termenul de tahicardie QRS îngustă indică persoanele cu o durată QRS 120 ms, în timp ce tahicardia QRS largă se referă la tahicardie cu o durată QRS >120 ms.1 complexele QRS înguste se datorează activării rapide a ventriculilor prin sistemul His–Purkinje, sugerând că originea aritmia este deasupra sau în interiorul mănunchiului Său. Cu toate acestea, activarea timpurie a mănunchiului His poate apărea și în tahicardia ventriculară septală ridicată (VT), rezultând complexe QRS relativ înguste de 110-140 ms.2 tahicardiile QRS largi pot fi VT, tahicardie supraventriculară (SVT) conducând cu aberație bloc de ramură (BBB) sau pe o cale accesorie și reprezintă 80%, 15% și, respectiv, 5% din cazuri.3 diagnosticul corect al VT este esențial pentru management, deoarece diagnosticul greșit și administrarea medicamentelor utilizate de obicei pentru SVT pot fi dăunătoare pentru pacienții cu VT.4

în acest articol, vom discuta despre metodele de diagnostic diferențial întâlnite în practica clinică. Textul se bazează în principal pe orientările ESC publicate recent privind SVT.1

tahicardii regulate

de regulă, diagnosticul implicit al unei tahicardii QRS largi ar trebui să fie VT până când se dovedește altfel. VT este definit ca o tahicardie (rata >100 BPM) cu trei sau mai multe bătăi consecutive care provin din ventricule.5,6 diagnostice diferențiale includ (Tabelul 1): 7

• SVT cu BBB. Acest lucru poate apărea din cauza BBB preexistent sau a dezvoltării aberanței în timpul tahicardiei, cunoscută sub numele de bloc de fază 3, care are mai frecvent un model de bloc de ramură dreaptă (RBBB) datorită perioadei refractare mai lungi a ramurii pachetului drept.
• SVT cu conducere antegradă peste un AP care participă la circuit (tahicardie antidromică atrioventriculară reintrodusă) sau este un spectator în timpul AF, tahicardie atrială focală / flutter sau tahicardie atrioventriculară nodală reintrodusă.
• SVT cu lărgirea intervalului QRS indus de medicamente sau tulburări electrolitice. Medicamentele din clasa IC și IA determină încetinirea conducerii dependente de utilizare, iar medicamentele din clasa III prelungesc refractarea într-o măsură mai mare la țesutul His–Purkinje decât în miocardul ventricular. Ambele pot duce la morfologii BBB atipice în timpul SVT care imită VT.
• ritmul ventricular Apical, tahicardia și artefactele legate de stimulator cardiac pot imita, de asemenea, VT.

diagnosticul diferențial electrocardiografic

dacă morfologia QRS este identică în timpul ritmului sinusal și tahicardiei, atunci VT este puțin probabil. Cu toate acestea, VTS reintroduse în ramură și VTs septale ridicate care ies aproape de sistemul de conducere pot avea morfologii similare cu ritmul sinusal. Prezența unui model contralateral BBB în ritmul sinusal este mai indicativă a VT.

disocierea atrioventriculară

prezența fie a disocierii atrioventriculare, fie a bătăilor de captare / fuziune în ECG cu 12 plumb în timpul tahicardiei sunt caracteristici cheie de diagnostic ale VT (Tabelul 2). Disocierea atrioventriculară poate fi dificil de recunoscut, deoarece undele P sunt adesea ascunse de undele QRS largi și T în timpul unei tahicardii QRS largi. Undele P sunt de obicei mai proeminente în conductele inferioare și plasarea plumbului toracic modificat (plumb Lewis).3 relația dintre evenimentele atriale și ventriculare este de 1:1 sau mai mare, adică mai multe bătăi atriale decât ventriculare, în majoritatea SVT-urilor. Tahicardia reintrodusă nodală atrioventriculară poate fi asociată cu conducerea 2: 1, dar acest lucru este rar.8 deși conducerea VA poate fi găsită la până la 50% dintre pacienții cu VT și este posibilă o relație 1:1, majoritatea VT au o relație de <1:1, adică mai multe complexe QRS decât undele P.

durata QRS

durata QRS >140 ms cu RBBB sau >160 ms cu blocul de ramură stângă (LBBB) sugerează VT. Aceste criterii nu sunt utile pentru diferențierea VT de SVT în setări specifice, cum ar fi SVT pre-excitat sau când se administrează medicamente antiaritmice din clasa IC sau clasa IA.9

deschideți în filă nouă
deschideți ppt

deschideți în filă nouă
deschideți PPT

Axa QRS

deoarece circuitele VT, în special post–MI sau în cardiomiopatii, se află frecvent în afara rețelei normale his-Purkinje, este posibil să apară schimbări semnificative ale Axei care permit diagnosticarea. La pacienții cu SVT cu aberație, axa QRS este limitată între -60 și + 120. Deviația extremă a axei (de la -90 la 180 la 180 la sută la sută) indică puternic VT în prezența RBBB și LBBB.7

concordanța plumbului toracic

prezența concordanței plumbului toracic negativ (adică atunci când toate complexele QRS din conductorii V1–V6 sunt negativi) este aproape diagnostică a VT, cu o specificitate de>90%, dar este prezentă doar în 20% din VTs (Figura 1). Concordanța pozitivă poate fi indicativă a VT sau a unei tahicardii antidromice utilizând o cale accesorie posterioară stângă sau laterală stângă.10

morfologia blocului de ramură dreaptă

în plumbul V1, aberația tipică RBBB are un r’ inițial mic, deoarece în RBBB septul înalt este activat în principal din pachetul septal stâng. Aceasta înseamnă că modelele rSR’, rSr’ sau rR ‘ sunt evidente în plumbul V1. Cu toate acestea, în VT, frontul de undă de activare progresează de la LV la plumbul v1 precordial drept în așa fel încât o undă r proeminentă (monofazic r, Rsr’, complex qR bifazic sau larg r >40 ms) va fi mai frecvent văzută.11 în plus, o undă R cu vârf dublu (model M) în plumb V1 favorizează VT dacă vârful stâng este mai înalt decât vârful drept – așa-numitul semn ‘ureche de iepure’. O ureche de iepure dreaptă mai înaltă caracterizează aberația RBBB, dar nu exclude VT.

în plumbul V6, o cantitate mică de tensiune ventriculară dreaptă normală este îndreptată departe de V6. Deoarece acesta este un vector mic în aberanța RBBB, raportul R:S este >1. În VT, toată tensiunea ventriculului drept și o parte din tensiunea ventriculului stâng este îndreptată departe de V6, ducând la un R:Raportul S <1 (modele rS și QS). O morfologie RBBB cu un raport R: S <1 în V6 este observată rar în SVT cu aberanță, în special atunci când pacientul are o abatere a axei stângi în timpul ritmului sinusal.

deschideți în filă nouă
deschideți ppt

deschideți în filă nouă
deschideți ppt

diferențierea VT fasciculară de SVT cu bloc bifascicular (RBBB și hemiblock anterior stâng) este foarte provocator. Caracteristicile care indică SVT în acest context includ QRS >140 ms, r’ în V1, QRS negativ general în Avr și raportul R/s >1 în V6.

deschideți în filă nouă
deschideți PPT

morfologia blocului de ramură stânga

în plumbul V1, prezența valului R larg, înclinarea sau înclinarea descendentă a undei S și nadirul întârziat al undei s sunt predictori puternici ai VT din aceleași motive ca cele menționate pentru RBBB.11

în plumbul V6, nici o undă Q nu este prezentă în conductorii precordiali laterali în LBBB adevărat. Prezența oricărei unde Q sau QS în plumb V6 favorizează VT, indicând faptul că frontul de undă de activare se îndepărtează de locul apical al ventriculului stâng.

un număr de algoritmi au fost dezvoltați pentru a diferenția VT de SVT.12-14 cele mai stabilite sunt algoritmul Brugada și algoritmul Vereckei, care utilizează un singur plumb aVR.12,13,15

intervalul RS în conductorii Precordiali

absența complexului RS în conductorii precordiali, adică numai complexele R și s sunt observate pe ECG, se găsește doar în VTs (Figura 2). Un complex RS se găsește în toate SVT-urile și în 74% Din VT-uri. Nici un SVT cu conducere aberantă nu are un interval >100 ms între debutul undei R și cea mai adâncă parte a undei s la cea mai lungă durată, indiferent de morfologia tahicardiei.15 aproximativ jumătate din VT au un interval RS 100 ms, iar cealaltă jumătate au un interval RS>100 ms. Brugada și colab. algoritmul are o sensibilitate și specificitate de 98,7% și, respectiv, 96,5%.12

deschis în filă nouă
deschideți PPT

complexul QRS în plumbul aVR

în timpul ritmului sinusal și SVT, frontul de undă al depolarizării se îndepărtează de plumbul aVR, producând un complex QRS negativ în plumbul aVR cu puține excepții, de exemplu infarct miocardic inferior. În schimb, prezența unei unde R inițiale (complex Rs) în plumbul aVR sugerează VT (Figura 3). Vereckei și colab. algoritmul are o precizie totală de 91,5% în diagnosticul VT.13

timpul de vârf al undei R la plumb ii 50 ms

acest criteriu are avantajul potențial că plumbul II este ușor de obținut și este aproape întotdeauna prezent pe benzile de ritm ECG înregistrate în diferite setări, de exemplu monitorizarea ECG în camerele de urgență și unitățile de terapie intensivă. În plumbul II, s-a raportat că un timp de vârf al undei R de 50 ms, indiferent dacă complexul este pozitiv sau negativ, are o sensibilitate de 93% și o specificitate de 99% pentru identificarea VT (Figura 1), dar aceste rezultate nu au fost verificate în prima aplicare externă mare a acestui criteriu.10,16

toate criteriile au limitări. Mai multe afecțiuni, cum ar fi tahicardia reintrodusă în ramură, VT fascicular, VT cu loc de ieșire aproape de sistemul his-Purkinje și tahicardia QRS largă care apare în timpul tratamentului antiaritmic, sunt dificil de diagnosticat folosind criteriile morfologice menționate. Acest lucru este cel mai pronunțat în VT provenind din siturile septale, în special siturile Purkinje și regiunile tractului de ieșire septal.17 VT fascicular posterior stâng, cea mai comună formă de VT ventriculară stângă idiopatică, este frecvent diagnosticată greșit ca SVT cu RBBB și aberația hemiblocului anterior stâng.2

diferențierea dintre VT și tahicardia reintrodusă atrioventriculară antidromică este extrem de dificilă deoarece morfologia QRS în tahicardia reintrodusă atrioventriculară antidromică este similară cu cea a unui VT originar la inserarea căii accesorii în miocardul ventricular. Un algoritm a fost derivat pentru diagnosticul diferențial bazat pe analiza a 267 de tahicardii QRS largi, constând din tahicardie VT și atrioventriculară antidromică reintrodusă. Criteriile derivate din această analiză s-au dovedit a avea o sensibilitate de 75% și specificitate de 100%, iar algoritmul a fost validat într-un alt studiu, dar experiența este încă limitată.18,19

Mai multe studii independente au constatat că diferite metode bazate pe ECG au specificități de 40-80% și precizii de ~75%.2,10,19-22 o precizie de diagnostic similară de ~75% ar fi obținută fără efort, luând în considerare fiecare tahicardie QRS largă ca fiind VT, deoarece doar 25-30% sunt SVT. Sunt evaluate abordările emergente pentru integrarea acestor algoritmi pentru a oferi sisteme de notare mai precise.23

deschis în filă nouă
deschis ppt

Figura 4 prezintă morfologia ECG a tahicardiei ventriculare idiopatice cu diferite situsuri de origine24 și Figura 5 demonstrează localizarea originii VT legate de cicatrice.25

studiu de electrofiziologie

în anumite ocazii, cum ar fi tahicardiile cu durata QRS limită și / sau în absența disocierii atrioventriculare, este necesar un studiu de electrofiziologie pentru diagnostic.26

tahicardii neregulate

un ritm ventricular neregulat indică cel mai frecvent AF, tahicardie atrială multifocală sau tahicardie atrială focală / flutter atrial cu conducere atrioventriculară variabilă și poate apărea în contextul complexelor QRS înguste și largi. Când AF este asociat cu rate ventriculare rapide, neregularitatea acestui răspuns ventricular este mai puțin ușor de detectat și poate fi diagnosticată greșit ca SVT regulat.16 dacă rata atrială depășește rata ventriculară, atunci flutterul atrial sau tahicardia atrială (focală sau multifocală) este de obicei prezentă. VT polimorf și, rareori, VT monomorf poate fi, de asemenea, neregulat. Ocazional, o tahicardie joncțională, care nu se reintroduce, poate avea o rată variabilă.

diagnosticul diferențial al unei tahicardii neregulate QRS largi este fie AF pre-excitat, fie VT polimorf sau aritmie atrială cu bloc variabil în contextul aberanței. AF pre-excitat se manifestă ca neregularitate, morfologie QRS variabilă și viteză ventriculară rapidă datorită Rp scurt al căii accesorii. Schimbarea morfologiei QRS rezultă din diferite grade de fuziune datorită activării atât pe calea accesorie, cât și pe nodul atrioventricular (sau pe două căi accesorii), ceea ce duce, de asemenea, la variația lățimii undei delta. Rata ventriculară tinde să fie mai mare decât la cei cu AF non-pre-excitat.28