의 발전에도 불구하고 기술하고 수많은 임상 시험,의 선택 revascularization 전략은 최상의 환자에 대한 왼 앞쪽에 내림차순으로 관상 동맥(LAD)질병 논란이 남아 있다. 우회 수술은 유선 동맥 도관으로 동맥 재관류를받는 근위부 LAD 협착증 환자에서 가장 많은 이점을 제공합니다.1-5 경피적인 개입지 못했 일치하는 결과를 얻을 우회 수술은 주로 때문에 중요한 요구 사항을 반복 revascularization 절차 때문에 restenosis.6-8 최근에,시 롤리 무스 용출 스텐트는 재 협착을 극적으로 감소시키는 것으로 나타났다.9,10 이 재감염 감소는 LAD 질환 치료를위한 우회 수술의 주요 이점을 제거하기에 충분히”재감염 간격”을 좁혔을 수 있습니다. 이 연구의 목적은 sirolimus-용출 스텐트로 LAD 의 경피적 개입 후 임상 결과를 결정하는 것이 었습니다.

방법

연구 디자인과 환자를 자격

이 분석으로 구성 되었을 환자에서의 연구 Sirolimus-Eluting 풍선 팽창할 수 있는 Stents 에서 환자의 치료 de novo Native 관상동맥 병변(SIRIUS 연구).10 간단히 SIRIUS 었 무작위배정,이중-맹검 시험에서 수행 53 임상 사이트와 준수 선언서 헬싱키에 대한 조사에서는 인간입니다. 그것은 미국 식품의 약국(Fda)과 각 참여 센터의 기관 검토위원회의 승인을 받았습니다. 모든 환자는 서면 정보에 입각 한 동의를했습니다.

환자는 안정적이거나 불안정한 협심증의 병력과 심근 허혈의 징후가있는 경우 자격이 있었다. 또한,환자는 직경 협착 51%~99%의 원 관상 동맥 및 길이 15~30mm 의 단일 de novo 표적 병변을 가져야했습니다(시각 혈관 조영술 추정치). 환자는 제외되었던 최근에 심근 경색(48 시간 이내),심실 왼쪽 방출 분수<25%,또는 표적 병변은 왼쪽에서,주요 ostial,또는 분기점 위치에 있습니다. 혈전 성 및 중증 석회화 된 병변도 제외되었다. 환자는 색인 절차 도중 동일하거나 다른 관상 동맥 배에 있는 nontarget 병변의 처리가 있을 수 없었습니다.

적격 환자는 대화 형 음성 무작위 화 시스템을 사용하여 sirolimus-eluting 또는 표준 스텐트(Bx Velocity,Cordis Corp)에 1:1 이중 맹검 방식으로 무작위 추출되었습니다.

관상동맥 스텐트 절차

모든 환자를 받은 선적의 용량 300 375mg 의 클로피도그렐과 그 75mg/d 를 위한 3 개월 이외에 325mg/d 아스피린. 병변은 표준 중재 기술을 사용하여 치료되었습니다. 풍선 predilation 은 스텐트 배치 전에 의무화되었습니다. 스텐트 할당은 의사와 환자 모두에게 눈이 멀었다. 시롤리무스 용출 및 표준 스텐트는 8-및 18-mm 길이 및 2.5-,3.0-및 3.5-mm 직경으로 제공되었다. 그들은 외관이 동일했습니다. 이 sirolimus-eluting 스텐트를 포함 140µg 의 sirolimus 곱센티미터당의 표면이 스텐트 영역 내에서 5-to10-μm-두께 공중합체 매트릭스 방출하도록 설계된≈의 80%sirolimus 용량에서 30 일이 있습니다. Postdilation 은 혈관 조영술 전개를 최적화 할 수있었습니다. 시술 과정에서 정맥 내 헤파린 볼 루스를 투여했습니다. 정맥 내 당 단백질 IIb/IIIa 억제제의 사용은 운영자의 재량에 달려있었습니다.

데이터 수집,추적 관찰 및 핵심 실험실 분석

임상 추적 관찰은 30 일,90 일,180 일,270 일 및 360 일에 모든 환자에서 얻어졌다. 모든 데이터는 데이터 조정 센터(CDAC/Harvard Clinical Research Institute,Harvard Medical School)에 제출되었습니다. 모든 임상 종점은 독립적이고 눈이 먼 임상 사건위원회에 의해 판결되었습니다. 별도의 데이터 안전 모니터링 보드는 잠재적 인 안전 문제를 파악하기 위해 모든 데이터를 주기적으로 검토했습니다.

관상 동맥 혈관 조영술은 기준선과 스텐트 시술 완료시 획득되었습니다. 환자의 젊은 병변이 있었 178 환자에서 벌거벗은 금속 팔 175 환자에 sirolimus 스텐 팔들에 할당된 규정된 혈관 follow-up240 일입니다. 조 분석에서 혈관 조영 핵심 실험실(브리검과 여성의 혈관 조영 핵심 실험실)을 이용하여 컴퓨터 기반 시스템(메디). 근위 LAD 는 circumflex 이륙과 첫 번째 주요 중격 또는 대각선 지점 사이의 혈관으로 정의되었습니다. 정량적 혈관의 측정 표적 병변에는”에 스텐트 영역”(만 stented 세그먼트)와에서”세그먼트”구(stented 세그먼트 뿐만 아니라 여 5mm 근고 말단 스텐). 이원 재 협착은 표적 병변의>50%직경 협착으로 정의되었다. 후기 루멘 손실은 스텐트 시술 완료시 및 추적 관찰 중 최소 루멘 직경의 차이로 정의되었다.

혈관내 초음파 시험에서 수행 되었 하위의 125 개의 연속된 환자에서 17 조사적 사이트 중에 인덱스 절차 그리고 다시 동안 8 월 혈관을 따릅니다. 정량적 결정의 용기,텐트 및 루멘 지역과 볼륨에 의해 만들어졌 혈관내 초음파 핵심 실험(심장 혈관 핵심 실험실 분석).

연구는 끝 지점

기본 끝 지점을 대상 선박에 실패,정의로 심장 죽음,Q-웨이브와 비 Q 파 심근경색,또는 대상 선박 revascularization(관상 또는 반복 PTCA)에서 360 일입니다. 보조 임상 끝 지점을 포함하는 모든 원인 사망,목표 병변 revascularization(TLR)(임상적으로 구동되 관상 또는 반복 PTCA 때문에 restenosis 또는 폐 대상의 병변),그리고 스텐 혈전증. 모든 주요 부작용(MACE)은 병원 내,병원 외,스텐트 배치 후 360 일 동안 누적으로 결정되었습니다. MACE 는 모든 원인 사망,심근 경색 및 TLR 으로 정의되었습니다.

통계분석

처리 그룹 차이 평가했으로 학생의 테스트를 위해 지속적인 변수 및 χ2 또는 Fisher’s exact test(적절한 경우)에 대한 바이너리도 있습니다. 다중 선형 및 로지스틱 회귀 분석도 수행되었습니다.

360 일 추적 관찰 기간 동안 이벤트가없는 표적 선박 실패의 발생은 로그 랭크 테스트와 함께 Kaplan-Meier 플롯을 사용하여 분석되었습니다. 모든 통계 분석은 SAS 시스템(버전 8e)을 사용하여 수행되었으며,보고 된 확률 값은 2 면이었다.

결과

사이 February2001 년 August2001,459 환자의 젊은 병변이가 무작위로 할당 받거나 sirolimus-eluting stents(234 환자)또는 표준 베어메탈 stents(225 환자). 임상 및 병변 특성은 표 1 에 제시되어있다. 그룹은 심장 위험 인자,협심증 등급,병변 분포 또는 병변 복잡성에 유의 한 차이가 없었으며 잘 일치했다. 전체적으로 72 입니다.환자의 3%는 평균 연령이 61.3 세인 남성이었다. 고지혈증,고혈압 및 당뇨병의 유병률은 각각 71.2%,64.4%및 25.1%였다. 대부분의 병변이었 관 type B 병변(69.7%)평균 직경의 2.73mm 의 평균 길이 14.0mm 입니다. 가 있었 29.3%의 병변에 인접하는 젊은이와 66.2%중반에는 소년. 나는 이것이 어떻게 작동하는지 잘 모르겠습니다. 초기 환자 및 병변적 특성*

특징 Sirolimus 스텐(n=234) 벌거벗은 금속 스텐(n=225) *플러스 마이너스 값이 mean±SD. 치료군 간에는 유의 한 차이가 없었다. †협심증은 브라운 발트 분류에 따라 정의되었다. ‡American College Of Cardiology–American Heart Association 의 분류가 사용되었습니다. 나이,y 60.5±11.4 62.2±11.4 남성 성별,% 75 69 전에 심근경색,% 22 27 당뇨병,% 23 28 고지혈증,% 70 72 고혈압,% 64 65 현재 흡연자,% 15 21 방출 분수 56.6±10.6 56.0±10.4 협심증 클래스%† 클래스 I 56 66 클래스 II 38 31 Class III 6 3 병변에 위치 Ostial 3 2 근 29 30 Mid 67 65 원심 2 3 병변의 유형, %‡ A 8 8 B1 32 36 B2 37 35 C 24 21 참조 diameter,mm 2.74±0.42 2.73±0.50 병변 길이,mm 14.1±5.75 13.97±5.58

절차적 특성

병변에서 두 그룹이 있습니다. 스텐트 시술은 모든 환자에서 성공적이었습니다. 평균 스텐트 길이는 20.7mm 였고,두 그룹 모두에 대해 1.6 의 스텐트 길이 대 병변 길이 비율을 산출했다. 당 단백질 IIb/IIIa 억제제는 운영자의 재량에 따라 환자의 64%에게 주어졌다.

혈관 조영한 결과

혈관 조영 데이터에서 8 개월 동안 사용할 수 있었던 84.0%(147/175)의 환자에 sirolimus 스텐트를 팔고 83.7%(149/178)환자에서 벌거벗은 금속 스텐 팔에 할당된 규정된 혈관을 따릅니다. 기준 병변 치수는 비슷했다(표 2). Postprocedure in-stent 및 in-segment 최소 내강 직경 및 퍼센트 직경 협착증은 기준선에서 유사 하였다; 그러나 8 개월 추적 관찰에서 결과는시 롤리 무스 스텐트 환자를 유의하게 선호했다(그림 1). 늦은 손실에 스텐트(0.2 대 1.04mm)및 세그먼트(0.26 대 0.81mm)도 크게 낮에 sirolimus 스텐 arm(P<0.001 에 대한 각각의 비교).

일변량 분석을 식별 postprocedure 참조경 및 postprocedure 텐트에서 최소한의 내강 직경의 예언자로 TLR 및 대상에 용기 실패입니다. 다변량 분석은 이러한 임상 종점(P=0.0005)을 독립적으로 예측하기 위해 후 처리 기준 용기 직경 만 확인했습니다.

혈관내 초음파 평가

혈관내 초음파 데이터에서 8 개월 동안에 사용할 수 있는 79 개의 125 환자에 할당된 혈관내 초음파 집단(48 환자에 sirolimus 팔 31 에서 환자 제어 스텐 arm). 기준 혈관 내 초음파 지수는시 롤리 무스 용출과 대조군 스텐트 사이에는 차이가 없었다. 에서 8 개월 동안,선박 및 텐트 볼륨과 비슷하지만,sirolimus 그룹연의 증가를 의미한 내강지역(6.8 대 4.7mm2;P<0.001)및 neointimal hyperplasia area(0.5 대 2.6mm2)및 neointimal hyperplasia volume(2.8 대 67mm3)의 감소(p<0.001 각 비교).

임상 결과

있지만 병원에서는 이벤트 유사에서 두 그룹이 있었,59%감소에서 결합의 모든 원인 사망,심근경색,and TLR(MACE)에서 1 년에 sirolimus 스텐 명(9.8%대 24.9%;상대적인 위험,0.39;95%CI,0.26 0.61; P<0.001;Table3). MACE 의 감소는 주로 tlr 의 유의 한 74%감소와 sirolimus 스텐트 환자의 표적 혈관 부전의 55%감소에 의해 주도되었습니다. 근 LAD sirolimus-stented 환자는 증명하에 유사한 추세,50%감소에서 이 결합된 종점의 모든 원인 사망,심근경색,and TLR(MACE)제어와 비교 환자(10.4%대 20.6%,P=NS). 카플란-마이어 이벤트없는 생존은 그림 2 에 나와 있습니다.

토론

우리는 발견을 가진 환자에 있는 하나의 젊은이 협착증,주입의 sirolimus-eluting stents,비교와 완전 stents,감소 neointimal 증식,혈관 조영 restenosis,그리고 임상 이벤트를 12 개월에 추가 불리한 이벤트입니다. 이 재판에 존재하는 병변 유형과 길이는 일상적인 실습에서 발견되는 병변을 대표합니다. 이것은 41%의 대조 베어 메탈 재 협착 률에 의해 뒷받침되며,이는 LAD 개입의 문헌에서 발견 된 19%~44%의 혈관 조영 재 협착 률과 일치한다.11-16 지만 ostial,여러 개,분기의 병변 제외,2%의 바이너리에서 스텐트 재협착을 평가에서 보는 우리의 연구가 인상적 남아있 및 임상적으로 관련이 있습니다.

우리의 연구는 또한 재감염 위험이 증가하는 것으로 알려진 근위 LAD 병변에서 유의 한 이점을 발견했다.17-19 이 재판은 모든 LAD 병변에 대해 9.8%의 메이스 비율을 보였으며 10.2%및 0%의 이원 재증 율에도 불구하고 근위 LAD 병변에 대해 각각 4%. 이 불일치는 다른 약물 용출 스텐트 시험에서도 나타났습니다. 하지만 이러한 사건 때문에 있을 수 있습 de novo 병변이나 진행성 질환,대부분에서 우리의 시험 결과의 근위에 세그먼트 재협착,가장 가능성이 있는 나타내는”지 미스”사 predilation 풍선 및 stented 세그먼트입니다. 이와 같이,가능한 더 많은 정확한 스텐트 시술,의 사용상 stents,의 사용은 짧은 풍선,아마도 사용의 더 적은 predilation,더 나은 결과를 달성 가능한 미래에.

근위 LAD 협착증의 치료는 논란의 여지가 남아 있습니다. 이전의 시험을 비교하는 절연 유선 우회 수술을 가진 혈관 성형술 풍선은 문서화와 비슷한 생존율을 하지만 낮은 reintervention 요금이 선호하는 수술입니다.20,21 있지만 스텐트 시술이 필요성을 감소를 위한 절차를 반복합함으로써”reintervention 갭”간의 관상동맥과 외과 revascularization,수술은 계속하여 필요성이 감소를 위한 절차를 반복합.7,8

최근에 평가 무작위로 환자와 고립 인접 젊은이 협착하여 벌거벗은 금속 스텐트 시술에 대한 최소침습적 내부 유동맥 주입이다.12 보고 된 기준선 특성은 우리 환자의 것과 유사했다(평균 연령,62 세;29%당뇨병 환자;평균 분출 분율,63%;및 60%b 형 병변). 텐트 환자의 평균을 받았 15mm 의 스텐트와 참조경 3.03mm 입니다. 에서 6 개월 후속,환자를 무작위로 수술을 했다는 더 적은 필요한 reintervention(8%대 29%,P<0.003)하에 차이가 사망 또는 심근 경색이다. 수술 환자에 대한 15%의 사망,심근 경색 및 TLR 의 결합 종점 비율은 우리의 시롤리무스 치료 근위 LAD 비율 10.4%와 유리하게 비교됩니다. 그들의 외과 적으로 치료 된 TLR 비율 8%는 또한 우리의 TLR 비율 9%와 유사합니다(표 4). 따라서,sirolimus-용출 스텐트는 고립 된 근위 LAD 협착에 대한 수술 및 카테터 기반 중재 사이의”재 삽입 갭”을 제거했을 수있다. 이러한 결과는 중복될 수에서 무작위 임상 시험,환자에서 다 혈관 질병,이상 기간이 1 년 이하의 알 수 없습니다.

제한 사항

지만 결과의이 부분군 분석는 일관성과 전반적인 연구 결과의 시험하고 지원하는 고도의 통계적 의미는,이전 학습니다. 또한,의 사용을 의무화 혈관 follow-up 환자의 대부분에서 가장 가능성이 높은 임상의 끝 지점 TLR,대상 선박 revascularization,대상 및 선박에 실패의 확률을 증가시키 revascularization 을 위한 환자와 경계선의 증상과 적당한 혈관 restenosis. 일반적으로이 편견은 재판의 두 팔에 똑같이 영향을 미칩니다. 그러나,그에 주어진 벌거벗은 금속 스텐 팔했다 훨씬 더 neointimal 증식하고 따라서 더 많은 경계선 restenotic 병변,그것은 더 많이 있었 angiographically 구동 revascularization 이 그룹 이외에 sirolimus 스텐트 그룹입니다.

결론

우리는 젊은이 개입 sirolimus-eluting stents 크게 줄여 혈관 restenosis 임상 이벤트에 비해 완 stents. 반복 재 혈관 화의 낮은 비율은 LAD 질환에 대한 우회 수술을받은 환자의 이전 보고서와 유리하게 비교됩니다. LAD stenoses 환자에게 Sirolimus 스텐트 이식은 우회 수술의 것과 유사한 장기 결과를 제공 할 수 있습니다.

각주