Stent In Restenosis 발생 위험 인자

Bms 및 DES 에서 ISR 의 발달에 중요한 역할을하는 몇 가지 요인이 있습니다(그림 7). 당뇨병은 아마도 ISR 에 대한 가장 잘 확립 된 환자 위험 요소이며,특히 BMS 와 함께-BMS ISR 의 비율은 30-50%만큼 높을 수 있습니다.16-19 비 균일 약물 분포로 이어지고 따라서 ISR 의 높은 발생률에 기여하는 다양한 병변 특성이 있습니다.

중등도 또는 중증 석회화의 존재는 아마도 현대 실습에서 PCI 의 가장 어려운 측면 중 하나 일 것입니다. 병변 석회화의 정도가 스텐트 확장에 직접적인 영향을 미친다는 분명한 증거가있다. 에 많은 대규모 임상 연구,석회화되었음을 비례적으로 연결되어하는 스텐 실패로 증가율의 대상 병변,실패 목표 배 revascularisation,과 죽음의 경우에는 환자의 대부분의 병변의 석회화.20,21 발전에 스텐트를 통해 석회화 꼬불꼬불한 선박으로 이어질 수 있습의 중단 폴리머 및/또는 약품에서 표면을 줄일 수 있는 효과도 최고의 디자인 DES.

PCI 의 병변(>20mm)고 작은 칼리버는 선박(<3mm 고 특히 사람들을<2.5mm)를 수행하의 위험이 훨씬 높은 ISR 고 이러한 특성은 종종 볼 수 있을 치료할 때 총 만성 폐색. 위험 ISR 복식 경우의 길이 stented 세그먼트는>35mm 에 비해<20mm.12,22,23 의 관계를 배경을 ISR 보고서를 조화하여 결과를 보다 효과적으로 Revascularization 고한 스텐트에서는 급성 심근 경색(호라이즌-AMI)시험 어디에 선박의 크기<3mm 었 관련하여 상당히 높은 발생률 ISR.24 분기의 병변,특히 사람들을 처리 더블 스텐트(의 주요 선박 및 측 지점 기법),의 발병률이 높 스텐 실패,특히 측면에서 분기.25

의 이상에 스텐트 재협착

는 것으로 확인되었습니다 ISR 보조 BMS 대 DES 는 다른 특성을 가지고,중요한 사람 되는 시간 지연 스텐트에서 주입하는 프레젠테이션의 형태 ISR 자체와 응답니다.26,27BMS ISR 은 종종 지연된 프리젠 테이션을 갖는 des ISR(일반적으로 2 년 후)과 비교하여 일찍(일반적으로 6-8 개월)제시합니다.28

초기 염증 프로세스는 계속된 후 곧바로 스텐트를 이식되며,특징으로 증착의 혈소판 및 섬유소뿐만 아니라,유착 순환의 호 중구 대식세포. 몇 주에 걸쳐이 세포들은 대 식세포와 거대 세포를 포함하는 만성 염증 세포로 대체됩니다. 동시에 이 혈관에서 부상 스텐 스트럿에서 내막을 유도하는 초기 자극에 대해 혈관 평활근 세포 증식 및 활성화합니다. 결과적으로,혈관 평활근 세포는 tunica 배지에서 이동하고,myofibroblasts 는 tunica adventitia 에서 tunica intima 로 이동하여 세포 외 매트릭스를 형성합니다. 이 검증으로 조직의 급증은 수준의 염증 마커 포스트 PCI 고 또한의 존재에 의해 염증세포에서판매기도 이용하실 수 있습니다.29 이러한 과정은 내피 세포에 의해 덮여있는 내강면이 움푹 들어간 세그먼트 위에 신 자극층이 형성되면서 절정에 달합니다.22,30

DES ISR 은 내구성 폴리머와 같은 스텐트 성분에 이차적 인 혈관벽의 치유가 지연되는 것을 특징으로합니다. 하지만 내구성 폴리머를 용이하게 약물 전달,그것은 또한 결과에 만성-특정 염증 프로세스(특히 튼튼한 폴리머에서 처음 세대 DES)결과 불완전한 neo-endothelialisation,및 때때로 일으킬 수 있는 특정 과민성 반응이다.31 이의 개발을 주도하는 생물 분해성 고분자,하지만 최근 데이터는 건 비슷한 안전 및 효능의 생물 분해성 중합체 데에 비해 두 번째 세대 튼튼한 폴리머 DES.32

위의 병원성 과정은 발병 시간과 형태 학적 특성이 다르게합니다. 동 BMS ISR 봉우리 약 3~6 개월 후에 스텐트를 주입 및 확산 패턴 neointima 형성,데 ISR 은 주로 초점 패턴으로,발병 후 6~9 개월을 증가 최대 2 년 후 이식입니다.31,33

신 죽상 경화증

ISR 의 병태 생리학을 설명 할 때 신 죽상 경화증의 과정을 이해하는 것이 중요합니다. 네이티브 혈관과 마찬가지로 죽상 경화성 과정도 네오 티마에 영향을 줄 수 있습니다. 이것은 불완전한 내피 화로 인해 발생하며,이는 주로 약물 자체의 용출로 인해 BMS 와 비교하여 DES 에서 더 흔하게 볼 수 있습니다.34,35 이 결과 통풍관을 순환의 지질 및 플라크의 형성,는 얇은 덮인과 앞부분에서 발생하는 데 보다 BMS(2 년 대 6 년,respectively).34 여러 가지가 있 독립적 위험 요소로 이어질 neo-동맥 경화:어린 나이,더 이상 시간 후에 스텐트를 이식,sirolimus 또는 paclitaxel-eluting stents,흡연,만성 신장 질환과 LDL 콜레스테롤>3.9mmol/l.34

ISR 이전으로 간주됩 양성을 실시해야 합니다,하지만 할 수 있습을 제시할 수 있습으로 급성 동맥 증후군(ACS).36,37Magalhaes 등. 표적 혈관 재관류를 필요로하는 DES-ISR(2 세대 DES)을 제시하는 환자에서 ACS 의 발생률은 66.7%였고 MI 는 5.2%였음을 발견했다.38 이의 결과로 발생의 가속 neo-동맥경화 프로세스는 절정에서 패 파열과 혈전을 형성을 가능하게 만들어 낸 후반 스텐 혈전증.39 그것은 또한 기억하는 것이 중요하다 안정적인 환자 ISR 있는 호의를 베푸는 예후,고 평가해야 한 현대적이 검증된 기술과 같은압 와이어 하기 전에 사업 PCI.40,41

는 진단 및 평가에 스텐트 재협착

선택적 관상 동맥 혈관의 초기 진단 기구를 진단하고 평가하는 ISR 에도 불구하고,제한된 해상도입니다. 지만 현대적인 기능의 형광 투시법과 같은 장비 텐트 enhancement,허가 진단의 underexpanded 스텐트,그것은 희귀를 위한 관상 동맥 혈관을 혼자를 제공하는 충분한 통찰력의 메커니즘에는 스텐 실패입니다. 내서 관상 이미지 도구와 같은 혈관내 초음파 및 optical coherence tomography(월)은 지금 추천 PCI 한 스텐트 실패 때문에,하나 이미징 기법을 수 있는 상세한 평가의 기본관 및 stented 세그먼트를 제공하는 정확한 기계 정보(그림 8).42 쉽게 식별 할 수있는 이러한 요인은 스텐트 과소,불완전 고용 또는 과소 발현,병변의 지리적 미스 및 스텐트 골절입니다.43,44Intra-관상 동맥상도 지원 시각화의 neo-내 증식,neo-동맥경화,가장자리 협착증,기본 회화 및 제공에 대한 명확한 내용은 무엇 장치가 필요한 준비하는 병변하고 정확하게 크기와 확장 스텐트.45 증거는이 접근법을 뒷받침합니다. 예를 들어,혈관내 초음파 유도 revascularisation 가를 제공하는 것으로 나타났습니다 더 나은 임상하고 혈관 조영 결과,46,47 1mm2 증가를 최소화 스텐트 영역을 발견된 20%감소 BMS ISR.27,48

OCT 은 더 나은 축 해상도(15μm),하는 데 도움이되는 형태 학적으로 차별화 사이에 균일한 높은 신호 밴드 조직의 BMS(로 구성 neointimal 증식이 풍부한 혈관 평활근세포)과 이종,초고층 조직 밴드의 데(풍부 proteoglycan 과 섬유소 함량).27,49

또한,을 고려하기 전에 치료에 혈관 진단 ISR 에서 안정적 환자,그 여부를 평가하는 것이 중요합 병변이를 일으키는 뇌과 가이드를 사용하여 치료에 부속하고 검증된 기술과 같은압 와이어(그림 8).40,41 이전에 관상 동맥 조영술만으로는 중등도 ISR 병변의 기능적 중요성과 저조한 상관 관계가 있음이 입증되었습니다.41,50 의 출현과 함께 iFR 및 SyncVision 기술 지금이 가능하는 동시에 평가하는 기능적인 중요성의 병변의 길이를 측정하는 예상 stented 세그먼트를 예측하는 게시물 revascularistion iFR 의 없이 수행할 수 있습니다 유도 hyperaemia.51.

의 치료에 스텐트 재협착

벌거벗은 금속 스텐트에서 스텐트 재협착

몇 년 동안,여러 가지 발전되었습의 치료에 ISR 초기에 초점을 BMS-ISR,는 높은 발생률.4-6ISR 의 메커니즘을 확인하는 것은 병변을 가장 잘 다루는 방법을 이해하는 데 중요합니다. 예를 들어,최소한의 내 루미 날 재료를 가진 소형 스텐트는 단지 풍선 팽창에 의해 가장 잘 최적화 될 수 있습니다(그림 8). 더 복잡한 메커니즘의 ISR 와 같은 심각한 neointimal 증식 또는 neo-동맥 경화가 필요할 수 있습 절개라구 전략을 사용하여,같은 도구를 득점 풍선 또는 죽 상반 절제술(그림 2). ISR 의 치료를위한 변경 PCI 전략을 비교하는 많은 연구가있었습니다(표 1).

bms ISR 의 치료에서 회전 아테롬 절제술의 역할을 연구하는 두 가지 시험이 상충되는 결과를 낳았습니다. 회전 죽 상반 절제술 했다 훨씬 낮은 목표는 병변의 실패율에서 회전 죽 상반 절제술 대 혈관 성형술 풍선에 대한 확산에서 스텐트 재협착(명)시험,동 POBA 했다 훨씬 낮은 restenosis 에서 혈관 성형술 대 회전 죽 상반 절제술에 대한 치료의 확산에서 스텐트 재협착 시험(ARTIST).52,53

의 사용 엑시머 레이저 죽 상반 절제술 부여 여러 가지 이점과 같이 수정할 수 있는 능력을 플라크 뒤에 스텐트 스트럿,감소에 잠재적인 위험의 원위 색전하고 위험의 텐트 골절 또는습니다.54-56 이러한 장점이 있으로 번역한 결과 같은 큰 급성에 따라 달라집을 얻을 치료할 때 복잡한 데 ISR 로,최근에 보고하여 Ichimoto et al.57 만성 폐색 ISR 또는 곳에 있지 못하는 십자가 병변과 질병 수정 장치,엑시머 레이저 죽 상반 절제술은 더 나은 옵션입니다.

면 기존의 텐트가 적당하게 최적화,다음의 결정이 어떻게 미래를 방지하 ISR 로 인한 배상을 제공 장기적인 튼튼한 솔루션입니다. 약물 용출 풍선(DEB)의 사용은 잠재적으로 DES 에 비해 특정 이점을 부여합니다. 이러한 균질 배급에서 약물의 혈관 장성(특히 경우 원래 스텐었 suboptimally 에 확장),부재 고분자의 주요 감소에서는 만성 염증 프로세스,감소된 수은 층의 텐트의 스트럿.58 임상하고 혈관의 장점 paclitaxel-eluting 풍선(PEB)에 비해 POBA 및 PES 의 처리에 있는 BMS ISR 음의 치료에서 스텐트 재협착으로 Paclitaxel 코팅 PTCA 풍선(PACCOCATH ISR)I 및 II,Paclitaxel-Eluting PTCA 풍선 카테터에서 관상 동맥 질환(PEPCAD)II,시험 각각합니다.59-61Bms ISR 의 치료에서 PEB 의 역할은 베어 메탈 스텐트(RIBS)V 의 Restenosis Intra-Stent 및 In-Stent restenosis(TIS)시험에서 everolimus-eluting stent(EES)에 대한 비교 가능한 결과를 입증 할 때 추가로 확립되었다.62,63

의 사용 DES 의 처리에 있는 BMS ISR 평가하고 확고하게 확인 Sirolimus-Eluting 텐트에 스텐트 재협착(SISR)및 TAXUS Paclitaxel-Eluting 관상동맥 스텐트에서의 처리에 스텐트 재협착(TAXUS V ISR)시험,모두 드러내는 낮은 요금의 바이너리 restenosis 및 임상 더 나은 결과를 가진 데에 비해 복잡한 근접.64,65 유사하게,DES 가 BMS ISR 을 치료하기 위해 POBA 와 비교되었을 때,ISAR-DESIRE 및 RIBS II 시험에서 우수한 결과를 보였다.66,67

Drug-eluting 텐트에 스텐트 재협착

DES ISR 과 연관된 결과를 악화보다 BMS ISR,그리고 이는 개발을 주도의 다른 치료 전략을 사용하여 데 또는 PEB.68,69 병변을 준비의 처리에서-limus DES ISR 연구 했에서 관동맥 스텐트 시술과 혈관 조영 결과:Drug-Eluting Stents 에 스텐트 재협착(사-소망)4 전의 사용이 점수 풍선하기 전에 DEB 결과 크게 낮은 직경의 비율 협 restenosis 비 POBA.70 이 차이점은 기여 더 나은 정밀도,전력(15-25 시간보다 더 높은 POBA),확장 유니폼 및 안전(낮은 해부하고 천공 요금)의 angiosculpt 풍선 점수 비교하 POBA.71-73

주어진 대부분의 현대 경우의 ISR 는 데과하지 않 BMS,옵션이 단순히 다시 치료를 병변과 또 다른 데이 일반적으로 적합하지 않습니다. 전술 한 바와 같이,DEB 는 몇 가지 이점을 제공하며,이들은 DES ISR 의 치료에도 확립되었다. PEB 는 pepcad-DES 및 PEPCAD China ISR 및 ISAR-DESIRE3 시험에서 각각 연구 된 바와 같이 POBA 또는 PES 와 비교했을 때 DES ISR 치료에 더 좋거나 똑같이 효과적인 것으로 나타났습니다.74-76 유사하게,나가누마 등. bifurcation BMS/DES ISR 이 EES 또는 PEB 중 하나를 사용하여 처리되었을 때 표적 혈관 재 혈관 화 및 메이스 종점에 차이가 없다고보고했다.77PEB 가 DES ISR 의 치료에서 EES 와 비교되었을 때,상충되는 결과는 In-Stent Restenosis(DARE)시험을위한 약물 용출 풍선과 RIBS IV 시험에서 최근에 발표 된 3 년 결과 데이터에 의해 밝혀졌습니다.78,79 따라서 임상 적으로 적합하고 표시된 DES ISR 의 치료에서 DEB 의 사용을 뒷받침하는 충분한 증거의 본문이있다.

치료하는 데 ISR 보조 스텐 언더사이징,해부 가장자리 또는 스텐 골절은 최고의 치료를 사용하여 다른 DES. 유사한 DES(homo)또는 다른 DES(hetero)의 역할은 유사하거나 다른 항 증식 약물이 어떤 이점을 제공하는지 이해하기 위해 평가되었습니다. 이것은 Isar-DESIRE2,약물 용출 스텐트(RESTENT-ISR)및 RIBS III 시험의 인 스텐트 재 스텐 시스에 대한 신세대 약물 용출 스텐트에서 연구되었습니다.80-82 에 있는 동안에도 주차장-욕 2RESTENT-ISR 밝혀 없는 상당한 차이의 사용 또는 호모 hetero stents,갈비뼈 III 찾을 크게 더 나은 임상하고 혈관 조영 결과에 hetero-DES 그룹입니다.

DEB 단독이 부적절한 것으로 간주 될 때 des 의 반복 사용에 대한 대안적인 개념은 생체 흡수성 장치를 고려하는 것이 었습니다. 이할 수 있는 기회를 제공의 치료 ISR 지 않고 이식하고 장기적인 여러 층의 stents(으로 알려진’양파 피부’). 흡수(Abbott 혈관)되었다 가장 널리 사용되는 bioresorbable 관 발 since first-in-남자가 연구에서 간단 de novo 병 2006.83

에서 최근에 출판 문헌,요금의 대상 병변의 실패 요금에는 12 개월의 9.1–12.2%으로 보고 되었습 bioresorbable 혈관 장비의 처리에 있는 BMS/파 ISR.84,85 사용하지만 일부 사업자는 ISR 경우,상대적으로 큰 스트럿 두께(160μm),풋프린트 및 필요에 대한 완벽에 가까운 병변을 준비 상당히 제한에 사용하는 스텐 실패에 대한 대부분의 BVS implanters. 를 흡수했다 시장에서 제거에서 2017 년 후 여러 가지 연구는 지적을 증가 비계 혈전 요금에 비해하는 데 실패하여 목표와 일치 병변 실패/목표 배 revascularisation 요금에 처음으로 3 년 동안 장치 흡수 된입니다.

결론

스텐 실패를 통해서 스텐트 재협착 남아있는 발생 interventional 심장에 직면하고 있습니다. 의 이용 진단 도구 등 압력 wire 평가 및 관동맥 이미징은 통찰력과 비교해 혈관 조영법,혼자과 허가 더 초점을 맞추어 치료를 치료하는 이러한 병변입니다. 반복 재 혈관 화는 종종 결과를 최적화하고 장기간 내구성있는 결과를 제공하기 위해 보조 장치가 필요합니다. 하지만 데이터를 사용할 수 있는 현재 지원 PCI 전략는 우리가 논의에 이 종이 추가 연구에 필요한 구별하는 우수한 기술 PCI 에서 이 유형이 다른 환자의 코호트.