학적 고려 될 수있다 가격에 따라 환자의 자원입니다. Omalizumab 과 같은 항 면역 글로불린 E 요법은 알레르기 성 천식이있는 사람들에게 고려 될 수 있습니다. 생물학적 제제가 환자에게 선택 사항이 아닌 경우,하루 7.5mg 이하의 프레드니손 당량의 OCS 가 고려 될 수 있습니다. 그러나,OCS 관련된 상당한 부작용과 같은 골다공증,비만,당뇨병,백내장,고혈압,신장 억제하고 따라서 고려되어야한 마지막 라인입니다.17

연구

이중 맹검 평가를 실시하여 컬름과 동료에 조사하의 이익을 사용하여 ICS 플러스 SABA 에 비해 기존의 치료입니다.18 의 총 3,849 환자 12 세 이상으로 온화한 천식이었다 무작위로 할당된 terbutaline 는(두 번 매일 위약 플러스 terbutaline 는 0.5mg prn),드-formoterol(두 번 매일 위약 plus 드-formoterol200mcg/6mcg prn),또는 드 maintenance(두 번 매일 드 200mcg plus terbutaline 는 prn). 주요 목적은 증상 조절을 위해 필요에 따라 부데소니드-포모 테롤이 필요한 테르 부 탈린보다 우월한지를 결정하는 것이 었습니다. 이 결과는 전자 증상 일기에서 얻은 데이터를 통해 측정되었습니다.

as-needed budesonide-formoterol 은 경증 천식 환자에서 as-needed terbutaline 과 비교하여 천식 증상 조절 측면에서 우수했다. Budesonide-formoterol 환자는 terbutaline 그룹에서 34.4%의 주 대 31.1%의 주 동안 잘 조절 된 천식을 보였다(p=.046). 테르 부 탈린은 심각한 악화의 가장 높은 연간 비율과 관련이 있었다(0.20)부데소니드-포르모테롤(0.07)및 부데소니드 유지(0.09)와 비교. 의 혜택을 드-formoterol 사용되었는 노출 부신 피질 호르몬 감소되었기 때문에 17%낮은 드에 복용량이 그룹에 비해 드 유지 보수 그룹(57mcg 대 340mcg,각각).18

트와 동료 연구의 효과 흡입을 촉진하는 구성 요소는 빠른 행동제에 대한 온화한 천식이다.5 이는 52 주 이중-맹검,다기관 평가판을 포함 4,215 환자와 함께 온화한 천식이 12 세 이상 자격이 있었는 치료를 위해 정기적인 흡입 glucocorticoids. 참가자는 두 그룹으로 나누었는지 평가하는 것과 같이 필요한 드-formoterol 또는 드 정비 치료를 매일 두 번 했다 더 좋은 효능에 관한 연례 비율의 심각한 악화. Budesonide-formoterol 그룹은 심한 악화에 대한 budesonide-maintenance 그룹에 비 내성이었다. 또한,평균 매일 미터로 재진 복용량 흡입 glucocorticoid 낮은에서 드-formoterol 그룹(66mcg)이상에 드 유지 보수 그룹(267mcg). 시간을 먼저 악화되었 비슷한 그룹 사이;그러나 차이가 있었 0.11U 에서의 부탁 드 유지 보수 그룹,는 낮은 점수에 천식을 제어 설문-5(ACQ-5)에 비해 드-formoterol 그룹입니다. ACQ-5 점수의 최소 임상 적으로 중요한 차이는 0.5U 입니다. 또한,두 그룹간에 부작용,천식 관련 중단 또는 사망률에는 차이가 없었다. 이 연구와 컬름은 연구원의 현재 2019 지나 추천에 대한 사용 SABA 혼자의 사용에 대한 ICS-formoterol 대신 합니다.

의 연구 깁슨과 동료 효능을 조사하고 안전 경구까으로 치료 환자에서 지속적인 통제 천식 또한 중량 또는 고용량 ICS 플러스 라바.17 에서 이 무작위배정,이중맹검,위약 대조,평행군 시험,420 환자들이 무작위로 할당하여 두 치료 그룹 중 하나(까 500mg 혹은 위약에 세 번 주당 48 주 동안). 주 효능 끝점 포함 비율의 총(심각하고 온건한)천식을 악화 및 전반적인 천식 관련 삶의 질 연구 기간 동안.

에 깁슨의 연구,테트라 발견되었을 줄이 천식 exacerbations;44%까 환자에서 경험하는 적어도 하나의 악화와 비교,61%를 위약 환자(P<.0001). 또한,니까 사용하여 크게 혜택을 천식 관련 삶의 질에 의해 표시된 개선에서 모든 범주의 평가 척도(즉,작동,증상,감정,환경적 도메인)천식에 대한 관련 삶의 질을 선사합니다. 만 다른 주목할 만한 차이를 연구 그룹의 발생에 설사에서 크게 높았다 환자(34%대 19%를 위약 환자). 안전성 모니터링을 위해 ECGs 는 선별 검사시,치료 6 주 후 및 치료 종료시 실시되었습니다. 480ms 보다 긴 QTc 연장은 2 명의 환자(각 그룹에서 1 명)에서 재판에서 철수했다.17

2019 지침의 변경

2019 지침에는 성인의 천식 치료와 관련하여 5 가지 주목할만한 변화가 포함됩니다. 첫 번째 변화는 경증 천식에서 증상의 필요에 따라 치료를 위해 SABA 전용 치료에서 ICS 함유 치료로 전환하는 것입니다.4 두 번째 변경은 사용의 추가 낮은 복용량까지 세 번 주당 장기적인 치료와 환자의 증상 천식에도 불구하고 적당한 용량 또는 고용량 ICS-라바 처리; 그러나 잠재적 인 부작용을 고려해야합니다.17

세 번째는 변화는 추천에 대한 dupilumab,anti–interleukin4receptor alpha 단일 클론항체,추가적으로 처리 옵션을 위한 환자의 만 12 세 이상으로 가혹한 형식 2 천식 또는 OCS-의존하는 천식을 앓고 계십니다.19 일 재판을 통해 웬젤고 동료 입증 dupilumab 증가하는 폐 기능과 감 심각한 악화 환자에서 지속적인 통제는 천식을 앓고 계십니다.20

네 번째 변경을 포함한 고용량 ICS-라바 처리 5 단계에서는 반면,이전이 포함되어 있 4 단계에서 적당량 ICS-라바;이 때문에 추천되는 높은-용량 ICS 처방을 위해 몇 개월 기반으로 고려하여 관련 불리한 이벤트입니다.17 다섯 번째 변경의 스위치를 유지보수 OCS 에서는”기본”처리”하는 옵션을 다른 컨트롤러 옵션을”에는 5 단계에 따라 고위험의 불리한 결과.19

결론

기반으로 새로운 데이터를 업데이트 2019GINA 지침을 추천하지 않는 사용 SABA 흡입기 위해 혼자 처리의 온화한 천식;대신에,저용량 ICS-formoterol 는 추천에 대한 필요 및 정비 치료입니다. 환자에 대한 현재 심각하거나 어려운 천식 치료,다른 옵션으로 간주 될 수 있습니다 추가에서 치료를 흡입기 치료를 포함하여 LTRA,티오 트로피 움,biologics,테트 및 OCS. 을 위해 더 나은 약물 준수,천식 치료 요법은 환자해야별로,단계적 접근 방법을 찾기 위해 수행 방식 컨트롤하는 환자의 천식 증상을 유지하면서 환자에 가능한 가장 낮은 복용량이며,또한 비용 효과적이다.1. 미국의 천식 및 알레르기 재단. 천식. www.aafa.org/asthma-symptoms.2020 년 4 월 8 일에 액세스했습니다.
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