Charles W.O’Connell,MD

소개

Metformin 선 에이전트에 대한 2 형 당뇨병으로 자주 사용 단독 또는 조합에서 구 당뇨병 약물을 복용. Biguanide 종류의 일원이고 그것의 주요 예정된 효력은 간 gluconeogenesis 의 금지에 의해 표현됩니다. 또한 메트포르민은 인슐린 감수성을 증가시키고 말초 포도당 이용을 향상 시키며 위장관에서 포도당 흡수를 감소시킵니다. 이전에 사용 된 biguanide 인 Phenformin 은 1970 년대에 젖산 산증의 수많은 사례와의 연관성으로 인해 시장에서 철수했습니다. 메트포르민은 현재 당뇨병 관리에 광범위하게 사용되며 전 세계적으로 가장 일반적으로 처방되는 비구 아니 드입니다. 메트포르민의 치료 노출량은 850mg 에서 3000mg 의 최대에 매일 배열하고 두번 매일 투약으로 전형적으로 분할됩니다. 그것은 주로 사용되는 당뇨병의 치료에 사용해 왔습에 다른 조건에 관련된 인슐린 저항 등으로 다낭성 난소 증후군. 말라는 치료 적 사용과 과다 복용 상태 모두에서 발생하는 드물지만 잘보고 된 사건입니다.

사례 발표

22 세의 여성이 가족의 유서와 함께 발견 된 후 응급실에 선물합니다. 그녀는 알려지지 않았지만 많은 양의 남편의 메트포르민을 복용 한 것으로 생각되었습니다. 그녀는 섭취 후 거의 10 시간 후에 에드에 도착합니다. 그녀는 동요했지만 대화했습니다. 그녀는 그 보고서는 구역질을하고 막연한의 감정을 잘 되는 것은 매우 당황하는 상태를 통해 그녀의 아픈 남편입니다. 그녀는 왼쪽 앞 팔뚝에 약간의 자해 표면 열상을 가지고 있습니다. 그녀의 생명을 할당 도착했:T98.9degrees Fahrenheit,HR 처음에 140bpm 는 개선 110bpm 빨리 도착 후,BP100/50,RR22,O2 토 98%에 방 air. 검사에서 그녀는 불안과 불안,주의 빈맥과 폐는 약간 빠른 호흡과 청진에 분명했다. 그녀는 경각심을 갖고 강성이나 클로 너스가없는 사람,장소 및 시간을 지향합니다. 그녀는 약간의 자해,피상적,선형 열상을 가졌습니다. 심장 원격 측정 모니터링은 좁은 복잡한 부비동 빈맥을 보였다. 실험실 분석의 혈액 수집된 후에 빨리 도착을 보였 다음과 같은 혈액 가스:pH7.16,pCO2 30mmHg 및 탄산의 15. 종합 대사 패널은 144mEq/L 의 나트륨,105mEq/L 의 염화물,중탄산염 15mEq/l 및 1.2mg/dL 의 크레아티닌에 대해 유의했다. 음이온 갭은 24 로 계산되었다. 다른 실험실은 다음과 같습니다:에탄올 105mg/dL,8 의 젖산염.7mmol/L(정상 범위 1-1.8mmol/L),아세트 아미노펜 및 살리 실 레이트 농도는 측정 할 수 없었다.

질문

1. 어떤 임상 시나리오에서 메트포르민 중독을 의심해야합니까?
2. 어떤 실험실 검사가 메트포르민 중독 관리에 도움이 될 수 있습니까?
3. 메트포르민 관련 젖산 산증(MALA)관리에 투석을 언제 사용해야합니까?

역학

MALA 는 메트포르민의 사용과 관련된 드물지만 잠재적으로 치명적인 합병증입니다. 발병률은 연간 10 만 명의 환자 당 2~9 건으로 생각됩니다. 젖산 산증은 펜포르민보다 메트포르민과 함께 약 20 배 덜 빈번합니다.

Pathophysiology

MALA 의 설정에서 메트포르민의 정확한 메커니즘과 역할은 논란의 대상이다. 간 gluconeogenesis 의 감소를위한 기계장치는 세포질 ATP 생산에 있는 감소를 일으키는 원인이 되는 미토콘드리아 호흡 사슬 복합체 I 의 금지 때문이. 에너지 적으로 비용이 많이 드는 과정 인 글루코 네오 제네시스는 손상된 에너지 상태의 결과로 감소됩니다. 이 미토콘드리아 장애는 정지 된 글루코 네오 제네시스의 기질 인 젖산의 축적으로 이어진다. 그것은 매우 일반적으로 사용되는 약물이지만,말라는 다소 드문 임상 실체입니다. 의 역할을 metformin 개발에서의 유산증되지 않을 완전히 해명하고 더 복잡한 문헌에서 많은보고의 경우 말라 없이 고 metformin 농도.

메트포르민은 간 대사를 거치지 않으며 주로 신장 시스템을 통해 변하지 않게 배설됩니다. 신부전으로 이어지는 Predisposing 조건은 일반적으로 말라와 관련이 있습니다. 말라 가능성이 별도의 엔티티로 분류되어야한다: 1)심각한 과다와 관련된 유산증 2)그와 근본 원인을 위한 메트포르민과 젖산의 축적하고 3)사람들과 우연 유산증에서 다른 원인이 아닌 인과에서 metformin. 말라가 극히 드문 경우 처방을 위험도가 낮은 그룹에 적은 경향이 개발한 유산증 및 피에 그와 함께 알코올 중독 심장 마비 및한 호흡기 질환입니다. 런 검토 결론 치료용의 메트포르민과 연결되지 않은 위험이 증가의 유산증이 없는 경우 금기 사항이 존재합니다. 과는 달리 설 포닐 우레아,그것은 일반적으로 저혈당과 관련된 설정에서의 과다하거나 중독의 예외로,희소한 비판적으로 아픈 경우와 전 세포의 기능 장애 발생합니다.

임상 증상

MALA 는 잠재적으로 치명적이며 식별이 중요합니다. 그것은 제한된 역사의 설정에서 어려운 진단 수 있습니다. 전형적인 증상은 상당히 성운 일 수 있으며 복통,메스꺼움,구토,불쾌감,근육통 및 현기증을 포함합니다. 대사성 산증에 대한 생리적 반응의 빈맥은 초기 징후 일 수 있습니다. 위장 부작용은 젖산 산증이없는 경우 치료 용 메트포르민 사용으로 인한 일반적인 부작용입니다. 더 심한 경우에는 그것을 선물할 수 있으로 변경된 정신 상태,코마,저혈압,저체온증 및 호흡기에 충분합니다.

말라가 종종과 관련된 새로운 개시 신부전,그래서 동시와 같은 조건 패혈증,심장 기능과 체액 감소에서 유체 손실 침전물 시작 MALA. 이러한 동시 comorbidities 및 질병을 제공할 수 있 진단에 도전하는 기능 여부를 확인하 metformin 은 범죄자 또는 방관자 개발에 심각한 유산 증.

진단

MALA 의 고전적인 삼중 체는 신부전,심한 젖산 산증 및 상승 된 메트포르민 농도입니다. 그러나 메트포르민 농도는 종종 대부분의 병원에서 쉽게 얻을 수있는 실험실 테스트가 아닙니다. 메트포르민 과다 복용은 또한 신부전이없는 경우,특히 급성 과다 복용시 발생할 수 있습니다. 따라서 적절한 진단에 따라 자주의 임상 양상과 이에 의존 대리 마커에서의 컨텍스트 임상 역사를 진단합니다. 유산증은 일반적으로 정의된다 pH7.35 및 피 테=5mmol/L 심각한 유산증은 확실히지 않는 특정 말라고와 연결된 다른 많은 생명을 위협하는 조건 등과 같은 허혈성 직감과 패혈증뿐만 아니라 다른 유독한 노출과 같은 시안화물,일산화탄소,황화수소,등등. 이러한 다른 대체 진단은 모두 심각한 젖산 산증의 설정에서 고려되어야합니다. 크레아티닌은 종종 신장 기능 부전의 마커로 상승 될 것이지만,특히 급성 과다 복용의 설정에서 정상일 수 있습니다. Metformin 농도 측정 얻을 수 있어야 가능한 경우,그러나 결과는 드물게 사용할 수 있는 적시에 사용하기에는 초기 처리 및 임상적 관리합니다.

치료

MALA 의 초기 관리는 크게지지 적이며 보충 산소뿐만 아니라기도 및 인공 호흡기 지원을 포함합니다. 활성탄은 섭취 후 곧 제시 의식 환자에서 고려 될 수있다. 저혈압 환자를 소생시키기 위해 초기에 정맥 내 결정체를 투여해야합니다. 체액 투여에 반응이없는 환자에게는 혈관 압박제를 투여해야합니다. 중탄산 나트륨은 다른지지 조치에 내화물 인 중증 산혈증 환자에서 고려 될 수 있지만,그 사용 및 효능은 논란의 여지가있다. 말라의 발전에 기여했을 수있는 근본적인 조건의 식별과 치료가 가장 중요합니다. 분명히,신장 기능 부전의 설정에서 메트포르민의 중단은 말라의 예방과 관리 모두에서 핵심 요소입니다.메트포르민은 투석 가능합니다. 심한 메트포르민 중독에서 체외 제거가 권장됩니다. 일반적인 권장 사항을 시작하는 투석은 다음과 같습니다:1)젖산염 농도보다 20mmol/L2)pH 보다 작거나 같은 7.0 3)충격 4)의식의 수준을 감소 5)의 실패는 기타 표준을 지원 관리. 간헐적 인 혈액 투석은 선택의 초기 치료 옵션입니다. 저혈압은 혈액 투석을 도전적인 노력으로 만들 수 있습니다.

사례 질문에 대한 토론

1. 어떤 임상 시나리오에서 메트포르민 중독을 의심해야합니까?
   답변:메트포르민 중독과 말라 오히려 성운 임상 프리젠 테이션으로 제시 할 수 있습니다. 산증의 확인과 메트포르민 노출의 임상 병력을 얻는 것은 진단의 필수 구성 요소입니다.
2. 어떤 실험실 테스트가 메트포르민 중독의 관리에 도움이 될까요?
   답변:메트포르민 중독과 MALA 는 비특이적 인 방식으로 임상 적으로 제시 할 수 있습니다. 변경된 정신 상태,복통,구역,구토,빈호흡,저혈압에서 사람이 복용 metformin 치료 또는 과다를 올려야 한 혐의에 대한 말라. 설명 할 수없는 젖산 산증의 확인은 종종 첫 번째 단서입니다. 최근 신장 기능이 감소한 메트포르민 환자는 종종 말라의 발달에 대한 침전제이다. 혈청학판,락트산 및 혈액 가스에 도움이 될 수 있습니다 설립의 추정 진단 metformin 중독될 때와 상관 임상의 역사와 표현이다. 이러한 검사는 또한 치료에 대한 반응을 모니터링하는 데 도움이 될 수 있습니다. Metformin 농도의 유용할 수 있습에서 확인하는 진단하지만,이 검사는 일반적으로 사용할 수 없 적시에 안내하는 임상 의사 결정에 있습니다.
3. 말라 관리에 투석을 언제 사용해야합니까?
   대답:메트포르민은 신장에 의해 1 차적으로 맑게 되고 mala 는 신부전의 조정에서 수시로 선물합니다. 에 대한 일반적인 지침을 시작하는 투석 포함한 존재의 가혹한 유산증과 ph<7.0 또는 젖산보다 더 큰 20mmol/L,충격,변경 정신 상태와의 실패는 기타 지지 관리.

경우 결론

환자가 인정하는 집중 치료 장치 및 주어진 적극적으로 촉촉으로 정상적인 염분을 치료하는 저혈압으로 수축기 혈압 압력에서 80-90 의 mmHg 로 하룻밤. 산증과 젖산 수치는 다음 24 시간 동안 지워졌고 크레아티닌 수치는 정상으로 유지되었습니다. 그녀는 정신 의학에 의해 삭제 된 후 병원 2 일째에 퇴원했습니다.