용어는 좁은 QRS 빈맥을 나타냅을 가진 개인 QRS 지속 시간≤120ms,하는 동안 넓은 QRS 빈맥을 참조 빈맥으로 QRS 지속 시간>120ms.1 좁은 QRS 복합물로 인해 급속한의 활성화 심를 통해 자신의–Purkinje 시스템을 제안하고,기원의 부정맥 위에 또는에서 자신의 있습니다. 그러나 초기의 활성화를 그의 번들에서도 발생할 수 있습 고 septal 심실 빈맥(VT)결과로,상대적으로 좁은 QRS 복합물의 110-140ms.2 넓은 QRS tachycardias 수 있습 VT,심실 빈맥(SVT)함께 실시하고 번들 지점 블록(BBB)차,또는 부속품이 통로,계정 80%,15%5%의 경우,각각합니다.3VT 의 정확한 진단은 오진과 일반적으로 SVT 에 대해 활용되는 약물의 투여가 VT 의 환자에게 해로울 수 있으므로 관리에 중요합니다.4

이 기사에서는 임상 실습에서 발생하는 차별 진단 방법에 대해 설명합니다. 이 텍스트는 주로 SVT 에 최근 발표 된 ESC 지침을 기반으로합니다.1

규칙적인 빈맥

원칙적으로 넓은 QRS 빈맥의 기본 진단은 그렇지 않은 것으로 입증 될 때까지 VT 여야합니다. VT 는 심실에서 발생하는 3 개 이상의 연속 박동이있는 빈맥(rate>100BPM)으로 정의됩니다.5,6 감별 진단은 다음과 같습니다(표 1):7

• SVT WITH BBB. 이로 인해 발생하는 기존의 BBB 또는 개발의 aberrancy 동안 빈맥으로 알려진 3 단계 블록,더 일반적으로 오른쪽 번들 지점 블록(RBBB)패턴 인 이상 내화물 기간 오른쪽 번들 지점에 있습니다.
• SVT with antegrade 전도를 통해 AP 에 참여하는 회로(antidromic atrioventricular 다시 참가자에게 빈맥)혹은 방관자는 동안 AF,초 심방 빈맥/떨림 또는 심방 마디로 다시 참가자에게 빈맥.
• SVT 는 약물 또는 전해질 장애에 의해 유도 된 QRS 간격의 확대와 함께. 류 IC 와 IA 약 원인이 사용-종이 둔화의 전도와 class III 약을 머리말을 붙 중 더 큰 범위에서 자신의–Purkinje 조직에서 보다 심 실 심근. 둘 다 VT 를 모방 한 SVT 동안 비정형 BBB 형태학을 초래할 수 있습니다.
• 정점 심실 페이싱,맥박 조정기 관련 무한 루프 빈맥 및 인공물도 VT 를 모방 할 수 있습니다.

심전도 감별 진단

QRS 형태가 부비동 리듬과 빈맥 동안 동일하다면 VT 는 가능성이 없습니다. 그러나,번들 지점 재진입 VTs 및 고 septal VTs 종료에 가까운전도 시스템은 다음을 포함할 수 있습니다 비슷한 문법과를 부비동 리듬. 부비동 리듬에서 반대편 BBB 패턴의 존재는 VT 를 더 나타냅니다.

심방 분리

의 존재는 어느 것 분리 또는 캡처/융합 비트 12-lead ECG 동안 빈맥는 키의 진단 기능 VT(표 2). 방실 해리는 p 파가 넓은 QRS 빈맥 동안 넓은 QRS 및 T 파에 의해 종종 숨겨지기 때문에 인식하기 어려울 수 있습니다. P 파는 일반적으로 열등한 리드 및 수정 된 가슴 리드 배치(루이스 리드)에서 더 두드러집니다.3 심방과 심실 사건 사이의 관계는 대부분의 SVTs 에서 1:1 이상,즉 심실 박동보다 심방이 더 많습니다. 방실 결절 재진입 빈맥은 2:1 전도와 관련 될 수 있지만 이는 드뭅니다.8 지만 VA 전도에서 찾을 수 있습의 50%를 가진 환자 VT1:1 관계가 가능한 가장 VTs 야 관련의<1:1,즉,더 QRS 지보 P 파입니다.

QRS Duration

A QRS duration>140ms with rbbb or>160ms with left bundle branch block(lbbb)패턴은 VT 를 제안합니다. 이러한 기준은 도움이 되지 않는 차별화에 대 VT 람에 특정 설정과 같은 사전 흥분 SVT 또는 할 때 등 IC 또는 class IA antiarrhythmic drugs 관리 됩니다.9

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QRS 축

이후 VT 회로,특히 게시물의 경우 또는 심근증, 거짓말을 정의–Purkinje 네트워크,중요한 축 이동은 발생할 가능성이 있도록 하는 진단. Aberrancy 가있는 SVT 환자에서 QRS 축은 -60°와+120°사이에 국한되어 있습니다. 극단적 인 축 편차(-90°에서±180°까지)는 RBBB 및 LBBB 의 존재 하에서 VT 를 강하게 나타냅니다.7

가슴을 이끌 Concordance

의 존재를 부정적인 가슴을 이끌 일치(즉,모든 QRS 지에 리드 V1–V6 은 부정적인)은 거의 진단 의 VT,특이의>90%,그러나이에서만 존재의 20%VTs(그림 1). 긍정적 인 일치 성은 vt 또는 좌측 후방 또는 좌측 측부 부속 경로를 이용하는 antidromic 빈맥을 나타낼 수 있습니다.10.

오른쪽 번들 지점 블록 형태

에 V1 납,전형적인 RBBB aberrancy 는 작은 초기 r’기 때문에 RBBB 높은 심장이 활성화되는 주로 왼쪽에서 septal 있습니다. 이는 rSR’,rSr’또는 rR’패턴이 lead V1 에서 분명하다는 것을 의미합니다. 그러나,VT 활성화 파면서 진행 LV 오른쪽 흉부 V1 지도에서 같은 방법으로는 눈에 띄는 R wave(단상 R,Rsr’,나아졌다는 qR 복잡한 광범위 또는 R>40ms)이 더 일반적으로 볼 수 있습니다.11 또한 lead V1 의 이중 정점 R 웨이브(M 패턴)는 왼쪽 피크가 오른쪽 피크(소위’토끼 귀’기호)보다 키가 큰 경우 VT 를 선호합니다. 키가 큰 오른쪽 토끼 귀는 RBBB aberrancy 를 특징으로하지만 VT 는 제외하지 않습니다.

V6 리드에서는 소량의 정상 우심실 전압이 V6 에서 멀어집니다. 이것은 RBBB aberrancy 의 작은 벡터이므로 R:S 비율은>1 입니다. VT 에서 좌심실 전압의 모든 오른쪽과 일부는 v6 에서 멀어져 R 을 유도합니다:S 비율<1(rS 및 QS 패턴). 는 RBBB 형태 R:S 비<1V6 은에서 드물게 보이는 것 SVT with aberrancy,주로 환자는 왼쪽 축차하는 동안 부비동 리듬.

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차별화 fascicular VT 에서 SVT with bifascicular block(RBBB 왼쪽 anterior hemiblock)은 매우 어렵습니다. 이 컨텍스트에서 SVT 를 나타내는 기능에는 QRS>140ms,V1 의 r’,aVR 의 전체 음수 QRS 및 V6 의 r/s 비율>1 이 포함됩니다.

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왼쪽 번들 지점 블록 형태

에 V1 질의 존재,폭 넓은 R 파,경시거나 노치 downstroke 의 파도와 지연의 디르 S 파이 강의 예언자 VT 과 같은 이유로 명시한 RBBB.11

V6 리드에서 true LBBB 에서 측면 선행 리드에 Q 파가 존재하지 않습니다. 리드 V6 에서 임의의 Q 또는 QS 파의 존재는 활성화 파면이 좌심실 정점 부위로부터 멀어지고 있음을 나타내는 VT 를 선호한다.VT 를 SVT 와 차별화하기 위해 여러 가지 알고리즘이 개발되었습니다.12-14 가장 확립 된 것은 Brugada 알고리즘과 vereckei 알고리즘으로 단일 aVR 리드를 사용합니다.12,13,15

Precordial 리드에서의 RS 간격

precordial 리드에서 RS 복합체의 부재,즉 ECG 에서 R 및 S 복합체 만 볼 수 있으며 VTs 에서만 발견됩니다(그림 2). RS 복합체는 모든 SVTs 와 vts 의 74%에서 발견됩니다. 아 SVT with 탈 전도 간격이 있는>100ms 간의 발병 R 파의 가장 깊은 부분 S 파에서 가장 긴 기간에 관계없이 형태의 빈맥.15VTs 의 약 절반은 RS 간격≤100ms 를 가지며 나머지 절반은 RS 간격>100ms 를 갖는다.Brugada et al. 알고리즘은 각각 98.7%와 96.5%의 민감도와 특이도를 가지고 있습니다.12

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QRS Complex 에서 aVR Lead

동안 부비동 리듬과 SVT,파면의 depolarisation 에서 멀리 움직이 aVR 생을 산출,부정적인 QRS complex 에서 aVR 지도 몇 가지 예외를 제외하고,예:열등한 심근 경색이다. 대조적으로,aVR 리드에서 초기 R 파(Rs 복합체)의 존재는 VT 를 시사한다(그림 3). Vereckei et al. 알고리즘은 VT 의 진단에서 전체 정확도가 91.5%입니다.13.

R 파의 피크 시간에 리드 II≥50ms

이 기준은 잠재력을 활용하는 리드 II 는 쉽게 얻을 수 있으며 거의 항상에 존재하는 심전도 리듬이트 스트립에 기록된 다른 설정을,예를 들어,심전도 모니터링을 응급실에서고 집중 치료 단위입니다. 에서 리드 II R-웨이브 피크 시간≥50ms,독립적 인 여부의 복잡한 긍정적 또는 부정적은 보고를 민감도를 가지의 93%특이성의 99%를 식별하기 위한 VT(그림 1)지만,이러한 결과 확인되지 않았다에서 첫째로 큰 외부 응용 프로그램의 기준을 사용할 수 있습니다.10,16

모든 기준에는 제한이 있습니다. 여러 가지 조건과 같은 번들 지점 재진입 빈맥,fascicular VT,버몬트 종료를 사이트에 가까운 그 Purkinje 시스템과 와이드 QRS 빈맥 발생하는 동안 항부정맥제 약물 치료,은 진단하기 어려운 사용하여 형태학적 기준을 언급했다. 이것은 중격 부위,특히 Purkinje 부위와 중격 유출 관 부위에서 유래 한 VT 에서 가장 두드러진다.17 특발성 좌심실 VT 의 가장 흔한 형태 인 좌측 후방 근막 VT 는 RBBB 와 좌측 전방 hemiblock aberration 으로 SVT 로 자주 오진됩니다.2

사이의 차별화 VT 및 antidromic atrioventricular 다시 참가자에게 빈맥은 매우 어렵기 때문에 QRS 형태에 antidromic atrioventricular 다시 참가자에게 빈맥의 그것과 유사하 VT 에서 발생하는 삽입의 액세서리 경로에서 심 실 심근. Vt 및 antidromic atrioventricular re-entrant tachycardia 로 구성된 267wide-QRS 빈맥의 분석을 기반으로 감별 진단을위한 알고리즘이 도출되었습니다. 이 기준에서 파생된 이 분석을 발견 했다 감도가 있는 75%특이성의 100%와 알고리즘의 유효성을 검사는 다른 연구에서만 경험은 여전히 제한됩니다.18,19

여러 독립적 인 연구에 따르면 다양한 ECG 기반 방법은 40-80%의 특이성과~75%의 정확성을 가지고 있음이 밝혀졌습니다.2,10,19-22~75%의 유사한 진단 정확도는 25-30%만이 SVTs 이기 때문에 모든 넓은 QRS 빈맥을 VT 로 간주하여 쉽게 달성 할 수 있습니다. 보다 정확한 채점 시스템을 제공하기 위해 이러한 알고리즘을 통합하기위한 새로운 접근법이 평가되고 있습니다.23

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림 4 물 ECG 형태의 특발성 심실 빈맥으로 다른 사이트의 origin24 및 그림 5 을 보여 줍니다 현지화를 기원의 흉터의 관련 VT.25

전기 생리학 연구.

특정 경우에,같은 tachycardias 경계선 QRS 지속 시간 및/또는 부재에서의 심방 분리,는 전기 생리학 연구에 필요한 진단입니다.26

불규칙한 Tachycardias

불규칙한 리듬 심실 가장 일반적으로 나타내 AF,다 초점 심방 빈맥 또는 초 심방 빈맥/atrial flutter 변 방실전도,그리고 발생할 수 있습의 컨텍스트에서 모두 좁은 넓은 QRS 합니다. Af 가 빠른 심실 속도와 관련되어있을 때,이 심실 반응의 불규칙성은 덜 쉽게 감지되고 규칙적인 SVT 로 오진 될 수 있습니다.16 인 경우 심 비율을 초과 심실율,심방 조동 또는 심방 빈맥(초점 거리는 다 초점)일반적으로 존재합니다. 다형성 VT 및 드물게 단형 VT 도 불규칙 할 수 있습니다. 때때로,접합,비 재진입 빈맥은 가변 속도를 가질 수 있습니다.

차등의 진단이 불규칙한 넓은 QRS 빈맥은 하나 pre-흥분 AF 또는 다형 VT 또는 부정맥 심방과 변 블록에서의 컨텍스트 aberrancy. 사전 흥분된 AF 는 액세서리 경로의 짧은 RP 로 인해 불규칙성,다양한 QRS 형태학 및 빠른 심실 속도로 나타납니다. 변 QRS 형태에서 결과를 다양한 각도의 융합으로 인해 활성화를 통해 액세서리 통로와 방실 노드(또는 두 개의 액세서리 경로)한 결과에 변화의 폭 델타 물결입니다. 심실 속도는 사전 흥분되지 않은 af 를 가진 사람들보다 높은 경향이 있습니다.28